ББК 48
       Т 35
ISBN 5-85684-354-1

Научные консультанты С. Бондаренко, А. Зорина, В. Зорин, И. Щуров

Терапия и хирургия щенков и котят

(авт. Жизель Хозгуд, Джонни Д. Хоскинс с Жаклин Девидсон и Джулией Смит) / Перев. с англ. Е. Махияновой. — М.: «АКВАРИУМ ЛТД», 2000- 688с.,илл.

Осмотр и диагностические процедуры

·                     Общий осмотр

·                     Диагностические процедуры

·                     Лабораторные исследования

·                     Рентгенография

·                     Ультразвуковая диагностика

·                     Электрокардиография

·                     Электродиагностические процедуры


Щенки и котята являются в этот мир в совершенно беспомощном состоянии. Их уши и глаза плотно закрыты, что говорит о незаконченном развитии нервной системы. Сразу после рождения они способны только на хаотические, мелкие движения, и лишь вылизывание матери побуждает их начать дышать, хотя бы нерегулярно. Из-за неспособности самостоятельно поддерживать нужную температуру тела они должны постоянно находиться возле матери и своих однопометников. Щенок или котенок занимает положение в соответствии с направлением движения языка матери: от головы по спине. Этот естественный безусловный рефлекс заставляет малышей разворачиваться и ползти к любому теплому объекту около их головы. А так как теплый объект, скорее всего — мать или собратья, то этот рефлекс очень важен для установления связи между детенышами и их матерью. Этот рефлекс исчезает на четвертый день жизни. Щенок или котенок сосет мать каждые 1—2 часа в течение первой недели.

После каждого кормления мать стимулирует мочеиспускание и дефекацию путем вылизывания анальной и генитальной областей.

Общий осмотр

В основном здоровые щенки первый раз осматриваются ветеринарами на 6—8-й неделе жизни, когда они должны проходить первую вакцинацию. Щенков моложе 4 недель нужно осматривать очень осторожно и только в присутствии матери. Щенков моложе 5 недель берут только теплыми руками и осматривают на теплой поверхности. Это может быть грелка, или небольшая картонная коробка с бутылками теплой воды, покрытые шерстяным одеялом.

Прежде чем взять щенка в руки, понаблюдайте за его реакцией на окружающую обстановку. Отметьте его физическое состояние, ориентацию в пространстве, позы и дыхательные движения. Запишите вес (в граммах или килограммах) и основные жизненные показатели: ректальную температуру, частоту сердечных сокращений, тип и частоту дыхательных движений. Нормальная ректальная температура у новорожденных щенков — 35,6—36,1°С. После 1—2 недель она постепенно возрастает до 37,8°С и остается на этом уровне до возраста 4 недели. Пульс должен быть учащенным и сильным, дыхание регулярным и легким (табл. 1.1).

Вес тела является важнейшим показателем здоровья совсем маленьких щенков. Снижение или потеря веса — первые признаки болезни. В течение первых 3 недель жизни необходимо аккуратно вести ежедневную запись веса каждого щенка, а затем каждые 2 недели. Это поможет сразу определить возможные отклонения в состоянии здоровья. Обычно щенки прибавляют в день 2 — 4 г на килограмм веса взрослой собаки данной породы и к двум неделям удваивают свой вес, который был при рождении. Например, если взрослая собака весит 25 кг, то щенок должен прибавлять в весе по 50—75 г в день.

Для оценки физического состояния щенка, необходимо знать основные стадии нормального развития (табл. 1.1). Осмотр должен быть систематическим и регулярным. Можно просто осмотреть щенка с головы до хвоста, но рекомендуется понаблюдать за работой всех основных систем организма — пищеварительной, выделительной, кровеносной, нервной, дыхательной и костно-мышечной, а затем зафиксировать свои наблюдения. Пуповина отпадает на 2 — 3 день после рождения. Орган слуха начинает функционировать к 6 неделям и позже. Семенники опускаются на 4 — 6 неделе. Если оба яичка не вышли к 7—14 неделям, то следует ожидать развития крипторхизма.

Таблица 1.1 Стадии развития щенка


Система

Возраст

Стадия развития организма


Глаза

От рождения до 13 дня

Веки закрыты, но щенки реагируют на яркий свет мигательным рефлексом. Он исчезает на 21 день, когда у щенков уже развивается точный контроль за движением зрачка. Пальпебральный рефлекс присутствует уже на третий день, окончательно развиваясь к 9 дню

 

5-14 день

Угрожающий рефлекс присутствует, но медленно. Глаза открываются, но глазная щель еще узкая. Реакция зрачка на свет появляется в течение 24 часов после открытия глазной щели: начинается рефлекторное слезотечение, присутствует роговичный рефлекс

 

3-4 неделя

Зрение становится нормальным

Уши

От рождения до 5 дня

Наружный слуховой проход закрыт. Слух слабый

 

10-14 день

Ушной канал начинает открываться (полностью только на 17 день). В течение первых недель после полного открытия ушного канала происходит выделение избытка отшелушившихся клеток, что является нормальным явлением при перестройке канала для реакции на окружение

Зубы

4-6 неделя

После молочных клыков прорезываются молочные резцы

 

4-8 неделя

Прорезываются молочные премоляры

Кровеносная

От рождения до 4 недели

Присутствуют низкое кровяное давление, наполненность сердечных ударов и сопротивление периферических сосудов. Наблюдаются повышенные частота сердечных сокращений (более 220 ударов в минуту), сердечный выброс и центральное венозное давление. Сердечный ритм — регулярный синусоидальный

Дыхательная

От рождения до 4 недель

Частота дыхательных движений — 15—35 вдохов в минуту

Нервно-мышечная

При рождении

Мышцы-сгибатели доминируют при рождении, мышцы-разгибатели начинают доминировать в течение 1 дня жизни. Рефлекс неподвижности исчезает на 19 день, сосательный рефлекс присутствует, но исчезает на 23 день. Аногенитальный рефлекс исчезает между 23 и 39 днями. Присутствует кожная болевая чувствительность, но рефлекс отдергивания становится заметен на 7 день. Тонические шейные рефлексы присутствуют до 3 недель. Щенки могут поднимать голову. Имеется адекватная реакция. Миотактические рефлексы присутствуют от рождения, но выявить их достаточно сложно. Поверхностный рефлекс присутствует от рождения

 

5 дней

Нистагм (произвольное ритмическое судорожное движение глазного яблока), связанный с повторяющейся стимуляцией, появляется в конце первой недели. Поперечно-разгибательный рефлекс исчезает между 2 и 17 днем, сохранение этого рефлекса показывает патологию верхних двигательных нейронов. Передние конечности выдерживают вес тела

 

14-16 дней

Щенки начинают ползать. Задние конечности выдерживают вес тела

 

20 день

Щенки могут сидеть и хорошо контролировать периферические суставы пальцев

 

22 день

Щенки нормально ходят. Вестибулярный нистагм становится как у взрослых

 

23-40 день

Щенки начинают лазать и имеют хорошую реакцию на внешние раздражители

 

3-4 неделя

Присутствуют реакции полуходьбы, но на задних конечностях полностью они развиваются к 6 неделям

 

6-8 недель

Реакции поз развиты полностью


 

Большинство здоровых котят первый раз осматриваются ветеринарными врачами на 6—9 неделе жизни, перед первой вакцинацией. Как и у щенков, вес тела является важнейшим показателем состояния совсем маленьких котят. Снижение или потеря веса — сигнал начала заболевания. Заводчик должен аккуратно измерять и записывать вес каждого котенка в течение первых 3 недель, что поможет ему впоследствии сразу заметить признаки заболевания. При рождении котята весят 80—140 г (в большинстве случаев 100—120 г) и набирают в весе по 50—100 г каждую неделю. Для оценки физического состояния котят нужно знать их основные стадии развития (табл. 1.2).

Таблица 1.2 Оценка физического состояния котят


Система организма

Характеристика


Голова и полость рта

Проверяются пороки развития черепа, губ, сужения ноздрей и небной щели. Кошки брахицефальных пород будут предрасположены к порокам развития этих органов.

Слизистая оболочка должна быть светло-розовой и влажной.

Если есть зубы, должен быть проверен прикус

Уши

Внешний ушной канал открывается между 6 и 14 днями жизни, полностью он открыт на 17 день. При открытии ушного канала цитологический анализ показывает изобилие отшелушенных клеток и маслянистые выделения. Отоскопическая проверка может быть сделана после 4 недель.

Функциональный слух присутствует после 6 недель. Потомство голубоглазой белой кошки с высокой степенью вероятности может иметь одностороннюю или двустороннюю глухоту.

Глаза и веки

Веки разделяются на верхнее и нижнее на 5—14 день.

Угрожающий рефлекс может не появиться до 3—4 недели.

Рефлекторное слезотечение начинается, когда веки уже разделены, в дальнейшем выделения слезных желез могут быть протестированы (по Шримеру).

Реакция зрачка на свет наступает обычно сразу после раскрытия глаз, но может быть не выражена до 21 дня жизни.

Нос

Оцените внешний вид, раскрытие ноздрей, присутствие выделений (слизь, гной, кровь, молоко, чистые выделения)

Грудная клетка

Проверьте грудную стенку, симметрична она или деформирована, прослушайте грудную клетку, используя стетоскоп с чистым педиатрическим наконечником (с раструбом 2 см, диафрагмой 3 см).

Частота сердечных сокращений должна быть примерно 220 ударов в минуту, дыхательных движений — 15—35 вдохов в минуту в течение первых 4 недель, затем они становятся, как у взрослых животных. Нормальный сердечный ритм котят регулярный синусовый. Зона локализации сердечных тонов (слева, в районе пятого и шестого межреберного пространства), в левом основании сердца (слева, между третьим и четвертым межреберным пространством над хрящевым реберным соединением) или в правой верхушке сердца (справа, между четвертым пятым межреберным пространством, против митрального клапана).

Отсутствие звука при перкусии или явная асимметрия могут показывать аномалии грудной клетки и/или легких.

Брюшная полость

Если край печени не выступает за ребра, то она не увеличена.

Селезенка в нормальном состоянии (не увеличенная) не пальпируется.

Обе почки пальпируются у всех котят.

Если желудок полон, то он пальпируется, как большой наполненный жидкостью мешок.

Кишечник пальпируется, как мягкая, скользкая, наполненная жидкостью или газом структура, подвижная и безболезненная.

Мочевой пузырь можно легко сжать для определения сопротивления потоку мочи

Кожа и пупок

Кожа должна быть проверена на наличие ран и гидратацию. Кожа и волосяной покров — на бактериальные инфекции, внешних паразитов и дерматозы, оценивается состояние подушечек лап.

Пупочный канатик обычно отпадает на 2 — 3 день после рождения.

Пупок должен быть внимательно осмотрен на наличие воспалений, инфекций и аномалий брюшной стенки

Конечности, хвост, анус и гениталии

Проверьте конечности на длину и отсутствие деформации, количество и положение пальцев, подушечек, положение конечностей при ходьбе и отдыхе, повреждение мягких тканей (ушибы, опухоли, раны) и состояние суставов (деформация, уровень подвижности). Хвост проверяется на длину, подвижность и деформации. Анус оценивается на раскрытие, красноту и признаки диареи. Гениталии проверяются на расположение и внешний вид.

Семенники должны полностью выйти в мошонку при рождении.

В течение первых 10—14 недель, несмотря на нормальное опущение семенников в мошонку, они продолжают двигаться вверх и вниз по паховому каналу и не остаются в мошонке постоянно. Если в возрасте 14 недель яички не опустились, то можно сделать заключение о наличии крипторхизма.

Нервная система

Сосательный рефлекс присутствует от рождения и исчезает после 3 недель. Поведение при выделении контролируется в течение 3—4 недель аногенитальным рефлексом.


 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Лабораторные исследования

Таблицы:
Гематологические показатели щенка
Гематологические показатели котенка
Химический состав сыворотки щенка
Химический состав сыворотки котенка

У щенков и котят химический состав сыворотки и гематологические показатели отличаются от значений взрослых животных (табл. 1.3—1.6). Соответствующие лаборатории могут делать подобные анализы крови котят и щенков. Достаточно затруднительно взять полные адекватные образцы крови из наружной яремной вены у детенышей моложе 4 недель. Более целесообразно провести простые домашние тесты: получить полный клеточный объем (ПКО) из показаний микрогематокрита; морфологию кровяных клеток при микроскопии окрашенных кровяных мазков; показатели глюкозы и азота в крови, а также анализ мочи — с помощью реактивной полоски; сделать микроскопический анализ осадка мочи; количество плазматических телец и удельный вес мочи определяются на рефрактометре. Даже результаты этих анализов могут дать нужную информацию для заключения о болезни котенка или щенка, а также помогут при лечении.

Рентгенография

Получение хорошего рентгеновского снимка котенка или щенка часто становится большой проблемой. Иногда детеныши более подвижны, чем взрослые животные, и не реагируют на команды, которые могут их успокоить. Из-за их малого размера, большинство рентгеновских исследований проводится с использованием аппаратуры, установленной на столе. Очень важно, чтобы малыш был хорошо зафиксирован во время съемки, а пленка затем квалифицированно обработана. Удержать конечности детеныша одетыми в перчатки руками практически невозможно, поэтому необходимо использовать марлевую скользящую петлю для фиксирования конечностей при рентгеновской съемке. Марлевая петля позволяет закрепить каждую конечность, спасая руки от облучения. Мягкая марлевая косынка может быть использована для удержания головы и других подвижных частей тела, чтобы увеличить расстояние между руками и областью облучения. Можно применить коллиматорный метод для исследования интересующей области. Закрытый пучок лучей уменьшает рассеивание радиации, улучшая качество рентгенограммы и уменьшая облучение персонала.

Рентгенография грудной клетки

Определенная жесткость необходима в обращении со щенком или котенком моложе 3 недель при проведении рентгенографии. Однако некоторые детеныши сопротивляются так сильно, что диагностическая рентгенограмма не может быть получена без ущемления животного и облучения персонала. В таких случаях, а также для получения снимков черепа, позвоночника или же, когда необходима особая четкость снимков, применение седативных средств является необходимой мерой, которая прекращает нежелательные движения и позволяет зафиксировать животное в необходимом положении.

Для получения качественных снимков всех частей тела щенков и котят необходим хорошо настроенный и отрегулированный рентгеновский аппарат. Редко рентгеновские аппараты имеют какие-то принципиальные отличия в технических схемах, поэтому можно использовать любой с одинаковым успехом. Хорошо ли работает аппарат можно проверить, сделав рентгенограмму взрослых животных, а затем уже на нем производить снимки щенков и котят.

При съемке детенышей напряжение аппарата должно быть значительно снижено по сравнению с напряжением, применяемым для взрослых животных, потому что излишнее излучение деминерализует костную ткань и истощает организм. Напряжение должно быть снижено так, чтобы рентгеновская экспозиция составляла примерно половину по сравнению с экспозицией для взрослого животного той же толщины. Экстраполяция напряжения для истощенных животных должна осуществляться из расчета, что один сантиметр мягких тканей эквивалентен 2 кВ, что в целом составит около 80 кВ на все животное. Большинство рентгенограмм детенышей необходимо осуществлять на уровне 40—60кВ,а изменение напряжения на 4 — 6 кВ в меньшую или большую сторону будет удваивать или уменьшать вдвое экспозицию.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки применяется при диагностике заболеваний пищевода, сердечно-сосудистой системы и легких.

При съемке грудной клетки щенков и котят применяется напряжение, как эквивалентное напряжению при съемках брюшной полости, так и его половинное значение. Альвеолярная поверхность легких щенков и котят в возрасте 2 недель и моложе примерно в три раза меньше, чем у взрослых животных. В результате, маленькие животные имеют повышенную частоту дыхания. Учащенный дыхание вместе с более подвижной грудной стенкой создают большие трудности при фиксации детеныша и получения качественных рентгенограмм грудной клетки. Поэтому очень важно уловить момент максимального вдоха или выдоха, во время которого и нужно делать снимок.

Рентгенограммы грудной клетки имеют общее межтканевое затемнение, вызванное пониженным содержанием альвеолярного воздуха. Ветеринары должны быть внимательны к подобным явлениям и избегать гипердиагностики этих межтканевых затемнений, как признаков бактериальной пневмонии. Для этого имеет смысл обзавестись серией снимков здоровых животных для сравнения со снимками больных котят и щенков, при условии, что они будут сделаны на том же рентгеновском аппарате. Также хорошо иметь снимки молодых животных различного возраста, что поможет при сравнительной диагностике.

Для более точного определения легочных заболеваний необходимо зафиксировать животное так, чтобы пораженные легкие находились как можно выше. Если котенок или щенок имеет аномальные шумы в дыхательных путях с одной стороны грудины, то во время съемки его нужно положить так, чтобы рентгеновская кассета была с противоположной стороны. Верхнее положение пораженной части легких обеспечит большее наполнение воздухом именно этой половины, что увеличит контраст между пораженным и здоровым легким на снимке. Краниальное средостение обычно кажется толстым и более темным у щенков и котят. А тимус (вилочковая железа) может выглядеть, как темный треугольник (плавающий симптом) в левой половине грудины на дорсовентральных и вентродорсальных снимках.

При съемке котят и щенков с целью диагностики врожденных пороков сердца очень важно зафиксировать животное вытянутым в одну линию. Из-за уменьшенного альвеолярного объема в легких детеныша, сердце выглядит больше. С возрастом сердце постепенно занимает свое обычное положение внутри грудной полости по отношению к другим органам. Даже небольшие углы при выполнении дорсовентральных, вентродорсальных и латеральных снимков могут вызвать неправильную диагностику сердечных аномалий. При косой съемке расширение проксимальной опускающейся аорты и ствол легочной артерии будут невидимы, тогда как при правильном положении животного они хорошо видны.

Первый шаг при диагностике по снимкам грудной клетки возможных врожденных пороков сердца — оценка состояния легочных сосудов. Необходимо проверить размер легочной артерии и вены. Если вена больше, чем артерия, это может свидетельствовать о венозном застое; если артерия и вена малы, то это признак слабой циркуляции крови в легких; если артерия и вена расширены — это признак усиленной циркуляции крови в легких. После того, как картина состояния системы кровообращения в легких ясна, надо оценить силуэт сердца, чтобы определить изменения в размерах сердечной камеры.

Рентгенография брюшной полости

Положение щенков и котят при рентгенографии брюшной полости аналогично положению взрослых животных. Краниальный край латерального снимка должен находиться посредине между дорсальной частью последнего ребра и мечевидным отростком грудины. Каудальный край должен включать седалищные бугры. Вентродорсальный снимок должен производиться во время выдоха при максимальном расширении брюшной полости. Рентгеновская техника для съемок брюшной полости должна быть приспособлена для взрослых животных и установлена на крышке стола, ширина которого должна превышать на 10 см ширину брюшной полости животного. Для случаев превышения этой величины на крышке кассеты устанавливается решетка или кассета располагается под столом на выдвижном решетчатом лотке.

Главной проблемой при съемках брюшной полости щенков и котят является плохая детализация органов. Это происходит из-за отсутствия брюшного жира, слегка повышенного количества брюшинной жидкости и относительно большего содержания воды в организме (80% веса тела щенков и котят составляет вода, в то время как у взрослых животных 60%). Плохая детализация уменьшает значимость рентгенограмм брюшной полости для диагностики размеров, формы и расположения органов. Она также зависит от присутствия газа/воздуха и гетерогенных проглоченных масс, которые, с другой стороны, способствуют диагностике желудочно-кишечного тракта. Непрозрачные для рентгеновского излучения инородные тела и полная закупорка кишечника будут явно видны на снимке даже при отсутствии других деталей.

У щенков и котят печень имеет несколько больший размер и занимает больше места в брюшной полости. Соотношение веса печени к общему весу тела уменьшается с возрастом. Если у щенков и котят оно составляет примерно 40—50 г на килограмм тела, то у взрослых животных — 20 г на килограмм. Даже при плохой детализации снимков брюшной полости размер печени можно определить по положению желудка. Если привратник желудка смещен дорсально и каудально, то можно сделать вывод, что печень увеличена. Если привратник желудка смещен краниально к диафрагме, то печень маленькая, что обычно бывает при портосистемных шунтах.

Из-за отсутствия четких деталей на снимках брюшной полости для рентгенограмм желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы часто животным дают контрастные вещества. Суспензия сульфата бария применяется при обследовании верхней части пищеварительного тракта. Сульфат бария инертен и не раздражает слизистую оболочку, он не вызывает запоров и может быть дан орально. 30%-ная суспензия в специальной оральной гастрической тубе дается из расчета 7 —10 мл на килограмм веса тела. При обследовании ректальных аномалий 15%-ная суспензия сульфата бария вводится в прямую кишку через гибкий катетер. Не следует использовать порошок сульфата бария, смешанный с водой. Он плохо суспензируется и быстро проходит вниз по пищеварительному тракту.

Раствор органического йода не следует давать щенкам и котятам моложе 4 недель оральным путем. Он раздражает слизистую оболочку и обладает гиперосмотическими свойствами, что вызывает аккумуляцию жидкости в кишечных протоках, и приводит к диарее и обезвоживанию организма. Так как щенки и котята имеют меньший резерв межклеточной жидкости и высокий уровень обмена жидкостями в организме, то оральное применение раствора органического йода может применяться только в крайних случаях. Если подозревается перфорация пищевода или кишечника, то можно применять орально не ионный контрастный агент такой, как йогексол или йопамидол (концентрация контрастного вещества в теплой воде должна быть 1:3, а доза — 10 мл/кг тела; подается раствор в оральной гастрической трубке). Введение контрастных агентов в мочеточник и мочевой пузырь для обследования мочеиспускательного тракта может производиться относительно безопасно в любом возрасте.

Внутривенное и внутриартериальное контрастное вещество для выделительной урографии, портографии и ангиографии безопасно для котят и щенков старше 6 недель. Избыточное внутривенное использование контрастных препаратов может привести к нарушению функции почек и неспособности сохранять жидкость в организме. Рекомендуемая максимальная доза йодосодержащего раствора, вводимого внутривенно, — 750 мг на килограмм веса тела, но для некоторых процедур может быть использована доза 1500 мг на килограмм веса тела. Большинство контрастных процедур может быть отложено до возраста 6 недель или старше, чтобы при увеличившемся размере животного возникло меньше проблем с анестезией.

Рентгенограмма скелета

Большинство рентгеновских процедур относится к обследованию развития костной системы. Котята и щенки отличаются от взрослых животных пониженной минерализацией костей, расширенной метафизарной растущей областью, открытыми физами, толстыми суставными хрящами и вторичными центрами окостенения, которые могут быть приняты неподготовленным специалистом за признаки болезни. Кости щенков и котят (моложе 8 недель) не имеют пластинчатой структуры. Выпуклый неровный метафиз активно изменяется, где широкий дистальный метафиз, уменьшаясь в диаметре, формирует трубчатую кость. Эта область называется сокращающейся зоной и имеет неровную и шероховатую надкостницу.

Открытые физы начинаются, как широкие прозрачные связки между метафизом и эпифизом, и похожи на линии перелома и сустава. Физы сужаются с возрастом котят и щенков, и в конечном итоге метафиз и эпифиз сливаются в рубец, непроницаемый для рентгеновских лучей у взрослых животных. Соединения суставов выглядят широкими, потому что хрящи прозрачны для рентгеновских лучей, как суставная и синовиальная жидкость и суставная сумка. Кажущаяся ширина сустава сформирована из хрящевой модели эпифиза и кубовидных костей.

В связи с неполной минерализацией костей, максимальное напряжение аппарата для съемки конечностей у детенышей должно быть на 5 — 7% меньше, чем для взрослых животных. Эта коррекция предотвращает излишнее облучение и увеличивает четкость изображения мягких тканей. При просмотре рентгенограммам припухлости мягких тканей часто принимаются за травмы или соответствующую патологию. При отсутствии рентгенограмм, доказывающих наличие таких костных повреждений, нельзя четко сказать, что они присутствуют. Ранние стадии инфекционного артрита и остеомиелита могут давать повышенное затемнение на местах мягких тканей из-за истечения суставной жидкости или отека мягких тканей. Если есть сомнения, необходимо снять вторую конечность для сравнения показателей.

Техника, которая используется при съемке щенков и котят, относится к увеличительной рентгенографии. Если расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой остается постоянным, размер части тела на снимке увеличивается, потому что она выдвигается за пределы пленки к рентгеновской трубке. Если часть тела расположена посредине между трубкой и кассетой, то она на снимке будет в два раза больше действительного размера. Рентгеновский аппарат не заменяется, если рентгеновская пленка, экран, фокусное расстояние и проявление пленки остаются теми же самыми. Стандартное фокусное расстояние составляет 100 см, при этом рентгеновская трубка находится на высоте 50 см над столом, а кассета ниже стола на 50 см. Снимаемая часть тела располагается посредине между рентгеновской трубкой и кассетой. Увеличивающая рентгенография только сопутствует диагностике, но если оригинал слишком мал, чтобы видеть его внутренние органы достаточно ясно, с ее помощью нельзя улучшить детализацию и четкость снимков. Увеличенная рентгенограмма нужна для того, чтобы сделать фокусное разрешение 0,3 мм и меньше, но при этом щенок или котенок должен быть полностью неподвижен.

Ультразвуковая диагностика

В настоящее время черно-белая ультразвуковая диагностика является новейшим диагностическим инструментом обследования щенков и котят при заболеваниях сердца и органов брюшной полости. УЗИ обычно более безопасна для персонала, чем рентгенография. Для диагностики щенков и котят используется ультразвуковой преобразователь с частотой 5 МГц или, что еще лучше, с частотой 7,5 МГц. Чем выше частота, тем лучше разрешение, но большее ультразвуковое излучение уже будет затухать в мягких тканях организма. Сильное затухание ультразвука уменьшает глубину проникновения, но в связи с малым размером детенышей это не имеет большого значения. Площадь контактной поверхности преобразователя должна быть достаточно мала для межреберного доступа к сердцу при диагностике сердечных заболеваний и для подреберного доступа к краниальной части брюшной полости. Линейный лучевой преобразователь, который используется трансректально для обследования репродуктивных органов, не подходит для диагностики котят и щенков.

УЗИ имеет широкое применение при обследовании брюшной полости животных. Необходимо осторожно удерживать котенка или щенка на теплой мягкой поверхности в дорсальном положении. Очень важно выстричь все волосы на груди и животе, даже редкие и короткие, которые всегда присутствуют у таких маленьких животных, поскольку они задерживают воздух и мешают ультразвуковому лучу проникать в брюшную полость. Преобразователь имеет специальную фокусную зону или расстояние от поверхности преобразователя, где образ принимает форму. У маленьких котят и щенков фокусная зона может быть больше, чем у крупных животных, в связи с этим может ухудшаться качество изображения. В дополнение яркая граничная полоска вверху ультразвукового изображения или около исследуемой области может закрывать поверхностные структуры. Использование ультразвуковой прокладки может избавить вас от этих проблем. Она представляет собой желатиноподобный диск или куб, сделанный из материала, ультразвуковые характеристики которого такие же, как у мягких тканей организма. Ультразвуковой гель накладывается на обе стороны прокладки, которая в свою очередь помещается между преобразователем и животным. Это положение убирает яркую полоску около исследуемого органа и оптимизирует фокусное расстояние.

УЗИ брюшной полости может быть использовано для идентификации перетониальной жидкости, закупорки кишечника (поиска инородных предметов, инвагинаций), опухолей и абсцессов мягких тканей, заболеваний органов (печени, селезенки, почек, мочевого пузыря) и врожденных дефектов сосудов, таких как портосистемные шунты. В связи с относительной безвредностью УЗИ, а также тем, что эта процедура не требует введения контрастных веществ для идентификации внутренних органов, она не будет вызывать такой стресс у котят и щенков, как контрастная рентгенография.

Следующей распространенной областью применения УЗИ является исследование врожденных пороков сердца у животных. В основном эхокардиография предназначена для котят и щенков 6 недель от роду и старше, поэтому предпочтительнее применять преобразователь с частотой 7,5 МГц. Пороки сердца (перекадиальный выпот, клапанную вегетацию, размер камеры, гипертрофию миокарда и аномальную работу сердца) обычно определяют с помощью М-метода с двумя датчиками. Хотя в большинстве случаев пороки сердца не всегда видны на экране, эхокардиография способна продемонстрировать их вторичный эффект (расширение, гипертрофия, гиперкинез). Контрастная эхокардиография поможет в уточнении диагноза артериальных шунтов. Допплеровская ультразвуковая аппаратура находит широкое применение в связи с безвредностью при проникновении и хорошим качеством обследования скорости движения крови внутри сердечной камеры и крупных сосудов. Допплеровские изображения высокоскоростных, обратных и турбулентных потоков крови через клапаны и внутрисердечные пути помогают диагностировать и прогнозировать наличие врожденных пороков сердца у котят и щенков.

При интерпретации эхокардиограммы котенка или щенка нужно помнить о том, что это растущий организм, и хорошо знать анатомию развития сердца в течение первого года жизни. После рождения начинается уменьшение массы правого желудочка относительно левого и общего веса тела. Это случается обычно на третьей неделе жизни. Путем последовательных М-эхокардиограмм были изучены здоровые щенки английского пойнтера. Эти исследования доказали, что линейный размер сердца растущего пойнтера можно выразить, как экспоненциальную функцию от веса его тела. Эхокардиографические измерения растущих котят не производились.

УЗИ может быть использовано для внутричерепного исследования через открытый родничок. Произвольное количество геля накладывается на голову щенка, преобразователь помещается в центральную часть углубления родничка. Гидроцефалия диагностируется при высоте бокового желудочка больше, чем 3,5 мм.

Электрокардиография

Электрокардиография используется для диагностики аритмии и связанных с ней нарушений в работе сердца у щенков и котят.

Однако электрокардиографическая идентификация увеличения левой или правой сердечной камеры или гипертрофии и изменения электрической оси (ИЭО) не производится. Любая электрокардиография, ведущая к легкому распознаванию Р-волн и QRS-комплексов, может быть использована для определения аритмии.

Электро диагностические процедуры

Развитие компьютерной техники, которая позволяет усреднять электрические сигналы путем выделения низкоамплитудных, пакетированных потенциалов из случайной фоновой электрической активности, также дает возможность безвредного обследования. Запись ответных сигналов ствола мозга (ОССМ) является наилучшей диагностической процедурой для определения слуха у щенков и котят. При этом записывается электрический потенциал улитки уха, улиточного нерва и ствола мозга в ответ на контрольный сигнал. Если у щенков и котят старше 6 недель нет ответного потенциала, значит улитка уха у них не функционирует, что часто бывает при врожденной глухоте. Исследование щенков на врожденную глухоту приводится в гл. 10).

Электроретинография (ЭРГ) — определение активности сетчатки глаза. Это запись ответных сигналов, которыми сетчатка глаза реагирует на свет. У щенков и котят ЭРГ проводится в возрасте 5—10 недель. Если после 10 недель ответный сигнал отсутствует, значит сетчатка не функционирует, что случается при врожденной слепоте. Видимые ответные сигналы (ВОС) дают объективную оценку центральных зрительных нервов. ВОС — это корковые электрические сигналы, которые являются ответом на световой раздражитель глаза. ВОС говорит о функциональной зрелости уже в 6 недель от роду.

Профилактика заболеваний

·                     Вакцинация щенков

·                     Вакцина против инфекционного трахеобронхита.,

·                     Вакцинация против боррелиоза (болезнь Лайма) .

·                     Вакцинация котят

·                     Вакцинация против хламидиоза

·                     Вакцинация против вируса лейкоза кошек

·                     Вакцинация против инфекционного перитонита .

·                     Вакцинация против стригущего лишая

·                     Паразитарный контроль

·                     Питание


Профилактика заболеваний является составной частью выращивания здоровых щенков и котят. Регулярная вакцинация в соответствии с графиком прививок хотя и не сможет обеспечить полную профилактику заболеваний, но предохранит щенков и котят от серьезных инфекционных заболеваний в самый уязвимый период. Ветеринар должен быть твердо уверен, что график прививок выполняется неукоснительно.

Прежде чем произвести вакцинацию щенка или котенка, ветеринар должен тщательно оценить его физическое состояние и измерить и записать вес тела. Дополнительно фиксируется ректальная температура, дыхательная и сердечная частота, время капиллярного наполнения. Грудная клетка должна быть внимательно аускультирована, а брюшная полость пальпирована на предмет аномалий в развитии (см. гл. 1). Фиксация веса тела очень важна. Во-первых, это необходимо для определения дозы медикаментов, во-вторых, вес — непосредственный показатель правильного питания животного. Постоянное увеличение веса растущих котят и щенков к моменту следующей вакцинации показывает, что они нормально питаются и не страдают врожденными аномалиями.

Вакцинация щенков

Щенки очень восприимчивы к определенным инфекционным заболеваниям, особенно к чуме плотоядных, инфекционному гепатиту, парвовирусному энтериту и коронавирусу, парагриппу, лептоспирозу, бордетеллиозу и бешенству. Молозиво (колострум) педохраняет щенков от указанных заболеваний на 6—8 недель. Когда действие молозива заканчивается, они подвергаются большому риску при контакте с больными животными. В связи с тем, что продолжительность этого защитного действия может меняться в пределах от 3 до 20 недель, необходимо привить щенков до достижения ими 4-месячного возраста. После первой вакцинации, рекомендуется в течение года делать ревакцинации для поддержания активного иммунитета против инфекционных заболеваний.

Начальная прививочная серия состоит из одной инъекции поливакцины, применяемой в возрасте 6—8 недель, и двух последующих прививок в течение года: в возрасте 9—12 недель и 14—16 недель. Щенки, чей иммунный статус неопределен, могут получить дополнительные инъекции поливакцины в возрасте до 2 недель. Если возможно, то прививку от бешенства нужно сделать в возрасте 3 месяцев и старше.

Вакцина против инфекционного трахеобронхита

Вакцинация имеет большое значение для профилактики, в крайнем случае для снижения риска заболевания собаками всех возрастов инфекционными болезнями дыхательных путей (бор-детеллиозом или собачьим кашлем). Введенная интраназально вакцина обеспечивает быструю и продолжительную защиту от заражения Bordetella bronchiseptica. Щенки могут вакцинироваться интраназально уже в возрасте 2—3 недель, невзирая на материнские антитела, либо они могут быть привиты после введения поливакцины. Одна доза действует 1 год. Взрослые собаки могут вакцинироваться интраназально вместе со своими щенками, либо когда они проходят ежегодную вакцинацию.

При подготовке щенков к перевозке, помещению в питомник или в ветеринарный стационар их необходимо привить за 1 — 2 недели до момента перемещения. Другие вакцины против инфекций верхних дыхательных путей могут содержать инактивированную Bordetella brochiseptica, и парентеральная вакцина назначается через 2—4 недели. Если щенок до 4 месяцев уже был привит, после 4 месяцев он все равно должен пройти полную ревакцинацию. Начальную прививочную серию, включающую парентеральные вакцины, рекомендуется проводить в возрасте 6—8 недель.

Вакцинация против боррелиоза (болезнь Лайма)

Собачья вакцина против Borrelia burgdorferi дает защиту от этого инфекционного заболевания. В соответствии применения вакцины, имеющейся в продаже, щенки 12 недель и старше должны получить 2 дозы внутримышечно с интервалом в 2 и 3 недели. В дальнейшем рекомендуется ревакцинация одной дозой.

 

Таблица 2.1 Прививочный график для щенков (Hoskins, 1995)

Возраст

Заболевание

6 недель

Чума плотоядных
Инфекционный гепатит
Парвовирусный энтерит
Коронавирус
Парагрипп
Лептоспироз
Бордетеллииоз

9 недель

Чума плотоядных
Инфекционный гепатит
Парвовирусный энтерит
Коронавирус
Парагрипп
Лептоспироз
Бордетеллиоз

12 недель

Чума плотоядных
Инфекционный гепатит
Парвовирусный энтерит
Коронавирус
Парагрипп
Лептоспироз
Бордетеллиоз
Бешенство*

15—16 недель

Иммунная проверка* *

Ежегодная ревакцинация

Чума плотоядных
Инфекционный гепатит
Парвовирусный энтерит
Коронавирус
Парагрипп
Лептоспироз
Бордетеллиоз
Бешенство

* Вакцинация против бешенства производится ежегодно или раз в три года в зависимости от используемой вакцины и законов данной страны (некоторые страны имеют определенные ограничения).

** Иммунная проверка — выявление титров сывороточных антител к определенным компонентам поливакцины. Особенно важно выявление антител против парвовирусного энтерита у ротвейлеров и доберманов-пинчеров.


 

Вакцинация котят

Котята также должны регулярно проходить вакцинацию для защиты от инфекционных заболеваний: инфекции верхних дыхательных путей, вирусного ринотрахеита, панлейкопении (кошачья чума), бешенства и лейкоза. Котята становятся восприимчивыми к этим инфекциям, когда теряют защитные антитела, полученные с молозивом. Продолжительность действия материнских антител сугубо индивидуальна и колеблется от 3 до 15 недель.

Начальная серия прививок состоит из комбинации вакцин и производится в возрасте 9—10 недель, а затем делается ревакцинация в 12—13 недель (табл. 2.2). Перед вакцинацией необходимо провести тест на вирус лейкоза, особенно если состояние здоровья матери неизвестно. Вакцинация против вируса лейкоза может производиться и раньше возраста 9 недель с ревакцинацией через три недели. Многие ветеринары предпочитают не назначать другие прививки одновременно с вакцинацией против вирусной лейкемии, потому что у некоторых котят появляются небольшая лихорадка, депрессия, сонливость или заторможенность. Вакцина против кошачьей пневмонии, а также конъюнктивита вводится котятам, живущим в больших кошачьих сообществах или вольерах, где возможно заражение верхних дыхательных путей Chlamydia.

В дополнение к регулярной вакцинации против основных инфекционных заболеваний, указанных выше, возможна и дополнительная теми вакцинами, которые перечислены ниже.

Вакцинация против хламидиоза

Хотя кошачий хламидиоз и не является таким распространенным заболеванием, как, допустим, вирусный ринотрахеит или калицивирусная инфекция, тем не менее в некоторых кошачьих популяциях он может переходить в хронический конъюнктивит или заболевания верхних дыхательных путей. Производимая вакцина дает надежную защиту только от Chlamidia psittaci. Полная защита не может быть достигнута даже в совокупности с другими вакцинами против респираторных заболеваний, однако конъюнктивит и заболевания верхних дыхательных путей, если они появляются, протекают легко и без осложнений. Вакцина против хламидиоза производится в нескольких вариантах вместе с другими традиционными вакцинами.

Вакцинация против вируса лейкоза кошек

Против вируса лейкоза кошек производится несколько вакцин, способных дать защиту животным любого возраста. Здоровым котятам или взрослым кошкам эту вакцину вводят подкожно в количестве двух доз, ревакцинация через 3—4 недели. Рекомендуется ежегодная ревакцинация единичной дозой. Производимая вакцина не вызывает наложения, если применяется вместе с вакцинами против бешенства, панлейкопении и вирусов верхних дыхательных путей. Вакцинируемые ею котята любого возраста не дают положительного результата при тестировании на вирусную лейкемию.

Таблица 2.2 Прививочный график для котят (Hoskins, 1995)

Возраст

Заболевания

9 недель

Вирусный ринотрахеит
Калицивироз
Панлейкопения
Вирус лейкоза кошек
Пневмония (необязательно)

12 недель

Вирусный ринотрахеит
Калицивироз
Панлейкопения
Вирус лейкоза кошек
Бешенство*

16 недель

Инфекционный перитонит (необязательно) — ревакцинация через 3—4 недели

12 месяцев и ежегодно

Вирусный ринотрахеит
Калицивироз
Панлейкопения
Вирус лейкоза кошек
Бешенство
Пневмония (необязательно)
Инфекционный перитонит (необязательно)

Примечание. Рекомендуемый график прививок остается достаточно неопределенным в связи с недостаточно изученным влиянием этих вакцин на появление фибросаркомы у кошек. Ветеринары должны проконсультироваться в своей национальной Ассоциации ветеринаров и получить соответствующие рекомендации.

* Вакцина против бешенства дается ежегодно или раз в три года в зависимости от силы вакцины и эпидемиологической обстановки. Некоторые страны имеют ограничения в применении этой вакцины.


 

Вакцинация против инфекционного перитонита

Чувствительная к изменениям температуры вакцина против инфекционного перитонита дает хорошую защиту против этой болезни. Эта вакцина содержит ослабленные целые коронавирусы и рекомендуется интраназально для здоровых кошек. Первая вакцинация в количестве двух доз производится в возрасте 16 недель и старше, причем вторая доза дается через 3—4 недели после первой. Рекомендуется ежегодная ревакцинация одной дозой.

Вакцинация против стригущего лишая

Вакцина с инактивированными грибами рода Microsporum защищает против стригущего лишая. Эта вакцина проводится кошкам в возрасте 4 месяцев и старше как для профилактики, так и при лечении этого заболевания. Вакцинация не может удалить все грибы рода Microsporum из организма инфицированного животного. Первичная вакцинация производится в количестве двух доз, вторая доза — через 3—4 недели после первой. Рекомендуется ревакцинация в количестве одной дозы каждые 6 месяцев.

Паразитарный контроль

Щенки обязательно должны быть проверены на наличие желудочно-кишечных паразитов. Процедура дегельминтизации осуществляется в возрасте 3 недель. В момент начала обычной серии прививок кал щенков также должен быть проверен на наличие глистов и проведена повторная дегельминтизация. Желудочно-кишечные паразиты могут вызывать у щенков серьезные нарушения здоровья, включая анемию, диарею, слабость от гипогликемии и потерю веса. Наиболее распространенными паразитами у щенков являются круглые черви (нематоды, аскариды), кольчатые черви, ленточные черви, Giardia и кокцидии. Способ заражения зависит от вида гельминтов и может быть трансплацентарным, через материнское молоко, через кожный покров и с пищей. Лечение включает терапевтические процедуры с применением противоглистных препаратов. Обязательный повторный курс проводится через 2—4 недели после первого, для того, чтобы уничтожить следующие поколения паразитов и очистить окружающую обстановку во избежание нового заражения.

Щенки должны проверяться на наличие глистов регулярно — в возрасте 3 недель, 6—8, 10—12 и 14—16 недель, взрослые животные — как минимум ежегодно. Для анализа необходим образец свежих фекалий, флотационный раствор (раствор нитрата натрия с плотностью 1,36 г/см3) и хороший микроскоп. Образец фекалий разводят в растворе нитрата натрия и оставляют на 5—10 минут. Всплывшие массы снимают, кладут на смотровое стекло микроскопа и исследуют на наличие яйца-глист. Заражение ленточными глистами редко можно определить по анализу фекалий, потому что яйца глистов содержатся внутри сегментов тела самого червя и через анус выходят наружу. Для анализов фекалий на яйца глистов также может быть использован специальный комплект, имеющийся в продаже.

Медикаменты для профилактики заражения сердечными глистами могут назначаться щенкам с возраста 6—8 недель, особенно в тех районах, где эти паразиты эндемичны. Даже здоровым собакам в этих районах регулярно назначают эти медикаменты перорально. Профилактические мероприятия зависят от сезона размножения москитов в соответствующих географических областях.

Профилактика заражения щенков сердечными паразитами обычно начинается с приема диэтилкарбамазина, ивермектина или мильбемицина. Препараты, содержащие диэтилкарбамазин и предназначенные для употребления внутрь, выпускают в виде жевательных таблеток, обычных таблеток и сиропа с различными наполнителями. Эти препараты даются один раз в день из расчета 6,6 мг на килограмм веса тела. Ивермектин назначается также для приема внутрь из расчета минимальной дозы 6,0 мкг на килограмм веса с месячным интервалом между дозами. Препараты, содержащие мильбемицин, назначаются внутрь в минимальной дозе 0,5 мг на килограмм веса тела с месячным интервалом между дозами. Все препараты против гельминтов первоначально назначаются за месяц до начала москитного сезона, а их прием должен заканчиваться через два месяца после москитного сезона. Первую проверку на наличие сердечных глистов собаки должны проходить в возрасте 6 месяцев и в дальнейшем ежегодно.

Котята также должны регулярно проверяться на наличие желудочно-кишечных паразитов и дегельминтизироваться. Анализ фекалий котят на наличие яйца-глист при помощи флотационного раствора должно проводиться начиная с 3 недель, и затем у взрослых кошек ежегодно. Нарушения здоровья при заражении паразитами зависят от вида глистов и степени заражения. Анемия, рвота, диарея, кашель, несоблюдение чистоты, выпадение шерсти, агрессивность и наличие вокруг ануса белых, похожих на зерна риса члеников, говорит о заражении глистами. Основными кошачьими паразитами являются ленточные черви (переносятся блохами и грызунами), круглые черви (нематоды) и кокцидии. Способы заражения зависят от вида паразитов, но основные через материнское молоко, через кожу и с пищей.

Дегельминтизация включает непосредственно терапию соответствующими противоглистными препаратами, которая обязательно должна быть повторена через 2—4 недели для полного уничтожения следующего поколения паразитов.

Уход за зубами (см. гл. 6).

Питание

Требования к пище, кормлению и уходу за щенками и котятами сильно меняются в период их роста и взросления. Период роста — очень важное время в жизни детенышей. Пища должна включать все необходимые питательные вещества в соответствующих количествах. Из-за неполноценного питания котята и щенки могут остановиться в росте и не достигнуть размеров, предписываемых им наследственными признаками. У детенышей почти наверняка появятся нарушения в развитии, если в период роста им будут давать пищу плохого качества или несбалансированную и состоящую из одного, максимум двух компонентов. Правильное питание и в дальнейшем является основой хорошего здоровья.

 

Анестезия и обезболивание

·                     Предоперационное обследование

·                     Оценка физического состояния

·                     Физиологические отличия щенков и котят, касающиеся анестезии и проведения хирургических операций

·                     Сердечно-сосудистая система

·                     Система органов дыхания

·                     Печень и почки

·                     Система терморегуляции

·                     Дозировка препаратов

·                     Выбор и назначение анестезирующих средств

·                     Голодание перед анестезией

·                     Препараты, применяемые перед анестезией

·                     Антихолинергические средства

·                     Общий наркоз

·                     Интубация и вентиляция

·                     Циркуляция воздуха при анестезии

·                     Операционная поддержка

·                     Операционный контроль

·                     Послеоперационные процедуры

·                     Анальгезия

·                     Возможные осложнения и восстановление сердечной и дыхательной деятельности после анестезии

 

Для коррекции жизненно важных врожденных пороков у щенков и котят, а также для стерилизации и кастрации в раннем возрасте может потребоваться хирургическое вмешательство. В дополнение к обычным сложностям хирургических операций на очень маленьких животных необходимо напомнить, что большинство систем организма у щенков и котят, особенно в первые недели жизни, полностью неразвиты по сравнению со взрослыми животными. Хотя не существует специфических особенностей применения анестезии у щенков и котят, очень важно точно подобрать дозу анестезирующих препаратов, которая меняется в зависимости от возраста и физиологических особенностей растущего организма. Разработка схемы применения анестезирующих препаратов, использование необходимого оборудования также влияют на процедуру и состояние пациента.

Предоперационное обследование

Оценка физического состояния

Все животные должны пройти обследование перед применением анестезии, особое внимание при этом нужно обратить на сердечно-сосудистую и дыхательную систему. Необходимо отметить, что значение основных жизненных показателей у детенышей, отличаются от тех же показателей у взрослых животных (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Нормальные параметры щенков и котят

Параметр

Нормальное значение

Частота сердечных сокращений (ударов в минуту)

200+

Дыхательная частота (вдохов в минуту)

15—35 (в 2—3 раза больше, чем у взрослых животных)

Кровяное давление (мм рт.ст.)

70/45 (60) мм рт.ст. систолический/диастолический

Температура тела:

 

меньше 2 недель

35,5-36°С

больше 4 недель

37,7°С

Содержание гемоглобина, общий клеточный объем:

 

при рождении

11-12 г/дл, 35-45%

3—4 недели

8,4 г/дл, 25-30% (повышается до уровня взрослых к 20 неделям)

 

Содержание воды в организме может повлиять на гидратацию во время предоперационного периода. Так как тургор кожи не является полным показателем гидратации организма у щенков и котят моложе 6 недель, то гидратационное состояние оценивается по влажности слизистых оболочек, положению глаз в орбитах, сердечной частоте, характеру периферического пульса и времени капиллярного наполнения. Мочеиспускание является прекрасным показателем гидратационного состояния у животных моложе 12 недель и должно составлять минимум 0,5 мл/час.

Период свертываемости крови и время кровотечения букальной слизистой оболочки являются основными клиническими показателями коагуляционного состояния. Все нарушения в коагуляции должны быть вылечены до хирургического вмешательства. Необходимость некоторых процедур должна быть оценена в свете возможного риска из-за нарушения свертываемости крови.

Физиологические отличия щенков и котят, касающиеся анестезии и проведения хирургических операций

В течение первых 6—12 недель после рождения многие системы организма являются функционально незрелыми. Физиологические отличия в зависимости от возраста сердечнососудистой, дыхательной, терморегуляционной систем, а также функции печени и почек имеют большое значение при анестезии и хирургии. Эти отличия имеют огромное влияние на поддержание гомеостаза у молодого животного во время хирургических операций и последующего восстановления (табл. 3.2).

Таблица 3.2 Физиологические отличия щенков и котят

Система организма

Физиологическая характеристика щенков и котят

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс зависит от сердечной частоты.
Плохая выносливость при перегрузках.
Низкая миокардиальная сократительная масса.
Низкая эластичность желудочков.
Малый сердечный резерв

Дыхательная система

Потребность в кислороде в 2—3 раза больше, чем у взрослых.
Высокая дыхательная частота.
Короткие дыхательные пути = повышенные сопротивление и нагрузка при дыхании.
Маленькие альвеолы = минимальный дыхательный резерв.
Большой закрытый объем.
Повышенная восприимчивость к гипоксии

Печень и почки

Незрелые микросомальные ферментативные системы печени.
Низкие уровни альбумина = низкое связывание лекарств белками.
Ограниченные запасы гликогена = тенденция к гипогликемии.
Неразвитая почечная функция.
Пониженный уровень гломерулярной фильтрации

Терморегуляционная система

Неразвитая терморегуляционная система.
Относительно большая поверхность тела = повышенные потери тепла.
Тонкий слой подкожного жира и плохая изоляция.
Неспособность дрожать

Нервная система

Доминирует парасимпатическая нервная система = предрасположенность к брадикардии.
Незрелая симпатическая нервная система.
Проницаемый гематоэнцефалический барьер.
Слабый вазомоторный контроль

 

Сердечно-сосудистая система

По сравнению со взрослыми животными щенки и котята имеют высокую частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, объем плазмы и центральное венозное давление, но низкое кровяное давление, ударное наполнение и сопротивление периферических сосудов. Сердце детенышей имеет меньшую сократительную миокариальную массу и низкую эластичность желудочков, что приводит к фиксированному ударному наполнению и низкому сердечному резерву.

Сердце щенков и котят имеет развитую парасимпатическую иннервацию, но неразвитую симпатическую. Многие анестезирующие препараты увеличивают парасимпатические эффекты и ведут к серьезной брадикардии (меньше 150 ударов в минуту). Так как сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, то может начаться явная гипотензия. К тому же детеныши имеют неразвитые барорецепторные рефлексы, которые, в дальнейшем подавленные анестезирующими препаратами, не смогут эффективно среагировать на гипотензию с повышенной сердечной частотой. Поэтому щенки и котята не способны скомпенсировать даже малую (5—10 мл/кг) потерю крови. Нужно приложить все усилия, чтобы не допустить развитие брадикардии во время анестезии и быть готовыми справиться с ней, если она начнется.

Система органов дыхания

Потребность в кислороде у щенков и котят в 2 — 3 раза больше, чем у взрослых животных. Для удовлетворения этой потребности у котят и щенков дыхательная частота намного выше (табл. 3.1) В соответствии с анатомическими различиями в размерах дыхательная система детенышей менее эффективна, чем у взрослых животных. Малый диаметр и большая гибкость дыхательных путей повышают как сопротивление воздушному потоку, так и дыхательную нагрузку, в этом и состоит большой риск закупорки воздушных путей при анестезии. Благодаря маленьким альвеолам с меньшей функциональной постоянной вместимостью и высокой податливостью, а также слабой поддержке грудной стенки достижение внутригрудного отрицательного давления происходит с трудом и может случиться функциональное смыкание дыхательных путей.

Анестезирующие препараты подавляюще действуют на дыхательную систему, и это может затруднить преодоление критического внешнего давления, необходимого для расширения сжатых альвеол, что приведет к гиповентиляции и ателектазу. Животные моложе 8 недель особенно чувствительны к гипоксии в момент апноэ или нарушению дыхательных путей из-за сильного кислородного голодания, большого закрытого объема и низкой функциональной вместимости альвеол. Обеспечивая дыхание при помощи вентиляции с прерывистым положительным давлением (ПВППД), можно предотвратить развитие гиповентиляции и гипоксемии и поддержать нормальную дыхательную частоту. Повышенная альвеолярная вентиляция усиливает газообмен в легких, чем стимулирует и помогает организму восстановиться после анестезии. При использовании ПВППД для молодых животных очень важно избежать повышенного давления в дыхательных путях (не больше 20 см водного столба), которое может вызвать баротравму или пневмоторакс.

Печень и почки

Детеныши рождаются с неразвитыми печеночными ферментативными системами. С ростом щенков увеличивается и поток крови через печень, ферментативные системы развиваются и достигают полной зрелости к 5—8 неделям, т.е. к моменту перехода на самостоятельное питание. Клинические результаты действия анестезирующих препаратов, которым требуется печеночное расщепление для прекращения их действия, могут быть дольше и интенсивнее, особенно у животных младше 8 недель. Поэтому необходимо использовать пониженные дозы этих препаратов.

Концентрация альбумина и других белков крови, необходимых для связывания лекарств, у щенков моложе 4 недель намного ниже, чем у взрослых животных. Подобного уровня она достигает только к возрасту 8 недель. Повышенная чувствительность к анестезирующим препаратам, требующим высокопротеиновых связей, явно прослеживается у животных младше 8 недель по значительной фракции несвязанных активных лекарств.

Печеночный запас гликогена минимален у щенков и котят, к тому же он быстро уменьшается во время голодной диеты перед анестезией. Когда запас гликогена истощается, печеночный глюконеогенез поддерживает нормогликемию. Однако способность регулировать уровень сахара в крови у щенков и котят сильно затруднена из-за отсутствия адекватного обменного механизма между уровнем сахара в крови и в печени. Чтобы поддерживать нормогликемию у щенков и котят, голодная диета должна быть минимальной, а жидкости, которые вводятся перед операцией, должны содержать глюкозу (см. гл. 4).

Почечная функция также понижена у животных моложе 8 недель в связи с низким перфузионным давлением и неразвитыми клубочковыми и канальцевыми функциями. Поэтому новорожденные животные не выдерживают большую дозу жидкости и более чувствительны к нарушению жидкостного и электролитного обмена. Клубочковая фильтрация у детенышей не достигает взрослых значений до возраста 2—3 недель, а канальцевая секреция развивается только к 4—8 неделям. Деятельность почек по выведению лекарств и продуктов распада ограничена до возраста 8 недель и может привести к повышению продолжительности действия этих лекарств.

Система терморегуляции

Молодые животные предрасположены к гипотермии, вызванной неразвитой системой терморегуляции, малой способностью к дрожи и минимальным слоем подкожного жира. Потери тепла могут быть вызваны несколькими причинами (см. табл. 3.3).

Таблица 3.3 Причины потери тепла у щенков и котят

Причина

Результат

Теплопроводность

Тепло теряется в результате контакта с холодными поверхностями - холодным столом или холодными полотенцами

Конвекция

Охлаждение тела возникает из-за сильного потока воздуха: чем сильнее поток, тем больше потери тепла

Излучение

Самые большие потери тепла (60%) происходят в безволосых областях, разрезах и открытых полостях тела

Испарение

Примерно 25% потери тепла происходит через дыхательные пути и открытые полости тела.

 

Маленький размер и относительно большая площадь поверхности тела также предрасполагают к гипотермии. Низкая температура тела может вызвать снижение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и кровяного давления. Анестезирующие препараты подавляют обмен веществ и снижают мышечную активность, из-за чего обостряется гипотермия. Эти явления могут в свою очередь продлить действие анестезирующих препаратов и период восстановления после анестезии. Поэтому нужно принять меры, чтобы уменьшить потери тепла и предотвратить развитие гипотермии.

 

Таблица 3.4 Факторы, способствующие появлению гипотермии у щенков и котят во время анестезии и хирургических операций, и меры их предупреждения для предотвращения гипотермии

Фактор

Меры

Предрасположенность

Большая поверхность тела при относительно маленькой массе.
Неразвитая терморегуляционная система.
Малый слой подкожного жира.
Малая способность дрожать

Поддержание высокой температуры воздуха в операционной.
Использование инфракрасных ламп для повышения температуры (но не светить прямо на животное).
Изоляция животного от холодных поверхностей.
Использование одеял-грелок.
Укрывание всех возможных частей тела животного

Предоперационная подготовка

Потери тепла на холодных поверхностях.
Испарение холодных растворов и излишняя влажность воздуха.
Испарение из открытых полостей.
Потери тепла из-за холодных инструментов

Теплые внутривенные растворы.
Минимальная площадь обритой кожи.
Не использовать спиртовые или спиртосодержащие дезинфекционные растворы.
Подогрев предоперационных растворов.
Держать животное в сухом состояние, если возможно.
Минимизировать время операции.
Использовать теплые промывочные растворы

Результаты анестезии

Подавление терморегуляционной системы.
Пониженный обмен веществ.
Пониженная мышечная активность.
Вдыхание холодных сухих газов

Использовать теплые влажные ингаляционные газы, чистые пластиковые покрытия

 

Дозировка препаратов

Интенсивность и продолжительность действия препаратов определяется дозировкой, связующей способностью белков, функциональной зрелостью печени и почек, количеством жира и мышц, распределением сердечного выброса и проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Вариации этих факторов вызывают повышенную чувствительность ко многим препаратам у щенков и котят (табл. 3.5). Содержание воды в организме у новорожденных детенышей составляет 75 — 80% веса тела по сравнению с 50—60% у взрослых животных. Повышенное количество воды находится вне клеток, что приводит к большому объему потребления жидкости и меньшему внутриклеточному жидкостному резерву. Молодые животные имеют меньшую мышечную массу и малый жировой запас, что требует высокого сердечного выброса в обильные сосудами органы, особенно в мозг и сердце.

 

Таблица 3.5 Факторы, влияющие на назначение препаратов для щенков и котят

Фактор

Действие

Относительно большое содержание воды в организме

Необходимость назначения больших доз препарата, т.к. растворимые в воде препараты могут потребовать большой начальной дозы для достижения желаемого эффекта

Низкая концентрация белков (альбумина)

Препараты, требующие высокого содержания связующих белков, будут иметь большую свободную (активную) фракцию

Неразвитые ферментативные системы печени

Повышенная интенсивность и продолжительность действия препаратов в связи с низким обменом веществ у животных в возрасте меньше 8 недель

Пониженная клубочковая фильтрация и выделение.

Продолжительное действие препаратов в связи с плохим выведением

Большой сердечный выброс в сосудосодержащие органы

Повышенная чувствительность к препаратам

Низкое содержание жира

Препараты, перераспределившиеся в жировую ткань, имеют большую продолжительность действия

Пониженная мышечная масса

Препараты, перераспределившиеся в мышечную ткань, имеют большую продолжительность действия, доза мышечных релаксантов должна быть снижена

Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера

Повышенная чувствительность к препаратам, особенно к липидорастворимым

 

Выбор и назначение анестезирующих средств

Голодание перед анестезией

Обычно нет необходимости в голодании еще сосущих щенков и котят. Животные в возрасте между 6 неделями и 6 месяцами не должны голодать длительное время, более 2—3 часов, но в любом случае доступ к воде не должен быть ограничен. Исключением будут случаи, когда необходим пустой желудок, но эти животные должны гидратироваться.

Препараты, применяемые перед анестезией

Для многих операций назначение медикаментов перед анестезией животным младше 12 недель не имеет большой необходимости и даже нежелательно. Предоперационное назначение транквилизаторов или анальгетиков может снизить стресс и смягчить введение наркоза, поддержать восстановление после операции. Одновременно можно снизить дозу препаратов, подавляющих гемодинамику. Решение использовать предоперационные медикаменты зависит от действия препарата, опыта и предпочтения ветеринара. Должны быть приняты во внимание возраст животного, порода, темперамент, физиологическое состояние, а также продолжительность и тип хирургической операции. Предоперационные медикаменты включают антихолинергические, седативные препараты, транквилизаторы, анальгетики и диссоциирующие препараты.

Антихолинергические средства

Потенциально высокий вагусный тонус вследствие доминирования парасимпатической нервной системы предрасполагает щенков и котят к брадикардии. Так как сердечный выброс зависит от сердечной частоты, то назначение антихолинергических препаратов (атропин и гликопирролат) рекомендуется везде, где используются анестезирующие медикаменты. Антихолинергические препараты могут оказаться неэффективными для животных в возрасте младше 14 дней из-за неразвитости их автономной нервной системы. Как атропин, так и гликопирролат дополнительно уменьшают секрецию дыхательного тракта, которая влияет на смыкаемость дыхательных путей. По сравнению с атропином, гликопирролат требует больше времени для достижения полного эффекта (2—3 часа против 1—1,5 у атропина*), благодаря чему при его применении менее вероятно развитие синусоидальной тахикардии и пересечение им гематоэнцефалического барьера. Оба препарата назначаются внутривенно во время анестезии для предотвращения развития синусоидальной тахикардии.

Транквилизаторы/седативные препараты

Бензодиазепины (диазепам и мидазолам) являются седативными препаратами для щенков и котят. Они мягкие, неанальгезирующие и имеют короткое седативное действие. Однако оно может увеличиться у животных младше 8 недель из-за неразвитых печеночных функций. Бензодиазепины дают хорошую мышечную релаксацию с минимальным подавлением центральной нервной системы и сердечно-сосудистой деятельности. Мидазолам имеет более короткое действие, чем диазепам. Оба препарата в зависимости от дозы могут выступать как депрессанты дыхательной активности, вызывая гиповентиляцию и апноэ.

При использовании бензодиазепинов рекомендуется внимательно наблюдать за дыхательной деятельностью, особенно если они назначаются вместе с другими депрессантами дыхания. Растворенный в пропиленгликоле диазепам не может быть смешан в одном шприце с другими препаратами, за исключением кетамина, и имеет непредсказуемую абсорбцию из внутримышечных участков. Напротив, растворимый в воде мидазолам хорошо смешивается с другими препаратами и всасывается как подкожно, так и внутримышечно. Оба препарата широко используются в комбинации с другими наркотическими и диссоциирующими препаратами для введения при анестезии или самостоятельно для кратковременного обезболивания (табл. 3.6). Золазапам является бензодиазепином, скомбинированным с диссоциирующим анестезирующим тилетамином в телазоле. Мидозолам и золазапам могут вызвать длительное возбуждение у взрослых кошек. Оно снимается применением специального антагониста бензодиазепинов — флюмазенила (табл. 3.7) или других транквилизаторов. Ацепромазин, широко используемый транквилизатор для взрослых животных, может быть использован и для молодых, но очень осторожно и уменьшенными дозами (табл. 3.6). Но он не рекомендуется к применению в критических случаях, а также для животных моложе 8 недель. Большая доступность в наше время менее подавляющих, обратимых транквилизаторов и седативных препаратов делает ацепромазин менее желательным для животных младше 6 месяцев. Ацепромазин не дает обезболивания и может вызвать явное и продолжительное подавление центральной нервной системы у молодых животных с неразвитыми функциями печени. Расширяя периферические сосуды, этот препарат вызывает гипотензию и потенциальную гипотермию. Выпускаемая промышленностью концентрация (10 мг/мл) делает почти невозможным отмерение точной дозы, поэтому нужный раствор (1 мг/мл) приготавливают, смешивая 9 частей воды с одной частью ацепромазина.

Альфа2-агонисты (ксилазин и медетомидин) дают седативный и обезболивающий эффект, а также расслабление мышц, одновременно сильно уменьшая частоту сердечных сокращений и минутную вентиляцию даже при применении в малых дозах. Эти препараты должны пройти интенсивное печеночное расщепление, поэтому они не рекомендуются животным в критических состояниях, а также в возрасте младше 8 недель. Параллельное использование антихолинергических препаратов обязательно. Специфические антагонисты приведены в табл. 3.7.

Опиоиды

Опиоиды хорошо переносятся, обеспечивают обезболивание и обладают седативньм действием, поэтому могут назначаться даже для критически больных молодых животных. Их действие основано на активизации одного или более эндогенных опиоидных рецепторов. Степень обезболивания и сила побочных эффектов относятся к их индивидуальному рецепторному сходству (табл. 3.8). Брадикардии, серьезного побочного эффекта, вызываемых опиоидами, можно избежать параллельным назначением антихолинергетических препаратов. Любое уменьшение частоты сердечных сокращений, которое приводит к снижению сердечного выброса, плохо переносится новорожденными и молодыми животными. Подавление дыхательной деятельности является другим серьезным побочным эффектом, зависящим от дозы и ограничивающим воздушный резерв у молодых животных. Параллельное назначение других анестезирующих препаратов, подавляющих дыхательную деятельность, может ухудшить деятельность сердца и легких. Препараты подразделяются на частичные агонисты и агонисты-антагонисты и обеспечивают обезболивание с минимальным подавлением деятельности сердца и легких (табл. 3.6). Предоперационная подготовка опиоидами может уменьшить потребность в ингаляционных препаратах. Таким образом, использование хорошо сбалансированного набора анестезирующих препаратов призвано обеспечить желаемый уровень анестезии и обезболивания без подавления деятельности сердца и поддержке гемодинамики. При любом использовании опиоидов необходимо внимательное наблюдение за деятельностью сердца и легких. Антагонисты используются для желаемого обращения (табл. 3.7). Обращение при помощи чистого антагониста (налоксон, нальтрексон) происходит с неблагоприятным результатом. Для избежания этого рекомендуется применение частичных антагонистов, например буторфанола. Введение опиоидов может быть различным: парентеральным, оральным, назальным, ректальным, внутрикожным, эпидуральным и внутрисуставным. Быстро и сильно действующие опиоидные агонисты, такие как фентанил, вводятся внутрикожно, а при необходимости непрерывного вливании — внутривенно или эпидурально. Местное применение этих препаратов (эпидурально или внутрисуставно) обеспечивает продолжительное обезболивание без систематических побочных эффектов.

Таблица 3.8 Сравнительное действие и сила опиоидов*

Препарат

Класс

Рецепторная активность

Сила

Продолжительность действия

 

 

Мю

Каппа

 

 

Морфин

II

++

+

1

4 часа

Меперидин

II

+

+

0,5

1-2 часа

Оксиморфон

II

++

+

5-10

4-6 часов

Фентанил

II

+++

+

100

15-30 минут

Бупреиорфин

V

Ч

?

5

8-12 часов

Буторфанол

неизвестен*

++

3-5

4—6 часов

+ = агонист, - = антагонист, Ч = частичный агонист.
Мю — супраспинальное обезболивание, подавление дыхания, брадикардия, седативный эффект, миоз, гипотермия, эйфория, физическая зависимость.
Каппа — спинальное обезболивание, легкое подавление дыхания, седативный эффект.
* Некоторые штаты Америки относят буторфанол к IV классу препаратов.

 

Общий наркоз

Маска с изофлюраном или фторотаном в кислороде — часто применяемая форма наркоза для животных младше 8 недель или весом меньше 2,5 кг. Так как применение катетера является достаточно затруднительным у маленьких непослушных животных, то использование маски или камеры и интубация животного перед введением внутривенного катетера часто вызывает меньший стресс, это более целесообразно. Масочная и камерная анестезия сильно увеличивает риск отравления персонала анестезирующими газами и должна проводиться в хорошо проветриваемом помещении. Быстрая анестезия с внутривенным введением анестезирующего препарата более предпочтительна для животных с респираторными расстройствами (болезни органов дыхания, грыжа диафрагмы) или же если существует риск аспирации. Этот метод позволяет осуществлять непосредственный контроль за состоянием дыхательных путей и вентиляционную поддержку.

Инъекционные анестезирующие препараты

Быстрым и надежным методом общего наркоза являются выполненные в несколько приемов инъекции анестезирующих препаратов. Маленькие животные имеют большое процентное содержание воды в организме и большой объем ее распределения, поэтому для достижения желаемого эффекта могут потребоваться высокие дозы анестезирующих препаратов. Однако могут быть усилены продолжительность действия препаратов и побочные эффекты из-за недостатка жировой ткани и мышечной массы, неразвитых ферментативных систем печени и замедленного выделения. Некоторые внутривенно введенные препараты могут вызвать подавление дыхательной деятельности и апноэ после инъекции. Это особенно важно для молодых животных с малым дыхательным запасом. Всегда будьте готовы интубировать и дать кислород после использования этих препаратов.

Тиопентал-натрий *

Тиопентал-натрий является быстродействующим барбитуратом, который может быть использован для внутривенного наркоза здоровых щенков и котят в возрасте больше 8 недель. Тиопентал-натрий плохо связывается белками плазмы, поэтому у щенков и котят с малой концентрацией альбумина активно циркулирующие фракции препарата могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Поэтому необходимо применять низкие дозы препарата. Подавление дыхательной деятельности при анестезии зависит от дозы препарата, что делает очень значимым точное взвешивание животного для последующего правильного определения дозы. Применение 1—2% раствора препарата увеличивает общий объем инъекции и облегчает титрование малых доз. Окончание анестезирующего эффекта определяется перераспределением препарата в жировую и мышечную ткань, а также печеночным расщеплением. Необходимо избегать введения дополнительных доз препарата котятам и щенкам. Когда жировая и мышечная ткань им насыщены, а незрелые ферментативные функции печени подавлены, то пробуждение может затянуться. Тиопентал-натрий может вызывать тахикардию, не обеспечивает обезболивания и раздражает околососудистые ткани.

*Метогекситон

Метагекситон является другим быстродействующим барбитуратом, его действие похоже на тиопентон, но короткий период полувыведения дает быстрое пробуждение. В гуманитарной медицине у детей весом меньше 20 кг метогекситон обеспечивает безопасный и надежный общий наркоз при ректальном введении. Однако он может вызывать судороги и дисфорию при введении и пробуждении.

Пропофол

Пропофол — быстродействующий внутривенный анестезирующий препарат, который может быть использован для общего наркоза котят и щенков. У него имеются два главных побочных эффекта, зависящих от дозы, — подавление дыхательной деятельности и гипотензия. Пропофол должен очень осторожно использоваться для животных младше 8 недель, склонных к потере дыхательного резерва и с ненадежными барорецепторными рефлексами. Случайность и трудность подавляющего действия также зависит от продолжительности введения дозы. Пропофол должен вводиться медленно, более 1—2 минут, пока не наступит желаемый эффект. Это позволяет использовать малые общие дозы и избежать подавления деятельность сердца и легких. Окончанием действия является перераспределение препарата и печеночное расщепление. Внепеченочные механизмы, действие которых еще до конца не понято, содействуют обмену веществ. Поэтому повторные дозы и продолжительное введение пропофола могут применяться, не вызывая аккумуляцию препарата и не увеличивая время пробуждения. Пропофол не обеспечивает обезболивание и не может быть использован в качестве единственного анестезирующего препарата при болезненных операциях. Он выпускается в виде 1% эмульсии по парэнтеральной липидной рецептуре и упаковывается во флаконы одноразового использования, которые не содержат консервантов и бактериостатических препаратов. Один флакон содержит больше одной дозы препарата, поэтому, чтобы предотвратить потери, остаток нужно осторожно перелить в пустой стерильный флакон объемом 10 мл. Эта эмульсия является прекрасной средой для бактерий, поэтому нужно избегать их попадания при переливании и хранении препарата, а также использовать каждый флакон как можно чаще.

Этомидат

Хотя имеются доказательства успешного использования этомидата для взрослых животных, его применения для щенков и котят не зафиксировано. Это быстродействующий небарбитуратовый анестезирующий препарат для внутривенного введения, который может быть использован для общего наркоза. Этомидат не подавляет сердечную и дыхательную деятельность. Продолжительность действия определяется перераспределением препарата в хорошо снабжаемые кровью органы и печеночным расщеплением. Анестезирующий эффект этомидата является некумулятивным, и анестезия может быть достигнута продолжительным введением. Этомидат не дает обезболивания и имеет некоторые нежелательные побочные эффекты, включая боль от инъекции, рвоту и депрессию во время наркоза и при пробуждении. Эти явления могут быть устранены соответствующей предоперационной подготовкой.

Кетамин

Кетамин является диссоциирующим анестезирующим препаратом, который безопасно может использоваться как один, так и в комбинации с транквилизаторами и седативными препаратами для общего наркоза у щенков и котят (табл. 3.6 и 3.9). При рекомендованных дозировках кетамин не влияет на деятельность сердца и легких. Благодаря тому, что окончание действия препарата зависит от его выведения у кошек и печеночного расщепления у собак, диссоциирующие препараты должны очень осторожно назначаться животным младше 8 недель с их низким печеночным обменом и малой выводящей функцией почек. Нельзя давать дополнительные дозы из-за аккумуляции препарата и длительного пробуждения. Уровень обезболивания, обеспечиваемый кетамином, является спорным вопросом. Кетамин исключает восприятие боли, препятствуя прохождению болевых импульсов по спинному мозгу, и функционально нарушает специфические связи среднего и промежуточного мозга. Также может подавляться активность некоторых опиоидных рецепторов. Степень обезболивания, обеспечиваемая одним кетамином, может быть достаточной для незначительных процедур, но дополнение опиоидами и/или ингаляционными препаратами обязательно для серьезных хирургических операций. Обильное слюноотделение является главным побочным эффектом, которого можно избежать назначением атропина или гликопирролата. Во время дис-социирующей анестезии глоточные рефлексы остаются, но аспирация может произойти.

Эндотрахеальная интубация настоятельно рекомендуется при использовании кетамина. Кетамин повышает внутричерепное и внутриглазное давление, поэтому его не рекомендуют назначать животным с черепной травмой или с повреждением глазного яблока — могут начаться судороги. Для кетамина нет антагониста. Тем не менее он является главным в комбинациях препаратов, применяющихся для общего наркоза у щенков и котят (табл. 3.9).

Телазол

Телазол является комбинацией диссоциирующих анестезирующих препаратов тилетамина, бензодиазепина, золазепама, которые выпускает промышленность. Тилетамин по своему действию подобен кетамину, за исключением своей силы и большей продолжительности действия. Эта комбинация препаратов обеспечивает мягкое введение наркоза и пробуждение. Необходимо принять те же предосторожности, что и при использовании кетамина. Из-за действия золазепама, который увеличивает срок действия тилетамина, у кошек пробуждение может затянуться. С другой стороны, собаки имеют разное время пробуждения из-за действия тилетамина, который удлиняет действие золазепама.

Ингаляционные анестезирующие препараты

Анестезирующий эффект ингаляционных препаратов у щенков и котят наступает быстро из-за функционального остаточного объема, повышенной альвеолярной вентиляции и централизованной циркуляции. На скорость анестезии также влияет гидратационный статус, тип дыхательной циркуляции и потребность в кислороде. Эти факторы позволяют быстро достичь нужной глубины наркоза у молодых животных, но они могут привести и к быстрой передозировке препаратов.

Все ингаляционные препараты подавляют деятельность сердца и легких. Предоперационная подготовка снижает количество ингаляционных препаратов и их подавляющее действие. Изофлуран и фторотан выбираются по усмотрению ветеринарного врача. Изофлуран потенциально более гипотензивен, чем фторотан, но он лучше поддерживает сердечную деятельность, подвергается меньшему печеночному расщеплению и не требует большого количества кислорода. Фторотан меньше раздражает дыхательные пути, но вызывает аритмию и требует интенсивного печеночного расщепления. Севофлуран, новый ингаляционный препарат, подобный изофлурану, популярен в гуманитарной медицине для детей из-за быстрого введения наркоза и пробуждения, причем он не раздражает дыхательных путей. Закись азота может быть использована в соотношении 50:50 с кислородом, чтобы вызвать вторичный эффект и ускорить наркоз. Животные в возрасте 12 недель особенно чувствительны к апноэ и гипоксии, поэтому закись азота во время анестезии не может быть использована без кислородного анализатора, который обеспечит правильное поступление этого газа. Избыток анестезирующих газов должен быть собран и удален с места операции для предотвращения отравления персонала.

Интубация и вентиляция

Интубация

Если возможно, необходимо всегда интубировать щенков и котят во время общего наркоза. Эндотрахеальные трубки должны быть сделаны из чистого пластика с плотно насаженным наконечником. Интубация с трубками большего диаметра применяется, когда нужно уменьшить сопротивление дыханию и снизить вероятность закупорки дыхательных путей из-за секреции. Фарингеальные и ларингеальные ткани щенков и котят очень нежны, поэтому введение эндотрахеальной трубки необходимо осуществлять с максимальной осторожностью. Затруднения или травматизм при интубации могут привести к ларингическому отеку и послеоперационной закупорке дыхательных путей. Введение противовоспалительных препаратов, дексаметазона и преднизолона должно производиться перед извлечением трубки, если есть подозрение на ларингический отек. Самые маленькие интубационные трубки, выпускаемые промышленностью, имеют внутренний диаметр 2 мм. Если необходимы трубки еще меньшего диаметра, то к концу интубационной трубки прикрепляют адаптер из куска силиконовой трубки или внутривенный, насаженный на иголку, катетер, с подвижным зондом (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Эндотрахеальная трубка, сконструированная it3 20-мерного внутривенного тефлонового катетера со специальным адаптером, подсоединяющим его к подающей анестезирующей системе


Тонкие эндотрахеальные трубки легко смещаются, загибаются или забиваются секрецией. За их состоянием необходим постоянный контроль — забитые трубки прочищаются или удаляются. Эндотрахеальная трубка слишком большой длины повышает сопротивление дыханию животного и может вызвать вдыхание отработанных газов. Трубки должны быть измерены с наружной стороны и обрезаны до соответствующего размера. Их длина должна соответствовать расстоянию от носа до входа в трахею. Если интубация невозможна, то ингаляционная анестезия может осуществляться с помощью маски — маленькой, чистой, герметичной. Она минимизирует пустое пространство, предотвращая выделение газа в окружающее пространство и позволяя видеть окраску слизистой оболочки.

Вентиляция

Новорожденные и молодые животные имеют высокий уровень обмена веществ и потребность в кислороде. Поэтому их дыхательная частота в 2—3 раза больше, чем у взрослых (табл. 3.1). Назначение анестезирующих препаратов подавляет дыхательные функции. Это частично может привести в критическое состояние молодое животное с малым дыхательным резервом и склонностью к гиповентиляции и гипоксии. Чтобы гарантировать адекватную вентиляцию и подачу кислорода во время наркоза, необходимо контролировать этот процесс. Вентиляция может осуществляться вручную или с помощью механического вентилятора. Дыхательный объем у животных моложе 12 недель составляет 2,5—3 мл/кг, у более старших — 5 мл/кг. Давление в дыхательных путях должно составлять 15—20 см водного столба. Для этого применяются специальные вентиляторы для маленьких животных или вентиляторы для взрослых со сниженной подачей воздуха.

Циркуляция воздуха при анестезии

Выбор системы циркуляции воздуха при анестезии зависит от веса тела. Системы, отводящие отработанные газы (Ayer's, T-piece, Nornwi elbow, Bain circuit), применяются для животных с весом меньше, чем 4,5 кг для снижения сопротивления работе дыхания. Для предотвращения вдыхания отработанных газов свежий газовый поток должен составлять 200 мл/кг в минуту. При использовании этих систем свежий газ вводится прямо в дыхательные пути и отводится в испаритель как можно быстрее. Сильный газовый поток из систем, отводящих отработанные газы, может вызвать гипотермию и существенные потери жидкости, а также увеличить потребление кислорода и ингаляционных препаратов. Для животных весом 4,5—10 кг необходимо использовать замкнутую систему, отводящую отработанные газы. Замкнутая система для детенышей подобна такой же системе для взрослых животных, за исключением того, что диаметр подающих шлангов будет меньше (15 мм против 22 мм).

Некоторые системы оборудованы канистрами с абсорбентом (двуокисью углерода). Они должны использоваться при потоке кислорода 30 мл/кг в минуту. Замкнутые системы для взрослых животных могут использоваться для детенышей весом больше 10 кг.

Операционная поддержка

Гидратация

Во время анестезии внутривенный поток крови должен составлять 4—10 мл/кг в час, чтобы предотвратить развитие гипотензии, восстановить потерю крови и чувствительные потери воды организмом. Хотя щенки и котята имеют большую потребность в жидкости, они не могут правильно распределить ее большой объем внутри организма за короткий период, поэтому гидратация должна назначаться очень осторожно (табл. 3.10).

Таблица 3.10 Факторы, влияющие на потребность в жидкости щенков и котят

Фактор

Результат

Более высокий обмен веществ и потребность в жидкости, чем у взрослых животных

Повышенный риск обезвоживания из-за нехватки воды

Большее соотношение площади поверхности тела к весу тела, чем у взрослых животных

Большая чувствительность к потере жидкости

Пониженные кровоснабжение почек и клубочковый фильтрационный уровень, меньше способность удерживать жидкость в организме

Не могут распределить быстро введенный объем жидкости. Гидратационная поддержка должна назначаться очень осторожно. Неспособность к выведению избытка жидкостей или электролитов

 

Измерение веса тела очень важно для последующего расчета уровня подачи жидкости через капельницу (60 капель/мин), который контролируется подключенным к ней жидкостным регулятором (рис. 3.2), резервуаром или насосом. Если применение ни одного из этих устройств невозможно, то часовые дозы жидкости должны быть разделены на микродозы, которые необходимо вводить каждые 5—10 минут.

Рис. 3.2. Дополнительный жидкостной регулятор для предотвращения передозировок жидкостей у маленьких животных. Он подключается к системе обмена жидкостями и используется в соответствии с давлением в ее трубках и резервуарах. Это устройство дешево и пригодно для многократного использования


Для жидкостной поддержки можно выбрать 2,5—5% раствор декстрозы в сбалансированном электролитном растворе. Для инфицированных и гипогликемичных животных назначается 10% и выше раствор декстрозы. Во время продолжительного наркоза содержание глюкозы должно периодически проверяться, и при необходимости концентрация раствора декстрозы увеличивается. Когда при хирургических операциях измеряется потеря крови, то необходимое возмещение жидкости должно составлять 3 мл сбалансированного электролитного раствора на 1 мл потерянной крови. Однако, если потеря крови превышает 15—20% ее объема, восстановление этой потери должно производиться адекватным количеством продуктов крови.

Внутривенное введение катетеров в яремную и головную вены является самым оптимальным методом введения жидкостей, электролитов, лекарств и продуктов крови во время операции. Тщательно очистите катетер от воздуха перед введением, потому что даже малое его количество может стать критическим для молодого животного с весом меньше 5 кг. Во время операции лекарства должны вводиться, как можно ближе к катетеру, чтобы не создавать жидкостных шариков.

Когда внутривенное введение катетера невозможно, подачу жидкостей можно осуществлять внутрикостно или подкожно. Внутрикостное введение в плечевую, бедренную и большеберцовую кости может быть выполнено без применения специального оборудования или подготовки. Этот способ может использоваться для введения жидкостей, крови и различных лекарств. Поток жидкостей свыше 11 мл/мин может быть создан благодаря силе тяжести.

Подкожное введение менее предпочтительно, чем внутривенное или внутрикостное, потому что количество вводимой жидкости ограничено из-за размеров животного. При подкожном введении небольшие объемы вводятся сразу в несколько мест. Для этого используются только изотонические жидкости с концентрацией декстрозы меньше 5%.

Введение внутривенного катетера или внутрикостной полой иглы облегчается местным применением анастизирующей мази перед процедурой. Лигнокаин и прилокаин (elma-мазь), специально приготовленные для наружного применения, могут быть хорошим местным обезболивающим. Перед обезболиванием шерсть надо выбрить, а кожу очистить. Смесь должна оставаться на коже под повязкой примерно в течение часа до получения желаемого результата. Однако щенкам и котятам очень не нравится боль при внутривенном введении, и их сопротивление достаточно трудно сдерживать и контролировать.

Операционный контроль

Уровень операционного контроля за котятами и щенками должен соответствовать серьезности заболевания и типу хирургической операции. Детеныши, особенно в возрасте меньше 12 недель, быстро истощаются из-за малого легочного и сердечного резерва. Поэтому тщательный контроль за работой всех систем организма необходим для их хорошего самочувствия. Физиологический контроль может осуществляться внешними и внутренними методами, обычным наблюдением или с использованием соответствующего оборудования (табл. 3.11).

Внешние методы контроля легки и дешевы. В зависимости от используемых методов информация может быть точной и надежной либо отражать общую тенденцию. Прямое наблюдение во время операции часто облегчается использованием чистых пластиковых покрытий. Внутренние методы требуют расположения измерительных приборов внутри тела. Эти методы более точные, но часто требуют дорогостоящего оборудования и специальной техники, а также могут представлять потенциальную опасность для животных с осложнениями.

Молодые животные весом меньше 2,5 кг представляют большую проблему для контроля их состояния. Необходимо, чтобы применение контролирующего оборудования осуществлялось как можно быстрее и не продолжалось дольше самой хирургической процедуры. Ведь это период, во время которого развивается гипотермия, поэтому необходимо применять методы контроля, поставляющие максимум информации и не вызывающие волнения животного. Точная трактовка и обобщение полученной информации имеет большое значение. Но нет лучшего контроля, чем глаза, уши и осязание хорошего анестезиолога.

Сердечно-сосудистая система

Основной контроль деятельности сердца включает постоянное определение сердечного наполнения и частоты пульса, времени капиллярного наполнения и цвета слизистых оболочек. Все это может определяться простым выслушиванием и пальпацией. Но прямой контакт с маленьким пациентом во время хирургической операции может быть затруднен.

Пищеводный стетоскоп позволяет постоянно контролировать деятельность сердца и легких (табл. 3.11), электрокардиограф — за сердечной частотой и ритмом. Однако он записывает только электрическую активность миокарда и не дает информации о миокардиальных функциях. Размещение датчиков не влияет на операционный контроль. Во время анестезии очень важно вовремя заметить все изменения во внешнем виде животного и сердечном ритме. Ультразвуковой допплеровский кристалл, расположенный над периферической артерией, определяет кровяной поток и подает звуковые сигналы, соответствующие сердечному ритму, частоте, наполнению и силе (табл. 3.11). У маленьких животных допплеровский кристалл может располагаться прямо на грудной клетке над сердцем. Он также может использоваться для измерения систолического кровяного давления, если подсоединить его манжетой к анероидному манометру укрепленному на конечности пациента или в основании хвоста. Манжета надувается без определения пульса. Затем давление медленно снижается, и пульс может быть определен. Первый звуковой сигнал соответствует систолическому кровяному давлению.

Систолическое, диастолическое и артериальное кровяное давление, а также сердечное наполнение могут быть непосредственно измерены при помощи автоматического осциллометрического монитора кровяного давления (табл. 3.11). Осцилляции, вызываемые различными значениями кровяного давления, измеряются во время выхода воздуха из манжеты. Измерения интерпретируются и выводятся на электронный экран. Точность измерений как допплеровского кристалла, так и осциллометра зависят от размера манжеты. Ее ширина должна составлять примерно 40% длины окружности той конечности, к которой она присоединяется. Косвенные методы получения значений кровяного давления достаточно затруднительны в применении к животным с весом меньше 4,5 кг, в таких случаях страдает точность измерений и из-за низкого кровяного давления. Однако знание тенденций изменения кровяного давления дает важную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы.

Прямое измерение кровяного давления требует введения катетера в периферическую артерию. Затем катетер соединяется с измерительным прибором. Наполненная избытком жидкости трубка подсоединяется к анероидному манометру. Это достаточно дешевый метод прямого определения артериального давления. Соединение артериального катетера с датчиком и записывающим устройством обеспечивает постоянное, точное и качественное измерение сердечной частоты и значений систолического и диастолического кровяного давления (табл. 3.11). Дисплей, показывающий волну пульсового давления, обеспечивает также внутреннюю картину инотропных функций миокарда, ударного объема, объемного статуса и сопротивления периферических сосудов.

Бедренная, язычная и дорсальные артерии стопы наиболее доступны для введения катетеров. Область тела над артерией должна быть хирургически подготовлена, после чего введен соответствующий катетер. При введении артериального катетера могут возникнуть такие осложнения, как гематомы, воздушная закупорка сосуда, занесение инфекции и артериальный тромбоз.

Дыхательная система

Основной контроль дыхательной системы осуществляется путем прямого наблюдения и аускультации и включает постоянное слежение за частотой дыхательных движений, характером дыхания, дыхательным усилием, изменениями в объемах вдоха и выдоха, цветом слизистых оболочек. Наблюдение за движениями грудной клетки, или дыхательного мешка, является наиболее доступным методом определения дыхательной частоты и ритма. Однако у животных с весом меньше 4,5 кг трудно фиксировать движения грудной клетки, когда они закрыты при хирургической операции.

Пищеводный стетоскоп позволяет постоянно контролировать деятельность сердца и легких (табл. 3.11). Простые дыхательные мониторы, присоединенные к эндотрахеальной трубке, издают звуковой сигнал в такт каждого вдоха или же тревожный сигнал, если дыхание остановилось на определенный промежуток времени (табл. 3.11). Движение воздуха и изменения температуры определяются сенсорным датчиком, укрепленным на соединителе эндотрахеальной трубки.

Высокая чувствительность этих мониторов может привести к тому, что они будут регистрировать фальшивые вдохи во время хирургических манипуляций на внутренних органах в моменты прикосновения к грудной клетке или движений животного. Сигнал фальшивого вдоха также может звучать при неправильной интубации пищевода, что может задержать решение проблемы. Соединитель эндотрахеальной трубки увеличивает мертвое пространство в дыхательной замкнутой системе, которое может оказаться значительным для животных с весом меньше 2 кг.

Дыхательная частота и ритм не отражают эффективность вентиляции. Прямое измерение парциального артериального давления углекислого газа является наиболее точным и надежным способом определения, если вентиляция работает нормально. Для этого нужно взять образец артериальной крови. Измерение концентрации углекислого газа в выдохнутом воздухе является легким и доступным методом приблизительного определения его давления. Капнометр или капнограф использует инфракрасное излучение для постоянного определения давления углекислого газа в выдыхаемых газах и частоты дыхательных движений (табл. 3.11).

Применяются два типа анализа газов — прямой и косвенный. При прямом анализе датчик помещается на соединитель, прикрепленный к эндотрахеальной трубке, при этом определение происходит мгновенно. При косвенном анализе газы удаляются из дыхательной системы через отводную линию, подсоединенную к Т-образному соединителю, размещенному на конце эндотрахеальной трубки. Значения концентрации газов выводятся на экран. Концентрация углекислого газа в выдохнутом воздухе обычно ниже, чем его действительное давление, градиент в 1 —10 мм ртутного столба является нормальным для собак и кошек. Капнограф — важный инструмент для определения закупорки или разрыва дыхательных путей, бронхоспазма, некоторых сердечно-сосудистых нарушений, повышения обмена, гипер- или гипотермми.

Кислородную эффективность легких лучше всего показывает анализ парциалйдего артериального давления кислорода. Для этого требуется образец артериальной крови. Пульсовой оксигемометр — это внешний метод постоянного контроля за частотой пульса и функциональным насыщением гемоглобина кислородом (табл. 3.11). Отношение насыщения гемоглобина к парциальному давлению кислорода представляет собой сигмоидальную кривую. Специально сконструированные зонды пропускают красный и инфракрасный свет через ткань, воспринимают движение пульсирующего артериального русла, интерпретируют цвет движущейся ткани и относят эти показатели к насыщению кислородом. Встречаются различные конструкции зондов.

Наиболее доступными местами расположения зондов являются язык, щеки, десны, пальцы или междупальцевая перепонка и складки кожи. Волосы и сильно пигментированная кожа мешают получению точных результатов. Для пищевода и прямой кишки применяются зонды отражательного типа. На точность показаний влияют состояние сердца и легких, периферическая сосудистая система, гипотермия, дисгемоглобиномиаз, дрожание и интерференция света. Щенки и котята очень чувствительны к развитию гипоксии, и пульсовый оксигемометр является важным инструментом для раннего определения малого содержания кислорода в гемоглобине и гипоксии.

Как упоминалось выше, наиболее точным способом определения эффективности вентиляции и насыщения кислородом является анализ образцов артериальной крови на содержание углекислого газа и кислорода. Для этого необходим специальный анализатор и набор инструментов. Существует несколько анализаторов для определения концентрации газов в крови.

Температура

Достаточно трудно поддерживать нормальную температуру у щенков и котят. Очень важно принять все предосторожности, чтобы предотвратить потери тепла во время операции (табл. 3.11). Нагревательные лампы и грелки, наполненные горячей водой, должны быть использованы достаточно осторожно, чтобы не вызвать перегрева. Контроль за температурой должен осуществляться постоянно при помощи пищеводных и ректальных зондов, подсоединенных к температурному монитору или непосредственно к термометру. Некоторые температурные пищеводные зонды являются также пищеводными стетоскопами и могут одновременно использоваться для прослушивания шумов в легких и сердце. Может быть использовано определение ушной температуры, если другие места недоступны. Она обычно на 17° меньше ректальной.

Послеоперационные процедуры

Очень важно, чтобы пробуждение щенков и котят после операции прошло в спокойной обстановке и в теплом помещении. Сердечная и дыхательная частота и температура тела должны внимательно контролироваться весь послеоперационный период. Гидратация прекращается, когда животное начинает самостоятельно есть и пить. Температура тела приходит в норму достаточно медленно. Не спешите убирать грелки и теплые одеяла, если температура стала нормальной, потому что детенышу очень трудно самому ее поддерживать. Желательно вернуть щенков и котят к нормальной жизнедеятельности как можно скорее.

Анальгезия

Все животные вне зависимости от возраста и размера способны чувствовать боль. Послеоперационное обезболивание животных младше 8 недель является очень сложной проблемой, особенно если наблюдается брадикардия или подавление дыхания. Когда возможно, нужно применять обезболивание перед болезненной процедурой. Это снижает дозу анальгетиков и уменьшает стресс у животного. Анальгетики применяются как перед общим наркозом, так и в период операции. Рекомендуется парентеральное назначение таких препаратов, как буторфанол или бупренорфин, потому что они не вызывают подавление сердечной и легочной деятельности ( (табл. 3.6)). Фентанил является сильным анальгетиком, который имеет малый седативный эффект и производит минимальное влияние на деятельность сердца и легких, если его применять в соответствующих дозах и вводить внутрикожно (табл. 3.6). Однако его действие заканчивается через 12 часов, а подкожное введение затрудняет дозировку и регулирование анестезии у животных с весом меньше 2 кг. Фентанил также может быть назначен для внутривенного вливания, тогда он также обеспечивает прекрасное обезболивание с минимальными побочными эффектами (табл. 3.6). Может потребоваться дополнительный внутривенный катетер, но лучше всего производить эту процедуру при помощи шприцевого насоса. В связи с быстрым действием фентанила обезболивающий эффект наступает в течение 15 минут после окончания вливания.

Местное парентеральное применение обезболивания дает послеоперационную анальгезию без серьезных кардиопульмональных побочных эффектов. Большинство методов местного обезболивания, которые применяются для взрослых собак и кошек, можно использовать для щенков и котят (табл. 3.12).

 

Таблица 3.12 Эпидуральная анестезия/анальгезия

Показания

Послеоперационная анальгезия (опиодами) без подавления деятельности сердца и легких. Тотальная региональная анальгезия (местно). Пониженные требования к основной анестезии

Процедуры

Переломы конечностей, ампутация и т.д. Операции брюшной полости. Операции на промежности. Ампутация хвоста. Операции грудной клетки

Противопоказания

Гиповолемия (локальная анестезия). Гипотензия (локальная анестезия). Коагулопатия. Локальная пиодермия в месте ввода иглы. Сепсис. Неврологические нарушения. Анатомические аномалии. Стрижка волос на спине

 

Пристальное внимание к технике обезболивания и дозировке препаратов необходимо для избежания осложнений. Пояснично-крестцовое эпидуральное или спинальное (субарахноидальное) использование местных анестезирующих препаратов и опиоидов или их комбинаций дает хорошее обезболивание во время операции и в послеоперационный период (табл. 3.12). Эпидуральное введение связано с минимальным риском повреждения спинного мозга и уменьшает вероятность побочных эффектов по сравнению со спинальным. Выбор препарата или комбинации препаратов зависит от состояния животного, типа хирургической операции и желаемого эффекта. Местные анестезирующие препараты, в зависимости от используемых, обеспечивают полную блокаду органов чувств и двигательных нервов от 1 до 6 часов (табл. 3.13).

Таблица 3.13 Сравнение эпидуральных анестезии и анальгезии

 

Анестезирующие препараты, применяемые местно

Опиоиды

Препараты

Лигнокаин 2%*
Прокаин 2%*
Карбокаин 2%*
Бупивикаин 0,5%*
Этидокаин 1%*

Морфин
Оксиморфон.
Меперидин.
Фентанил.

Результаты

Блокада органов чувств.
Моторная блокада.
Блокада симпатических тонов

Продолжительная внутренняя соматическая анальгезия без системных эффектов. Не вызывает нервных блоков

Осложнения

Гипотензия.
Гипотермия.
Подавление дыхания.
Остановка дыхания.
Случайная ВВ или субарахноидная инъекция

Зуд. Отсроченное начало подавления дыхания. Замедленный седативный эффект. Задержка мочеиспускания. Сниженная перистальтика пищеварительного тракта. Случайная ВВ или субарахноидная инъекция. Сепсис из-за нестерильного оборудования

* С или без адреналина ВВ — внутривенно

 

Эта блокада позволяет производить множество хирургических процедур: животное находится в спокойном состоянии или под легким общим наркозом, сохраняется первоначальное состояние сердца и легких. Однако подавление симпатического тона в области местной блокады дает расширение сосудов и может привести к сильной гипотензии и гипотермии. Если блокада повышается до уровня С7, С6 и С5, диафрагмальный нерв, который иннервирует диафрагму, будет парализован, в результате чего может наступить остановка дыхания. Местные анестезирующие препараты препятствуют передаче болевых импульсов вдоль нервных волокон, поэтому они должны быть в прямом контакте с нервами, чтобы быть достаточно эффективными. С момента непосредственного введения местного анестезирующего препарата в эпидуральное пространство, животное должно быть уложено на бок с зафиксированными конечностями либо на живот с откинутой головой, чтобы обеспечить контакт с нервами, иннервируюшими блокируемую область.

Опиоиды обезболивают благодаря своему воздействию на опиоидные рецепторы дорсальных рогов спинного мозга. После инъекции в эпидуральное пространство эти препараты медленно всасываются спинномозговой жидкостью и спинным мозгом и не требуют прямого контакта с нервными волокнами. Дозы, намного меньшие рекомендуемых для парэнтерального применения, но вводимые эпидурально или субарахноидально, обеспечивают обезболивание в течение 24 часов с минимальным физиологическим воздействием. Анальгезия достигается без блокады двигательных функций или подавления симпатической вазомоторной деятельности. Появление седативного эффекта, брадикардия и подавление дыхания бывают достаточно редко, но могут наблюдаться в течении нескольких часов после инъекции (табл. 3.6). Если отсроченное подавление дыхания все же происходит, его восстановление проводится с помощью наркотического антагониста без уменьшения степени анестезии (табл. 3.7) . Комбинация местных анестезирующих препаратов и опиоидов, вводимых эпидурально, обеспечивает блокаду органов чувств и двигательных нервов во время хирургических операций с постепенным возвратом функций и непрекращающееся обезболивание в послеоперационный период. Если нужно, эпидуральный катетер может быть оставлен для постоянного или разового введения местного обезболивающего или опиоида. Эпидуральное или спинальное введение препаратов может быть противопоказано некоторым животным (табл. 3.12).

Эпиду рация проводится у животных, находящихся под анестезией или седативным воздействием. Как часть анестезирующего графика эпидуральные инъекции лучше всего проводить сразу после введения общего наркоза перед хирургическими операциями, но они также могут быть сделаны в конце операции — в период пробуждения. Животное кладется на бок или на живот с вытянутыми задними конечностями, чтобы увеличить размер пояснично-крестцовой области. Главными отметками будут краниодорсальные крылья повздошной кости и гребни позвонков L6, L7 и SI, S2 (рис. 3.3). Место над пояснично-крестцовой областью выбривается и хирургически подготавливается. На руки врача должны быть одеты стерильные хирургические перчатки. 22 — 20-масштабная 1,5—2,5-дюймовая игла вводится в пояснично-крестцовую область между L7 и S1 по центральной линии, параллельной позвоночнику, перпендикулярно поверхности кожи. Игла вводится медленно, пока вы не почувствуете, как острие проникает в желтую связку или не натыкается на кость на дне канала. Нет необходимости использовать специальные иглы для животных младше 6 месяцев или же одноразовые спинальные иглы. При передвижении зонда внимательно проверяйте основание иглы на наличие спинномозговой жидкости или крови. Присутствие спинномозговой жидкости показывает субарахноидную пункцию. В этом случае игла может быть слегка поднята или же можно ввести половину дозы в субарахноидное пространство.

Рис. 3.3. Введение иглы и катетера при эпидуральной анальгезии щенков и котят:

(a)отметка — краниодорсальные бугры подвздошной кости и дорсальные гребни L6, L7 и сакральные дорсальные гребни позвонков;


(b) спинальная игла вводится в люмбо-сакральное пространство между L7 и S1 на срединной линии, параллельной позвоночнику под углом 90° к коже;


(c)при установке катетер размещают под углом, что облегчает его наполнение


 

Субарахноидальная зона у кошек простирается за пределы пояснично-крестцовой области, а у взрослых собак заканчивается перед L7. У молодых собак она может распространяться и дальше в каудальном направлении, увеличивая риск спинной пункции у щенков и котят в возрасте меньше 6 месяцев. Если после первоначального введения спинальной иглы появляется кровь, то иглу следует вынуть, очистить и сделать новую попытку введения в эпидуральную область. Потеря в сопротивлении введению иглы на 1 мл воздуха или соляного раствора показывает нахождение эпидурального пространства. Все препараты нужно вводить медленно, более 1—2 минут, чтобы избежать болевых ощущений и достичь правильного распределения. Положение эпидурального катетера дает возможность проводить продолжительную анестезию и анальгезию.

Специально сконструированный эпидуральный катетер вводится через точку Хубера (Туохи) или иглу Кроуфорда. Если применение эпидурального катетера невозможно, используйте катетер для яремной вены или стерильную трубку. Техника применения та же, что описана выше. Хотя введение не представляет трудностей, эпидуральный катетер обычно не часто применяют на собаках и кошках из технических соображений.

Внутрисуставная инъекция местных анестезирующих препаратов и опиоидов дает хорошее послеоперационное обезболивание взрослых собак. Для лучшего результата суставная сумка должна быть закрыта перед введением препарата в суставную щель. Либо 0,5% раствор бупивакаина из расчета 0,5 мл/кг, либо морфин 0,1 мг/кг, растворенный в физиологическом растворе из расчета 0,5 мл/кг, снижают боль при хирургических операциях суставов. Эти препараты могут быть смешаны, причем бупивакаин выступает растворителем для морфина.

Торакутомия является распространенным хирургическим приемом для исправления врожденных пороков сердца и связана с сильной послеоперационной болью. Блокада межреберных нервов дает обезболивание во время и после торакотомии. Местная анестезия сохраняется в нервах двух смежных межреберных пространств как в краниальном, так и каудальном направлении от разреза. Анестезирующие препараты длительного действия вводятся каудально в дорсальный угол ребра. Доза 0,25—1,0 мл 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина (с адреналином или без него) обеспечивает 3—6 часов анальгезии без подавления дыхательной деятельности.

Боли в грудной клетке и в верхней части брюшины контролируются субплевральным введением местных анестезирующих препаратов. Эта техника требует введения грудной трубки подкожно либо перед закрытием торакотомии. 1—2 мг/кг бупивакаина вводятся медленно, примерно 1—2 минуты, и заливаются соляным раствором, что обеспечивает анальгезию в течении 3—12 часов. Местные анестезирующие препараты должны контактировать с нервами-мишенями, в дальнейшем животное должно быть положено разрезом вниз для лучшего действия препарата. Возможны осложнения: пневмоторакс, травма легких или неправильное положение катетера. Наличие жидкости внутри грудной клетки, как плевральные выпоты, кровь, гной или лимфа, мешает действию местных анестезирующих препаратов. Но дыхательная и сердечная деятельность не затрагиваются.

Возможные осложнения и восстановление сердечной и дыхательной деятельности после анестезии

Пристальный контроль очень важен для раннего определения и коррекции возможных осложнений (табл. 3.14). Восстановление сердечной и дыхательной деятельности у щенков и котят подобны этим же процессам у взрослых животных. Успех прямо зависит от раннего определения и быстрого принятия мер в случае остановки дыхания и сердца. Введение всех анестезирующих препаратов должно быть прекращено, а проходимость и положение эндотрахеальных трубок проверено. Если животное не интубировано, то нужно немедленно начать эту процедуру. Вентиляция должна удерживаться на частоте дыхания 20—30 вдохов/минуту, а также назначен дополнительный кислород. Грудная стенка у щенков и котят чрезвычайно податлива, поэтому ее компрессия должна проводиться очень осторожно, чтобы не повредить сердце и легкие. Компрессия должна превышать 60 сжатий в минуту, чтобы быть уверенными, что грудная клетка расширяется, а сердце наполняется между сжатиями.

Сердечный статус оценивается по ЭКГ, аритмия определяется и лечится сразу. Показания для применения первоочередных лекарств, таких как адреналин, лигнокаин и атропин те же, что и для взрослых животных. Эти препараты назначаются внутривенно, внутрикостно, внутритрахеально и, в крайнем случае, прямо в сердце. Начинающаяся гидратация внимательно контролируется во избежание передозировки шоковых объемов жидкости.

 

Питание и интенсивная терапия

·                     Питание

·                     Кормление растущих щенков

·                     Кормление растущих котят

·                     Гидратация

·                     Терапевтическое введение компонентов крови

·                     Сбор цельной крови

·                     Сбор эритроцитов и плазмы

·                     Группы крови

·                     Перекрестные пробы на совместимость

·                     Назначение компонентов крови

·                     Осложнения при переливании крови

·                     Антибактериальная терапия

·                     Пенициллины

·                     Бета-лактамазоустойчивые антибиотики

·                     Карбапенем

·                     Цефалоспорины

·                     Аминогликозиды

·                     Новые тетрациклины

·                     Фторхинолоны

·                     Поддерживающий уход

 

Питание

Состав пищи щенков и котят за период от рождения до зрелости сильно отличаются на различных стадиях развития. Рост — очень важное время в жизни детенышей. Большинство щенков и котят прекращают расти и не достигают размера, положенного им по наследственным признакам, если не получают соответствующее количество доброкачественной пищи.

Промышленно изготовленные корма плохого качества или домашняя однообразная пища вызывают нарушения здоровья. Правильное питание — главный фактор, определяющий хорошее здоровье и полноценное развитие щенков и котят.

Кормление растущих щенков

В течении первых 2—3 недель жизни щенок только ест и спит. Энергично и активно сосет мать. Если сука здорова и хорошо питается, то первые 3—4 недели щенки получают питание только от нее. Показателем недостаточного получения молока у щенков является постоянный писк, пассивность и/или недобор веса, который в соответствии с основным графиком для щенков должен составлять 2—4 г/день на каждый килограмм веса взрослой собаки данной породы. Например, если взрослая собака достигает в весе 10 кг, то щенок должен набирать по 20—40 г/день в течение первых 5 месяцев жизни.

Переход с материнского молока на щенячье питание должен быть постепенным и начинаться в возрасте 3 недель (4 недель для декоративных пород). Однако, добавочное кормление должно начинаться сразу, если вы заметили, что щенки начали плохо набирать вес. Щенок должен получать свою пищу в виде густой каши: смесь из 1 части сухого смешанного корма и 3 частей воды или 2 частей консервированного корма и 1 части воды. Каша выкладывается в мелкую широкую миску или подается через дозируемый зонд. Если щенок ест эту кашу хорошо, постепенно снижайте количество воды в смеси до полного ее исключения. Щенок должен быть отделен от суки, как только он научится самостоятельно есть и пить. Многих щенков полностью отнимают от матери в 5—7 недель в зависимости от породы.

Пища для щенка, только что переставшего сосать мать, должна быть составлена с учетом потребностей растущего организма. Поскольку пищевые привычки щенка находятся в стадии формировании, очень важно кормить его качественной подростковой пищей через фиксированные интервалы времени до достижения им взрослого состояния. Свежая вода в чистой миске должна присутствовать постоянно. Состав пищи для маленького щенка должен быть направлен на тот пищевой уровень, который соответствует данной породе. Перекорм для набора максимального веса не рекомендуется. Необходимо кормить щенка всегда свежей, недавно приготовленной пищей, через постоянные интервалы времени. На каждое употребление пищи давайте ему 20 минут, а затем ее убирайте. В период с момента отнятия от матери и до 6 месяцев (12 месяцев для крупных пород) щенки хорошо едят три раза в день через определенный промежуток времени.

Кормление растущих котят

В первые 4 недели жизни котята сосут мать энергично и активно. Если кошка хорошо питается и здорова, ее молока хватает на удовлетворение всех пищевых потребностей котят в течение первых 4 недель. Котята, не получающие достаточно молока, постоянно пищат, не спят или очень пассивны, а также не набирают вес в нужном количестве — 5—10 г в день в первые 5 месяцев жизни.

При достижении котятами возраста 4 недель их нужно настойчиво приучать к подростковому рациону. В это время котята должны получать смесь в виде густой каши из смеси готового корма для растущих котят и воды или молока (1 часть сухого корма и 3 части молока или 2 части консервированного корма и 1 часть молока). Пища кладется в мелкую тарелку или дается орально через дозируемый зонд. Если котята хорошо едят смесь, то постепенно уменьшайте количество молока или воды, до полного их исключения и перевода котят на подростковый рацион. Большинство котят переходят на самостоятельное кормление уже к 6—8 неделям. Коровье молоко часто дается только что отнятым у матери котятам и является хорошей пищей, не вызывающей диарею. Но никогда не давайте молоко вместо свежей воды.

Котята должны съедать все, что они получают. Излишняя калорийность пищи и быстрый набор веса редко являются проблемами для котят. Они едят понемногу, но часто, всегда фиксированное количество пищи вне зависимости от ее вида (сухая или консервированная) каждые несколько часов. Свободное или в крайнем случае трехразовое кормление является оптимальным для котят на период роста.

Кормление сирот (щенков и котят, оставшихся без матери)

Успешное сохранение щенков и котят, оставшихся без матери, требует создания в первые дни жизни соответствующей окружающей обстановки, правильного количества и качества пищи, необходимой для всех стадий развития, регулярного режима кормления, сна, ухода и упражнений, а также стимулов, побуждающих к мочеиспусканию и дефекации.

Новорожденные котята и щенки не могут сохранять постоянную температуру тела. В первые 4 недели жизни они постепенно переходят от пойкилотермии (неспособности сохранять постоянную температуру тела) к гомойотермии (сохранению постоянной температуры тела). Это значит, что в первые недели жизни их температура тела прямо зависит от температуры окружающей среды, поэтому необходимо постоянно поддерживать температуру на уровне 30—32°С в том помещении, где они находятся. После первых трех недель жизни температура может быть постепенно снижена до 24°С. Влажность должна поддерживаться на уровне 55—60%. Очень важно в этот период избегать внезапных изменений в окружающей обстановке и добиться того, чтобы внешними отвлекающими факторами были только воспитание, упражнения и гигиенические процедуры.

Пища детенышей-сирот, которым требуется большое количество материнского молока, должна быть очень качественной и калорийной. Лучшая альтернатива отсутствующей матери — Другая кормящая сука или кошка. Если невозможно найти приемную мать, тогда необходимо переходить на выкармливание соответствующими заменителями материнского молока, которые должны содержать все питательные вещества, необходимые котятам и щенкам. Возможно применение различных заменителей материнского молока, как приготовленных дома, так и выпускаемых промышленностью. Большинство промышленных кормов дают 1—1,24 ккал поддерживающей энергии на миллилитр корма. Калорийность пищи, необходимой щенкам и котятам в первые 3 месяца жизни, должна составлять 22—26 ккал на 100 г веса тела. Из такого расчета нужно кормить щенков и котят три или четыре раза в день. В первые 3 недели жизни перед каждым кормлением пища должна подогреваться до 37,8°С или быть на уровне температуры тела.


Таблица 4.1 Пища для котят-сирот, приготовленная дома

Рецепт
90 мл концентрированного молока
90 мл воды
120 мл простого йогурта (с большим содержание жиров)
3 больших или 4 маленьких яичных желтка


 

Таблица 4.2 Готовые заменители молока, выпускаемые промышленностью, для выкармливания щенков и котят

Продукт

Производитель

Вид животного


Esbilac (порошок)

Pet-Ag

Щенки

Esbilac (жидкий)

Pet-Ag

Щенки

Havolac-Plus

Bayer

Щенки и котята

KMR (жидкий)

Pet-Ag

Котята

KMR (порошок)

Pet-Ag

Котята

Nurtural liquid

Veterinary Product Lab

Щенки и котята

Unilact (порошок)

Veterinary Product Lab

Щенки и котята

Veta-Lac (порошок)

Vet-A-Mix

Щенки и котята


 

Если в первое кормление детеныши съели меньше корма, чем им было предписано, то на следующий день им нужно дать несколько меньшее количество пищи. Постепенное увеличение количества пищи до нормы необходимо проводить на второй или третий день выкармливания. Затем количество пищи должно увеличиваться в соответствии с ростом и весом детенышей. В первые 5 месяцев жизни щенки должны набирать по 2—4 г/день на 1 кг веса взрослой собаки соответствующей породы. Новорожденные котята весят 80—140 г (в основном 100— 120 г) и должны набирать 50—100 г каждую неделю.

Приготовление промышленно изготовленной пищи должно осуществляться строго по инструкции. Вся посуда должна содержаться в идеальной чистоте. Лучше всего приготовить сразу корм на 48 часов, а затем хранить его в холодильнике при температуре 4°С.

Самым легким и безопасным способом выкармливания щенков и котят промышленно изготовленной пищей является кормление с помощью бутылки с одетой на нее соской. При кормлении через соску держите детеныша так, чтобы он не глотал воздух. Дыра на соске должна быть такого размера, чтобы при переворачивании полной бутылки молоко только медленно сочилось из нее. В начале кормления выдавите из соски каплю молока, а затем всуньте кончик соски в рот детеныша. Никогда не давите на соску, если она находится во рту котенка или щенка, делая так, вы можете спровоцировать ларинготрахеальное попадение жидкости в легкие. Дополнительно нужно отметить, что нельзя кормить через соску котят и щенков, находящихся в состоянии гипотермии или имеющих плохой сосательный рефлекс.

Второй способ выкармливания детенышей-сирот — кормление с помощью дозирующего зонда или трубочки. Дозирующий зонд бывает различных размеров и в его распределительном конце содержится большее количество пищи, чем в соске. Также могут использоваться французская трубка для выкармливания №5 для щенков и котят с весом меньшим, чем 300 г, или №8—10 для детенышей с весом больше 300 г; мужской мочеиспускательный катетер соответствующего размера. Раз в неделю отмечайте на трубке глубину, на которую вы вставляете ее в желудок (расстояние от последнего ребра до кончика носа).

При таком кормлении наполните трубку теплой пищей, проверьте, нет ли в ней пузырьков воздуха. Слегка приоткройте рот, положите голову щенка в нормальную сосательную позицию и осторожно поместите трубку на отмеченную глубину. Если вы до того, как достигли нужной отметки, почувствовали сопротивление движению или у щенка начался кашель, значит трубка попала в трахею. Если этого не происходит, медленно, более 2 минут, выливайте содержимое трубки. Это необходимо для лучшего распределения пищи в желудке. Извержение проглоченной пищи случается редко, но если такое происходит, то вытащите трубку и ничего не давайте детенышу до следующего кормления по графику.

После выкармливания второй важный для жизни аспект у детенышей-сирот — стимуляция к мочеиспусканию и дефекации. Работу этих рефлексов можно стимулировать массажем генитальной области кусочком ваты или мягкой туалетной бумаги. Иногда для работы этих рефлексов достаточно провести указательным пальцем вдоль брюшной стенки (это надо делать после каждого кормления). После 3 недель щенки и котята уже способны к самостоятельному выделению без дополнительной стимуляции.

Перед каждым кормлением с котятами и щенками проводят несколько физических упражнений, чтобы стимулировать развитие мускулатуры и сердечно-сосудистой системы, а также улучшить усвоение пищи. Дополнительно каждую неделю нужно осторожно массировать шерстку мягкой влажной тканью, заменяя материнскую заботу.

Как отмечалось выше, детенышей-сирот можно переводить на подростковый рацион в возрасте 3—4 недель.

Гидратация

Цель гидратации — восстановление положительного жидкостного баланса в организме. Ее эффективность для большинства щенков и котят зависит от точной оценки степени обезвоживания организма. Гидрационное состояние взрослых собак и кошек определяется по истории болезни, общему осмотру и результатам нескольких простых лабораторных анализов (общему гематокриту, общей концентрации белка в плазме и удельному весу мочи). Подобные принципиальные подходы применимы и к оценке гидратационного состояния организма щенков и котят.

Информация из истории болезни о потребляемом количестве жидкости и путях ее потери поможет в определении непосредственной потребности в жидкости, относящейся как к водному дефициту и электролитному, так и кислотному дисбалансу. При общем осмотре можно установить наличие водного дефицита в количестве 5—15% от веса тела, причем 5% являются признаком гиповолемического шока, а 15% — скорой смерти. Гидратационный статус щенков и котят старше 6 недель определяется по тургору кожи или по упругости и влажности слизистых оболочек, положению глаз в орбитах, сердечным сокращениям, характеру периферического пульса, времени капиллярного наполнения и расширению периферических вен. Для щенков и котят младше 6 недель оценка кожного тургора и возможность установления водного дисбаланса в 5—15% не применяются. Наиболее точные данные можно получить при исследовании влажности слизистых оболочек, а также объема мочеиспускания (обычно составляет 0,5—1,0 мл/кг веса тела в час) и цвета мочи, которая у здоровых щенков и котят младше 6 недель чистая и бесцветная.

Инфузионная терапия, используемая в регидратации, обычно производится кристаллоидными и коллоидными растворами (табл. 4.3). Кристаллоидные растворы должны храниться при комнатной температуре и перед использованием подогреваться на водяной бане или в инкубаторе до температуры тела (37°С). Этот подогрев уменьшает возможность снижения температуры тела, что иногда случается при применении данных растворов.

Таблица 4.3 Инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами

Тип жидкости

Комментарий

Кристаллоиды

Содержат электролитные и неэлектролитные растворы, проникающие во все жидкостные резервуары организма. Показаны при регидратационном замещении или поддержке, в связи с дегидратацией и недостатком электролитов, вызванных анорексией, рвотой и диареей. Избегать соединения кристаллоидных растворов с антибактериальными консервантами (бензойной кислотой и ее производными - бензиловым спиртом, этилпарабеном, метилпарабеном, пропилпарабеном). У котят могут быть такие осложнения: изменение поведения, сильное слюнотечение, атаксия, мышечные подергивания, судороги, расширенные зрачки, кома и смерть

Поддержка кристаллоидными растворами

Содержат меньше натрия (40—60 ммоль/л) и больше калия (15—30 ммоль/л), чем замещаемые жидкости

Замещенные кристаллоидные растворы, например, р-р Рингера лактата, обычный раствор Рингера

Раствор сходен по составу с межклеточной жидкостью

Раствор глюкозы, например, 5% глюкозы в воде, 2,5% глюкозы в 0,45% физрастворе

Показан для лечения и профилактики гипогликемии. Смесь соляного раствора и декстрозы в равных долях может использоваться, как поддерживающий раствор, но может потребоваться добавление калия

Коллоиды

Например, плазма, декстраны, гидроксиэтил, крахмалы

Крупномолекулярные субстанции, которые остаются в плазме. Используются для восстановления недостатка белка и альбумина

Выбор вводимых растворов зависит от природы заболевания и состава потерянных жидкостей. Внутривенный путь введения требует тщательного контроля во время вливания жидкости для избежания возможных осложнений, таких как гипергидратация, инфекции, тромбоз, флебиты, эмболия и замедленное введение жидкости (закупорка вены из-за перемены животным положения). У щенков и котят младше 6 недель для внешних инъекций из периферических наиболее удобны яремная и головная вены. Наружная яремная вена у маленьких непослушных животных является предпочтительней, потому что позволяет применять любой способ введения жидкости.

Внутрикостное введение жидкости осуществляется в критических случаях, когда внутривенное затруднительно или невозможно. Внутрикостное введение обеспечивает быстрый доступ к вене через лакуны костного мозга и мозговые венозные каналы, а также быстрое всасывание введенных растворов. Такое введение обычно осуществляется через большеберцовый бугор, вертельный канал бедренной кости, крыло подвздошной кости и большой бугор плечевой кости. У большинства котят и щенков младше 6 недель вертельный канал бедренной кости и большой бугор плечевой кости являются самыми удобными местами для внутрикостного введения теплых растворов.

Для внутрикостного введения в бедренную кость используются 18 и 20-размерные спинальные иглы (масштаб иглы зависит от размера животного), которые асептически вводятся параллельно большой оси бедренной кости, мандрен удаляется из иглы непосредственно перед вливанием жидкости. Уровень потока жидкости 11 мл/минуту достигается благодаря силе тяжести. Затем игла укрепляется в коже. Внутрикостные иглы могут быть оставлены в месте введения не больше, чем на 72 часа. Потенциальный риск внутрикостного введения жидкостей заключается в инфицировании, развитии остеомиелита и болевых ощущениях во время процедуры. Боль в основном вызывают инъекции слишком холодных или раздражающих растворов, тяжелая игла, введенная в костный мозг, вливание большого объема за короткое время.

Повторный осмотр и измерение веса котят и щенков после регидратационных процедур обязателен для соответствующих выводов о их действенности. Причины неудовлетворительной регидратации включают неправильный расчет количества жидкости, потери жидкости, превышающие ее поступление (рвота, диарея), быстрое и избыточное вливание жидкости, связанно с обязательными потерями через мочеиспускание. Это также связано с недостаточным количеством введенной жидкости несмотря на нормальную работу сердца и легких. Основное правило гласит: если начальная регидратация имела неудовлетворительный результат, то ежедневный объем потребляемой жидкости должен быть повышен на 5% от веса животного. Важно помнить, что гидратационный дефицит всегда основан на истории болезни животного и результатах общего осмотра который должен быть очень тщательным (измерение веса, осмотр слизистых оболочек на влажность и упругость, цвет мочи). Осмотр и оценка физического состояния должны проводиться спустя 12 часов после первой гидратации и в течение нескольких последующих дней.

Когда сделан выбор методов введения жидкости, ветеринар назначает введение асептического катетера и соответствующую гидратационную поддержку. Котята и щенки должны периодически проверяться на наличие опухолей, местных болей или лихорадку, а место введения катетера — тщательно осматриваться. При появлении этих симптомов необходимо вытащить старый катетер и вставить новый в другую вену. Если катетер больше не нужен, его заливают небольшим количеством (меньше 1 мл) раствора, содержащим 5 единиц гепарина на 1 мл 0,9%-ого физиологического раствора натрия хлорида.

Инфузионная терапия должна быть прервана, когда гидратационный баланс будет восстановлен и животное будет способно поддерживать его оральным приемом жидкостей. Когда животное восстановило свой жидкостной баланс, инфузионная терапия должна уменьшаться на 25 — 50% от первоначального объема в день. В этот период внутривенная или внутрикостная гидратация может быть заменена подкожной, если возможно. Количество жидкости остается таким, как указано выше. Не вводите глюкозо-содержащую жидкость подкожно.

 

Таблица 4.4 Гидратация при сильном обезвоживании организма щенков и котят

 

Внутривенное и внутрикостное введение жидкости

1

Замещение потерь жидкостью подобной по объему и электролитному составу

2

Использование электролитных растворов сложного состава (раствор Рингера, лактатныи раствор Рингера) с добавлением 5% раствора глюкозы

3

Для щенков и котят младше 6 недель чистый раствор Рингера предпочтительнее лактатного раствора Рингера, потому что детеныши в этом возрасте не могут переработать лактат в бикарбонат и усваивают ограниченное количество лактата

4

Добавление жидкостей с раствором калия хлорида, если концентрация калия в плазме меньше, чем 2,5 ммоль/л

5

Назначение теплых жидкостей путем медленного внутривенного и внутрикостного вливания.

Поддержка: 40—50 мл/кг в день на сутки. Умеренная дегидратация: нет необходимости в быстром возмещении жидкостного дефицита при хронических болезненных состояниях; назначение поддерживающей гидратации (40—50 мл/кг в день) в первые 4—8 часов лечения перед обычной поддерживающей терапией. Это позволяет уравновесить внутриклеточные жидкостные и электролитные объемы и избежать потенциальных осложнений, таких как отек и выпоты из-за повышенного гидростатического давления, диуреза и потерь электролитов в моче.

Шок, гипотензия: более 40—45 мл/кг в час

6

. Глюкозозамещающая терапия.

Умеренная гипогликемия: назначение 5% раствора глюкозы внутривен-но или внутрикостно, медленное введение до получения результата. Сильная гипогликемия с глубокой депрессией или судорогами: назначение 1—2 мл/кг 10% раствора глюкозы. Поддержание концентрации глюкозы в плазме на уровне 80— 200 мг/дл

7

Назначение коллоидов при недостатке белка, общий белок — меньше 4 г/дл, альбумин — меньше 1,5 г/дл. Плазма: 6—10 мг/кг более 4—6 часов 3 раза в день. Декстран 70, гета-крахмал: 20—40 мл/кг в день. Может назначаться на 6 часов, но максимальный уровень не должен превышать 5—10 мл/кг в час

 

Пищевая поддержка

1

Настойчивое кормление и поение водой щенков и котят при нормальной температуре и адекватной гидратации

 

Контроль за эффективностью лечения

1

Наблюдение за улучшением в поведении щенков и котят

2

Регулярная проверка сердечной и легочной деятельности (очень легко гипергидратировать маленьких больных щенков и котят, поэтому постоянный контроль за дыханием поможет раннему определению гипергидратации)

3

Наблюдение признаков гипергидратации или слишком быстрого вливания жидкостей — выделения из носа, химоз, беспокойство, тахикардия, кашель, изменение дыхательного ритма, легочные хрипы, асцит, полиурия, экзофтальм, диарея и рвота

4

Измерение и запись веса 3—4 раза в день

5

Контроль за выделением мочи и влажностью слизистых оболочек для определения гидратационного статуса

Таблица 4.5 Состав растворов для гидратации

 

Терапевтическое введение компонентов крови

Введение компонентов крови часто необходимо как дополнительное лечение щенков и котят. Обычно используется цельная кровь, эритроцитарная масса и плазма. Показаниями для использования свежей цельной крови являются геморрагический шок, анемия, сильное травматическое кровотечение, патология крови (тромбоцитопения или плохая свертываемость крови) и неиммунная гемолитическая анемия. Исключая кровотечения, во всех остальных случаях правильно сохраненная цельная кровь может быть заменой свежей цельной крови. Обычное лечение большинства анемий у котят и щенков также может быть дополнено переливанием эритроцитарной массы. Плазма в основном используется для улучшения свертываемости крови и при сильном дефиците белка.

Сбор цельной крови

Самым безопасным и доступным местом для забора цельной крови является яремная вена. Количество крови, которое может быть безопасно собрано через яремную вену от донора собаки или кошки, составляет свыше 22 мл/кг веса тела каждые 2 недели. Доноры могут находиться под действием седативных препаратов, а место сбора хирургически подготовлено. Контейнер для крови должен быть расположен выше пластикового аппарата по переливанию крови и может быть перемещен только после введения иглы в вену. Игла должна быть чистой, чтобы обеспечивать хороший кровяной поток и минимизировать активацию тромбоцитов, свертываемость и загрязнение тканей. Когда полный объем крови собран, трубка отсоединяется перед извлечением иглы из вены. Прямое давление должно прикладываться к месту сбора еще в течение 5—10 минут для гемостаза.

Кровь лучше всего собирать в пластиковые мешки с растворами цитрата-фосфата аденина (ЦФА) или ацид-цитрата глюкозы (АЦГ). Отношение объема антикоагулянтов (ЦФА и АЦГ) к объему крови составляет 1:7 для сохранения всех компонентов (в ЦФА собачья и кошачья кровь сохраняются 28 дней при температуре 28° С, а в АЦГ — 21 день при той же температуре). Если кровь переливается непосредственно после сбора, то добавляются разбавленные 1:10 антикоагулянты. Если используется гепарин, то 625 единиц гепарина добавляют на каждые 50 мл собранной крови. Для удобства последующих процедур кровь собирают в пластиковые мешки в количестве 450 мл ЦФА или АЦГ-антикоагулянта, с обязательным перемешиванием. Для контроля за количеством собираемой крови используются тройчатые равновесные или десятичные электронные весы. 1 мл крови весит примерно 1 г, поэтому 450 мл крови весят примерно 450 г плюс вес мешка и антикоагулянтов. После сбора соединительная трубка убирается, а содержимое мешка перемешивается. Затем собранная кровь используется сразу или хранится при соответствующей температуре для последующего применения.

Если сразу необходимо небольшое количество собранной крови, то в пластиковый шприц объемом 50 мл набирается 7 мл антикоагулянта, а остальной объем заполняется кровью. Кровь из любого открытого резервуара, будь то шприц или пластиковый мешок с уже введенной иглой, должна использоваться в течение 24 часов.

 

Сбор эритроцитов и плазмы

Сбор эритроцитов требует системы из двух или трех мешков, когда один из них служит для сбора цельной крови, а два других являются дополнительными для эритроцитов. Это позволяет держать собранную кровь закрытой во время сепарации. После сбора цельной крови эритроциты и плазма должны быть отделены от нее. Кровь, собранная в пластиковый мешок с антикоагулянтами, в охладителе, наполненном льдом, отправляется на местное предприятие для переработки. Кровь не должна соприкасаться со льдом. На предприятии по переработке крови мешки с кровью и антикоагулянтами помещаются в центрифугу при температуре 4° С и сепарируются со скоростью 5000 оборотов в минуту в течении 10 минут. Отделенная плазма помещается в дополнительный мешок, а оставшиеся эритроциты маркируются и хранятся 21 день.

Свежезамороженной является плазма, охлажденная в течении 8 часов после сбора крови, она используется в основном для поддержания свертываемости крови (при гемофилии А, болезни Виллибранда, отравлении родентицидом, синдроме диссеминированной внутрисосудистой свертываемости). Она должна быть заморожена и храниться при температуре -70°С для оптимального сохранения фактора свертываемости в течении 1 года или в конвенционном холодильнике 3 месяца. После 1 года хранения плазма не используется для поддержания фактора свертываемости, хотя может применяться для лечения гемофилии В (требуется фактор IX) или отравления родентицидом (требуются факторы II, VII, IX и X), или может храниться еще 5 лет при той же температуре.

Группы крови

Группа крови у собак не играет большой роли при переливании крови от животного с той же группой, но может встречаться несовместимость антигенов плазмы. Группа крови помогает минимизировать угрожающую жизни реакцию при переливании не подходящей крови (табл. 4.6 и 4.7). Это особенно важно для кошек, которые в отличии от собак имеют естественные антитела против крови других групп. У животных-доноров необходимо определять группу крови. Знание группы крови также может быть важно для животных, предназначенных для разведения, чтобы предотвратить изоэритролиз (особенно важно для кошек).

Таблица 4.6 Группы крови у собак

Группа крови СЭА*

Популяционный охват

Присутствие естественных антител

Реакция при переливании несовместимой крови

1.1

42

Нет

Нет реакции при первом переливании. Острая реакция из-за несовместимости при последующем переливании

1.2

20

Нет

Нет реакции при первом переливании. Острая реакция из-за несовместимости при следующем переливании

3

6

Да

Замедленная реакция при первом перливании. Ускоренное замещение эритроцитов, отсутствие гемолиза

4

98

Нет

Нет реакции при первом переливании

5

23

Да

Замедленная реакция при первом переливании. Ускоренное замещение эритроцитов, отсутствие гемолиза

6

98-99

Нет

Нет сведений

7

45

Да

Замедленная реакция при первом переливании. Ускоренное замещение эритроцитов, отсутствие гемолиза

8

40

Нет

Нет сведений

* Собачий эритроцитарныи антиген

 

Аллоантитела проходят через молозиво в первые 16 часов после рождения котят, и все котята с группой В (в меньшей степени с группой А) имеют эти антитела уже в возрасте нескольких недель. Таким образом, кошки не нуждаются в повышении чувствительности ни при первом переливании крови, ни в период беременности, чтобы развить аллоантитела, и отрицательная реакция может быть при первом переливании или у котят первого помета данной кошки. Возможно рождение котят с группой А от кошки с группой В и кота с группой А. У собак, от суки с эритроцитарным антигеном (СЭА) 1.1 отрицательным и кобеля с СЭА 1.1 положительным могут родиться щенки с СЭА 1.1 положительным. Если такое происходит или суке переливали эритроциты и она чувствительна к СЭА 1.1, антитела к СЭА 1.1 проходят через молозиво. Щенки, нормальные при рождении, могут давать иммунно-промежуточную гемолитическую анемию в возрасте 3—10 дней.

Таблица 4.7 Группы крови у кошек (noGriot-Wenk and Giger, 1995)

Группа

Комментарий крови

А

Наиболее распространенная. Имеет высокие титры анти-В. Встречается у 95—99,7% домашних коротко и длинношерстных кошек в США, 74% в Австралии, 85—100% в Англии и Европе. Все сиамские кошки и производные от них породы (бирманская, тонкинская, русская голубая) имеют эту группу крови

В

Не так распространена, но и не редка. Имеет высокие титры анти-А. Частота варьируется у отдельных пород, 1—10% у мэйн куна и норвежской лесной, 11—20% — у абиссинской, бирманской, персидской, сомалийской, сфинкса, шотландской вислоухой, 20—45% — у экзотической и британской короткошерстной, корниш-рекс и девон-рекс

АВ

Встречается редко. Нет антител на группы А и В.
Встречается у домашних короткошерстных, абиссинской, бирманской, английской короткошерстной, норвежской лесной, персидской, шотландской вислоухой и сомалийской пород

 

Перекрестные пробы, на совместимость

Дополнительно при определении группы крови у домашних собак и кошек могут выполняться, если возможно, перекрестные пробы на совместимость. Невосприимчивость, выявленная перекрестными пробами, показывает раннюю чувствительность реципиента (у собак) или естественное появление изоантител (особенно важно для кошек). Щенкам и котятам, нуждающимся в повторном переливании крови, необходимо давать кровь от доноров, с которыми у них есть перекрестная совместимость.

Перекрестные пробы выполняют для определения мажорной и минорной совместимости. При тесте на мажорную совместимость главное взаимодействие происходит между донорскими клетками и сывороткой реципиента, когда определяется, имеет ли реципиент антитела на донорские клетки. При тесте на минорную совместимость исследуют взаимодействие клеток реципиента и сыворотки донора, выделяя антитела в донорской сыворотке против клеток реципиента, что имеет меньшее значение. Оба теста проводятся на свежей крови, потому что анти-СЭА антитела фиксируются дополнительно. Переливание крови производится при главной совместимости.

Образцы крови по 5 мл берутся у донора и реципиента, крови позволяют свернуться. После центрифугирования сыворотка помещается в отдельные пробирки, а кровяной сгусток осторожно разбивается и 0,3 мл клеток отделяется от каждого образца и помещается в пробирки, в каждой из которой содержится по 9,7 мл обычного соляного раствора. Клетки должны быть смочены соляным раствором, чтобы удалить плазму и предотвратить образование фибриновых сгустков. После смачивания всплывшую массу удаляют, а оставшиеся клетки помещают в раствор — 0,3 мл клеток на 9,7 мл соляного раствора. Мажорная совместимость проявляется при добавлении 0,1 мл сыворотки реципиента к 0,1 мл суспензии с донорскими клетками, минорная совместимость — при добавлении 0,1 мл донорской сыворотки к 0,1 мл клеток реципиента. Контрольная реакция производится между сывороткой реципиента и смоченными клетками. Каждый тест проводится три раза и выдерживается (инкубируется) по 15 минут: один набор при температуре 37°С, другой при комнатной температуре и третий при температуре 4°С. Инкубация при различных температурах необходима, потому что реакция несовместимости может произойти при разных температурах.

После инкубации каждая пробирка центрифугируется в течение 1 минуты при скорости 280 об/минуту, и всплывшие массы проверяются на гемолиз. Пробирки осторожно встряхиваются, чтобы проверить агглютинацию эритроцитов. Кровь совместимых групп не показывает ни агглютинации, ни гемолиза. Если агглютинация не отмечена, то небольшое количество материала кладется на чистое смотровое стекло для проведения микроскопического анализа. Любая степень агглютинации или гемолиза при мажорной совместимости является показателем несовместимости, и переливание не производится. Если небольшая агглютинация или гемолиз проявляется при минорной совместимости, то переливание возможно в критическом случае.

Назначение компонентов крови

Перед применением сохраняемые компоненты крови должны быть подогреть! до комнатной температуры, чтобы не вызвать гипотермию у реципиента. Для подогрева используется трубка, свернутая спиралью и помещенная в водяную баню с температурой воды 37—38°С. Также контейнер с компонентами крови можно поставить в водяную баню или сухой инкубатор с постоянной температурой, или же замороженная плазма может быть медленно подогрета в конвенционной микроволновой печи. Лишнее тепло не нужно при подогревании компонентов крови, потому что фибриноген осаждается при температуре 50°С, а аутоагглютинация начинается при повышении температуры больше 45°С.

Если компоненты крови открыты или в контейнер уже введена игла, или они подогреты до 10°С или больше, содержимое контейнера должно быть использовано в течении 4 часов в связи с ростом бактерий. Подогретые компоненты крови не могут быть возвращены в хранилище.

Микроволновое размораживание плазмы оказывает на плазменный белок определенное воздействие, поэтому ее предпочтительнее размораживать в водяной бане.

При переливании должны использоваться соответствующие фильтры и оборудование. Фильтры необходимы для задержки кровяных сгустков и лейкоцитно-пластинчатых агрегатов, чтобы не вызвать микроцыфаркты в легких как возможное осложнение при переливании крови. Большинство переливаний крови требуют фильтра с диаметром пор 170 мм. Кровь в шприце также должна проходить через стандартный набор с соединителем Льюера.

Для больших щенков компоненты крови назначаются внутривенно через головную или яремную вены с применением постоянного катетера 20 G. Для маленьких щенков и больших котят используют катетер 22 G, который также вводят в головную или наружную яремную вену. Также маленьким щенкам и котятам можно делать переливание крови в головную и внешнюю яремную вену с использованием набора для переливания крови 23 G. Чтобы снизить вязкость при использовании маленьких игл, компоненты крови можно перемешать с 0,9%-ным раствором NaCI перед или во время переливания. Использование других растворов не рекомендуется. Гипотермичным, дегидратированным щенкам и котятам младше 3 месяцев, которым часто невозможно внутривенное вливание, переливание крови можно осуществлять внутрикостно. Поглощение перелитых компонентов крови происходит очень быстро — примерно 95% за 5 минут.

Перед переливанием должны быть получены все показатели состояния организма — вес тела, температура, пульс, дыхательная частота, цвет слизистых оболочек, общий объем кровяных клеток и концентрация плазменного белка. Начальная скорость при переливании должна составлять 0,25 мл/кг веса тела в течении 30 минут, когда за реципиентом нужно внимательно наблюдать для получения реакции на переливание крови. Благодаря малой начальной скорости переливания, в кровь реципиента проникнет минимальное количество несовместимых компонентов, но их будет достаточно для явной реакции на чужую кровь. Если в течении первых 30 минут никаких проблем не возникло, скорость переливания повышают. Но эта практика не применяется для кошек с кровью группы В, потому что даже 1 мл крови группы А может вызвать смерть. У кошек, породы которых имеют кровь группы В, обязательно должна быть определена группа крови.

Требуемый объем крови обычно переливается за 3 — 4 часа. Это правило достаточно гибко, потому что скорость переливания зависит от физических условий и гидратационного состояния реципиента. Для гиповолемичного реципиента возможна скорость выше 22 мл/кг в час. Перегруженность сосудистой системы, постоянная проблема даже у здоровых реципиентов, может быть осложнена у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью. Щенки и котята с сердечной недостаточностью могут не выдержать скорость переливания крови, превышающую 4 мл/кг в час.

Количество необходимой цельной крови определяется просто: 2,2 мл/кг переливаемой цельной крови увеличивают общий клеточный объем на 1%, если объем переливаемой крови составляет 40%. Эритроциты (при гематокрите 60—80%) переливают так же, как и цельную кровь. Эритроциты должны быть растворены в 0,9%-ном растворе NaCI перед переливанием. Для этого в обычный 0,9%-ном раствор NaCI добавляются эритроциты в количестве 0,5—1,0 мл/мл. Количество физиологического раствора определяется по состоянию сосудистой системы и гидратационному статусу реципиента.

Если свежая, свежезамороженная и замороженная плазма назначается пациенту с сильным кровотечением для усиления свертываемости крови, то ее доза составляет 6—10 мл/кг веса тела 2—3 раза в день в течение 3—5 дней, пока кровотечение не остановится.

Осложнения при переливании крови

Хотя осложнения при переливании крови у щенков и котят достаточно редки, но все же случаются. Может быть гемолитическая реакция на несовместимые эритроциты, переливаемые реципиенту, у которого уже есть антитела изначально или они появились после первого переливания. У кошек с группой крови Б, у которых уже есть антитела на группу А, может быть очень сильная гемолитическая реакция уже при первом переливании. Большинство гемолитических реакций у щенков замедленны и проявляются в виде укорочения жизни эритроцитов после переливания и развития положительной реакции на тест Кумбса. Гемолиз также может случиться при переливании перегретых или холодных компонентов крови, параллельном назначении гипотонических растворов, механических повреждениях эритроцитов негодным оборудованием при сборе крови, хранении и переливании или при переливании под давлением через маленькую иглу или катетер, или фильтр.

Нежелательными результатами лейкоцитарной и тромбоцитарной несовместимости, а также белков плазмы являются судороги, неврологические симптомы, рвота и крапивница. Для снижения этих реакций применяется терапевтическая подготовка дифенгидрамид гидрохлоридом в количестве 2 мг/кг веса тела. Лихорадочная реакция бывает довольно редко и достаточно слабая. Септическая реакция при стерильном сборе крови и правильном хранении случается довольно редко.

Антибактериальная терапия

За последние годы в лечении бактериальных инфекций произошло значительное продвижение вперед, особенно это коснулось разработок новых видов антибиотиков. Многие из них имеют одновременно расширенный спектр действия и пониженную токсичность по сравнению с антибиотиками, употреблявшимися ранее. Однако для щенков и котят еще не получены фармакокинетические данные многих новейших антибиотиков, поэтому их применение остается еще во многом эмпиричным.

Бета-лактамовые антибиотики являются основными лекарствами при лечении бактериальных инфекций у щенков и котят.

Эта группа включает пенициллины, цефалоспорины и комбинации бета-лактамовых антибиотиков и бета-лактамазовых замедлителей (табл. 4.8 и 4.9). Бета-лактамовые антибиотики действуют, как ингибиторы для серии бактериальных ферментов, необходимых для синтеза их клеточных оболочек. Спектр действия этих антибиотиков широко варьируется.

 

Таблица 4.8 Дозы и способы введения некоторых новейших антибиотиков

Антибиотик

Доза (мг/кг)*

Интервал (часы)

Способ**

Амоксициллин клавуланат

13,75

12

ПО

Ампициллин-сульбактам

20

6-8

ВВ ВК

Имипенем/циластатин

2-5

8

ВВ ВМ ВК

Тикарциллин

40-75

6-8

ВВ ВМ ВК

Тикарциллин/клавуланат

30-50

6-8

ВВ ВК

*Эти дозы даны для взрослых собак и кошек, при применении для котят и щенков они должны быть уменьшены на 30—50%

** ВВ — внутривенно, ВМ — внутримышечно, ВК — внутрикостно, ПО — перорально

 

 

таблица 4.9 Дозы и график приема наиболее распространенных цефалоспоринов

Антибиотик

Доза (мг/кг)

Интервал (часы)

Способ введения

Первое поколение

 

 

 

Цефалозин

10-30

6-8

ВМ ВВ ВК

Второе поколение

 

 

 

Цефокситин

10-20

6-8

ВМ ВВ ВК

Цефотетан

10-20

6-8

ВМ ВВ вк

Третье поколение

 

 

 

Цефотаксим

25-50

6-8

ВМ ВВ ВК

Цефтриаксон

25-50

12

ВМ ВВ ВК

Цефтазидим

25-50

8-12

ВМ ВВ ВК

* Эти дозы предназначены для взрослых животных, для детенышей они должны быть снижены на 30—50%

 

Назначение лекарств щенкам и котятам, особенно в возрасте младше 5 недель, очень затруднено по сравнению с взрослыми животными из-за различий в строении тела — меньшего количества жировой ткани, более высоким процентным содержанием воды в организме, низкой концентрацией альбумина и слабым развитием гематоэнцефалического барьера. Поэтому дозы должны быть снижены по сравнению с взрослыми животными на 30—50 % или изменена частота приема препаратов.

Эти антибиотики могут назначаться внутривенно или внутрикостно. Оральное, подкожное или внутримышечное введение не представляется возможным из-за системной абсорбции препаратов. Многие препараты могут назначаться кормящей матери, чтобы затем щенки или котята получили вместе с молоком 1—2% материнской дозы.

Пенициллины

Амоксициллин и ампициллин являются клинически эффективными препаратами, как антибиотики широкого спектра, хотя они чувствительны к бета-лактамазовым ферментам. Новые пенициллины (тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин и карбенициллин) являются производными ампициллина, которые имеют большую активность против грамм-положительных бацилл, особенно Pseudomonas aerugenosa, чем тот же ампициллин или амоксициллин. Эти антибиотики также подавляют Eschirichia coli и некоторые Enterobacter, Salmonella, Serratia spp. Однако их анаэробную активность необходимо регулировать. Пиперациллин и азлоциллин являются пенициллинами наиболее активными против Р. Aeruginosa in vitro, хотя другие новые пенициллины могут выступать клиническими эквивалентами.

Карбенициллин и тикарциллин взаимоусиливающе действуют вместе с аминогликозидами против Pseudomonas и некоторых энтеробактерий. Новые пенициллины тормозят действие амингликозидов, находясь в одном растворе, поэтому их нельзя применять в смешанном состоянии. Ни карбенициллин, ни тикарциллин не применяются орально, но после внутривенного или внутрикостного введения в сыворотке наблюдается их большая концентрация. 80% обоих препаратов выводятся мочой в неизмененном виде. Для животных с нарушенной почечной функцией дозы должны быть снижены.

Бета-лактамазоустойчивые антибиотики

Ампициллин-сульбактам, тикарциллин, клавуланат и амоксициллин клавуланат являются комбинацией бета-лактамовых антибиотиков и бета-лактамазовых ингибиторов (табл. 4.8). Комбинация этих препаратов повышает активность антибиотиков против E. Coli, Klebsiella видов и некоторых видов Proteus, но не против видов Pseudomonas. Амоксициллин-клавулановая кислота особенно полезна против устойчивой амоксициллину инфекции мочевого тракта Е. Coli, а комбинация ампициллина и сульбактама эффективна против многих устойчивых ампициллину изоляций Pasteurella multocidau P. Haemolitica. Тикарциллин-клавулановая кислота также эффективна против грамм-отрицательных бацилл и анаэробных инфекций.

Карбапенем

Имипенем циластатин является новым карбапенемом. Имипенем комбинируют с циластатином, чтобы блокировать расщепление имипенема в почечных канальцах. Эта комбинация имеет широкий спектр активности, включая грамм-положительные кокки, грамм-отрицательные бациллы, аэробы и анаэробы. Имипенем циластатин эффективен при начальной терапии сепсиса и инфекций брюшной полости, которые вызывает широкий спектр бактерий. Этот антибиотик эффективен при лечении животных, больных остеомиелитом, осложненным инфекцией мочевого тракта или инфекцией нижних дыхательных путей, а также при лихорадке и нейтропении. Этот препарат слабо проникает в спиномозговую жидкость.

Цефалоспорины

Цефалоспорины, широко использующиеся в ветеринарной практике в наши дни, являются первым, вторым и третьим поколением производных препаратов от цефалоспорина (табл. 4.9). Первое поколение цефалоспоринов наиболее активно против грамм-положительных бактерий, особенно видов Staphilococcus spp, и некоторых грамм-отрицательных бактерий, таких как виды E.coli, Klebsiella pneumoniae и виды Proteus. Второе поколение цефалоспоринов более активно, чем первое против грамм-отрицательных бактерий (видов Е. Coli, Enterobacter, Proteus и Klebsiella) и может замещать в некоторых случаях потенциально нефротоксичные аминогликозиды. Большинство анаэробных бактерий чувствительны ко второму поколению цефалоспоринов. Антибиотики первого и второго поколений не дают эффективную концентрацию в спинномозговой жидкости.

Третье поколение цефалоспоринов в основном предназначено для лечения серьезных инфекций, которые вызывают устойчивые штаммы грамм-отрицательных бактерий, особенно E. Coli, Enterobacter, Serratia, Klebsiella и Citrobacter, а также большинство анаэробных бактерий. Также они имеют несколько меньшую активность против грамм-положительных бактерий. Они способны достигать терапевтической концентрации в спинно-мозговой жидкости. Таким образом, третье поколение цефалоспоринов является лучшим выбором для лечения инфицированных котят и щенков.

Главной причиной, ограничивающей применение цефалоспоринов, является отсутствие специального графика приема для котят и щенков в возрасте 2—16 недель и необходимость внутривенного и внутрикостного введения. Цефалоспорины являются относительно нетоксичной группой антибиотиков. Побочные эффекты — коагулопатия и кровотечение, крапивница, анафилаксия, иммунные реакции, такие как гемолитичная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, положительная реакция на антиглобулиновый тест Кумбса, расстройства желуд очно-кишечного тракта (рвота, диарея, отсутствие аппетита) и аномальные результаты анализов печеночной и почечной деятельности.

Аминогликозиды

Риск от применения аминогликозидов — неомицина, стрептомицина, канамицина, амикацина, гентамицина, тобрамицина и нетилмицина — может превысить положительный эффект. Спектр действия аминогликозидов включает многие грамм-отрицательные бактерии, особенно виды E. Coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Аминогликозиды нефротоксичны и их действие может быть минимизировано использованием менее токсичных (например, амикацин вместо гентамицина), а также нормализацией гидрационного статуса детеныша, удлиненным интервалом между приемами лекарств и в серьезных случаях использованием комбинированной терапии с взаимоусиливающими антибиотиками.

Новые тетрациклины

Тетрациклины являются бактериостатическими антибиотиками широкого спектра действия. Они замедляют белковый синтез бактерий, блокируя перенос РНК к рибосомальному комплексу. Миноциклин и доксициклин являются более липидорастворяющими, чем тетрациклин. Желудочно-кишечное всасывание тетра-циклинов сильно снижается в присутствии молочных продуктов и двухвалентных и трехвалентных катионов (магнезиосодержащие антациды). Миноциклин и доксициклин более активны, чем тетрациклин, против анаэробных бактерий, некоторых случайных анаэробов, внутриклеточных паразитов и бактерий. Миноциклин более активен, чем другие тетрациклины, против Nocardia и Staphylococcus aureus.

Все тетрациклины, исключая доксициклин, должны использоваться осторожно, особенно для животных с нарушенной почечной функцией, а также для инфицированных котят и щенков.

Доксициклин, наоборот, выводится прямо в кишечнике, поэтому его дозу не нужно снижать для животных с почечными нарушениями. Доксициклин имеет более длинный период полувыведения, чем тетрациклин, что позволяет увеличить интервалы между приемами препарата до 1—2 дней. Миноциклин и Доксициклин проходят внутрипеченочную рециркуляцию, и 10% неусвоенного ми-ноциклина выводится с мочой. Тетрациклины, назначенные инфицированным щенкам и котятам, могут нарушить образование зубной эмали, что может вызвать обесцвечивание зубов. Причиной этого процесса в основном является неправильный график приема тетрациклинов.

Фторхинолоны

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, энрофлоксацин и норфлоксацин) имеют очень широкий спектр активности против грам-отрицательных бактерий и обладают достаточно малой токсичностью. Механизм действия этих антибиотиков связан с подавлением синтеза ДНК. Их спектр активности включает большинство грам-отрицательных бактерий, особенно E. Coli, виды Klebsiella, виды Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aerugenosa, виды Citrobacter и Serratia marcesens. Они неэффективны против видов Streptococcus spp. и анаэробных бактерий.

Фторхинолоны обычно быстро и хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Однако пища может замедлить их всасывание, поэтому они должны назначаться за час до еды или через 2 часа после еды. После всасывания они хорошо распространяются почти по всем тканям организма, включая кости, простату, желчь и мочу. Токсичность вызывает гиперчувствительность, инфаркты, эрозию суставных хрящей у растущих щенков и котят, а также кристаллурию, которая нуждается в адекватной гидратации. В связи с ограниченной активностью против Streptococcus и анаэробных бактерий, энрофлоксацин не может быть первым препаратом, назначенным инфицированным щенкам и котятам. В связи с риском хрящевой эрозии, фторхинолоны не должны повторно назначаться.

Поддерживающий уход

В большинстве случаев щенкам и котятам, страдающим определенной болезнью, которая может оказаться для них фатальной, необходим соответствующий уход. Полный свод правил такого ухода приведен в табл. 4.10.

Таблица 4.10 Проверка согревающих процедур

Внешние согревающие процедуры

  1. Если возможно, положите животное в инкубатор
  2. Параллельно используйте подогреваемое одеяло и укройте животное
  3. Держите конечности в тепле. Согревание конечностей более эффективно в поддержании температуры тела, чем просто укрывание туловища.
  4. 20—30 минут согревайте животное
  5. Положите животное на живот, но переворачивайте каждые 30—60 минут
  6. Записывайте ректальную температуру каждые 30 минут, пока она не станет нормальной

Парентеральная регидратация (инфузионная терапия)

  1. Используйте раствор нескольких электролитов с добалением 5% раствора глюкозы
  2. Добавьте раствор хлорида калия, если концентрация калия в плазме меньше 2,5 ммоль/л
  3. Медленно вливайте теплые жидкости внутривенно или внутрикостно

Глюкозовосстановительная терапия

  1. Назначение 5% раствора декстрозы внутривенно или внутрикостно, вводить медленно до результата
  2. Назначение 10% раствора декстрозы из расчета 1-2 мл/кг для животных в глубокой депрессии или после инфаркта
  3. Поддержание концентрации глюкозы в плазме на уровне 80—100 мг/дл для нормоглейкемии

Лечение антибиотиками

  1. Сбор бактериальных культур (из цельной крови, мочи, экссудата, фекалий) перед началом лечения антибиотиками
  2. Для культуры крови возьмите стерильно 1 мл цельной крови и влейте его в насыщенный трипсиновый или трипсино-соевый бульон, разведите цельную кровь в бульоне в соотношении 1:5—1:10 и через 6—18 часов проверьте бульон на рост бактерий
  3. Для анализа мочи соберите мочу цистоцентезом и вырастите культуру бактерий обычными методами
  4. Для анализа из экссудата и фекалии соберите и вырастите культуру бактерии обычными методами
  5. Начинайте эмпирическое лечение антибиотиками сразу после сбора образцов
  6. Определите дозы и интервалы между приемом выбранных антибиотиков
  7. Назначьте антибиотики внутривенно или внутрикостно

Лечение кислородом и правильное питание

  1. Назначьте кислород через маску или интранозальный катетер, чтобы противодействовать тканевой гипоксии
  2. Если у пациента нормальная температура и гидрационный статус, настойчиво кормите его
  3. Контролируйте эффективность медикаментозного лечения
  4. Наблюдайте улучшения в самочувствии животного
  5. Регулярно исследуйте деятельность сердца и легких (очень легко перегидратировать маленького щенка или котенка, поэтому пристальный контроль за частотой дыхания поможет раннему обнаружению перегидратации)
  6. Взвешивайте животное 3—4 раза в день и записывайте прирост в весе
  7. Смотрите на влажность слизистых оболочек для определения гидратационного статуса животного

Основные хирургические принципы

·                     Введение

·                     Предоперационная антибактериальная терапия

·                     Инструменты и манипуляции с тканями

·                     Выбор шовного материала

·                     Хирургические иглы

·                     Хирургические скобки

·                     Склеивание тканей

·                     Защита и перевязка ран

·                     Удаление швов

 

Введение

Трудно отделить тему анестезии от хирургии. Как наиболее связанные друг с другом при хирургии щенков и котят, они должны рассматриваться в плане предоперационной подготовки и анестезии. Самое важное значение здесь имеет продолжительность хирургической операции. При принятии мер по сокращению продолжительности операций нужно иметь в виду и снижение болезненности, особенно связанной с переохлаждением. Эффективность хирургического процесса должна быть максимальной (табл. 5.1).

Таблица 5.1 Основные направления повышения эффективности хирургических операций щенков и котят

Направление

Комментарий

Выбривание хирургического поля непосредственно перед дачей наркоза

Используйте премедикацию животных. Не выбривайте волосы за день до операции, иначе микропорезы на коже могут увеличить риск инфицирования хирургического поля

Введение внутривенного катетера

Всегда определяйте место введения внутривенного катетера заранее. Это сохранит целостность вен и даст быстрый доступ в случае развития осложнений. Введите катетер до начала действия общего наркоза (если возможно), это сократит его продолжительность вне зависимости от графика инъекций

Планирование оперативного вмешательства

Ознакомьтесь с этапами операции, анатомией. Выберите оптимальный доступ, чтобы улучшить обзор и сократить время операции. Необходимое оборудование должно быть стерилизованным и легко доступным. Будьте готовы к проблемам и подготовьте пути их решения

Шовный материал

Выберите подходящие шовный материал, степлеры и скобки

Кровотечение

Используйте СВЧ нож или электронож, если это возможно. Имейте запас крови для переливания. Соберите персонал, подготовленный к переливанию крови от донора

 

Подготовка кожи должна проводиться быстро, чтобы минимизировать продолжительность анестезии. Избегайте использования спирта, потому что он быстро испаряется и сильно охлаждает кожу, провоцируя гипотермию, и увлажнения других частей тела животного. Теплый раствор хлоргексидина может применяться для подготовки кожи, потому что он имеет продолжительную активность и эффективен против грам-положительных и грам-отрицательных организмов и не раздражает кожу. Его наносят после протирания физиологическим раствором и перед покрытием постоянной хирургической пленкой.

 

Предоперационная антибактериальная терапия

Предоперационый период включает время до введения общего наркоза и несколько часов после хирургической операции. Мотивация для применения антибактериальной терапии та же, что и для взрослых животных. Она обычно основана на классификации хирургических операций, продолжительности операции и состоянии здоровья животного (табл. 5.2). Антибактериальная терапия не может заменить антисептику. Для внутриполостных хирургических манипуляций, когда существует риск развития инфекционных заболеваний после операции, предоперационное назначение антибактериальных препаратов необходимо, чтобы к моменту возможного заражения их концентрация в крови достигла нужного уровня для эффективной борьбы с инфекцией. Если операция продолжается 90 минут и больше, то препараты должны вводиться через каждый временной промежуток, равный периоду их полу выведения, а также в количестве одной или двух доз после операции (только в течение 24 часов после операции). Антибактериальные препараты, назначенные через 6 часов после операции, оказывают уже ограниченную помощь в борьбе против инфекций. Назначение препаратов после этого момента должно рассматриваться уже как антибактериальное лечение, которое должно осуществляться, если инфекция действительно присутствует.

Нужно иметь четкое представление о том, каким путем и какими бактериями может произойти инфицирование, чтобы иметь под рукой антибактериальные препараты нужного спектра действия. Обычно заражение происходит попавшими с кожи и из дыхательных путей грам-положительными бактериями, из пищеварительного тракта могут попасть грам- отрицательные и анаэробные микроорганизмы, а в мочеполовой системе могут содержаться, как грам-положительные, так и грам-отрицатель-ные бактерии. Обязательно должен выбираться препарат узкого спектра действия, потому что препараты широкого спектра могут вызвать устойчивость болезнетворных бактерий и убить всю нормальную микрофлору кишечника.

Из-за различия в усвоении лекарств, их распределении в тканях, обмене и выделении использование антибактериальных препаратов для щенков и котят в отличие от взрослых животных требует внимательного выбора и осторожной дозировки этих препаратов. Внутримышечное всасывание лекарств у щенков и котят может быть ненадежным из-за малой мышечной массы и слабого снабжения мышц кровью. Оральное применение более надежно, но может дать более высокую концентрацию препаратов в крови в отличие от взрослых животных. Внутривенное и внутрикостное введение дает нужную концентрацию лекарства в крови, но дозы должны быть соответствующими, чтобы скомпенсировать замедленное распределение в тканях, расщепление и выделение препаратов (гл. 4).

Инструменты и манипуляции с тканями

Большая осторожность требуется при манипуляции с нежными тканями щенков и котят. Во время предоперационного сбривания волос кожа не должна быть порезана. Использование бритв соответствующего размера облегчит эту процедуру. Применение специального набора инструментов для маленьких животных позволит вам правильно и бережно обращаться с тканями. Эти инструменты обязательно должны быть приобретены, если ваша основная ветеринарная практика связана с хирургией маленьких животных (табл. 5.3, рис. 5.1).

Рис 5.1 Отдельные инструменты, рекомендуемые в дополнение к основному хирургическому набору.
a) - сосудистый пинцет Де Бейку

b)- зажим Миксера для желчных протоков

c) - глазные ножницы

d) - тканевой детский зажим Бэбкока

e) - иглодержатель Кастроведжо

f) - большепальцевый пинцет Бишопа-Харманы

g) - Векодержатель Барракуера

 

Использование увеличительной техники сильно облегчает работу. Бинокулярные очки представляют собой наиболее практичное и многофункциональное увеличительное приспособление. Они бывают в виде оправы со стеклами для глаз или же на эластичном ремне и могут перемещаться выше и ниже линии зрения. Некоторые компании предоставляют линзы к обыкновенным очкам. Большинство моделей оснащено галогеновым светом и волоконной оптикой, которые также могут быть установлены на лупе (см. рис. 5.2.), Surgitel, General Scientific Corporation, Ann Arbor, MI 48 103, USA; Orascoptic Dimension-3, Orascoptic Acuity, Orascoptic Research Inc., Madison, WI, USA. В основном достигается увеличение 2х или 3,5х. Увеличение 2,75х обеспечивает поле зрения между 58 и 136 мм и рабочее расстояние между 250 и 553 мм. Увеличение 3,5х дает поле зрения между 50 и 110 мм, рабочей расстояние между 252 и 512 мм.

При хирургии щенков и котят необходимо хорошее кровоостанавливающее оборудование, потому что из-за малого количества крови даже небольшие потери могут представлять угрозу для их здоровья. СВЧ нож и электрокоагулятор могут уменьшить кровотечение, но они должны использоваться по назначению. Очень важно иметь хорошо настроенный прибор со следующими функциями: разрезание, коагуляция, разрезание-коагуляция и прижигание. Применение сильностягивающего или обугливающего электрода может привести к обширному некрозу тканей и замедлить заживление ран. Использование ручного биполярного прибора позволяет подобрать соответствующий диапазон радиоволн и нанести наименьший вред тканям. Кровоточащие сосуды, в которых кровь не может свернуться, должны быть перевязаны подходящим шовным материалом, таким как 4-0 и 5-0 полиглактин 910, полиглекапрон 25 или хромированным кетгутом. Гемостатические зажимы применяются на мелких сосудах, чтобы избежать разрывов при их перевязке.

Выбор шовного материала

Для правильного выбора шовного материала должны быть приняты во внимание прочность сшиваемых тканей, скорость заживления и физическое состояние животного. У здорового животного быстрое срастание раны происходит на 7-й день после операции. Заживление молодой ткани происходит быстрее, чем зрелой, благодаря большему комплексу коллагеновых структур и меньшей вероятности воспаления. Большинство рассасывающихся шовных материалов обеспечивают нужную прочность при растяжении на этот период. Предпочтительнее использовать мягкий, не раздражающий шовный материал, такой как полиглактин 910 или полиглекапрон 25 — новый моноволокнистый шовный материал, более поддатливый, чем полидиоксанон, но менее эластичный, чем полиглактин 910. Он — более предпочтительнее в связи со своей низкой скоростью рассасывания (91 —119 дней) по сравнению с полиглактином 910 (60—80 дней) и полидиоксаноном (180 дней). Полидиоксанон и полиглекапрон 25 меньше стягивают ткани и имеют более надежные узлы, чем полиглактин 910. Но длительное время рассасывания полидиоксанона по сравнению с полиглекапроном 25 и полиглактином 910 делает его менее применяемым (табл. 5.4). Использование полидиоксанона может быть желательным для слабых животных, когда заживление идет медленно, и предпочтительнее использовать нерассасывающиеся материалы, такие как полипропилен или нейлон.

Таблица 5.4 Свойства шовных материалов и показания к применению у щенков и котят

Описание шовного материала

Вид материала

А. Рассасывающиеся, многоволокнистые с быстрым рассасыванием

Кетгут (чистый или хромированный)
Полиглактин 910

Б. Рассасывающиеся, моноволокнистые с быстрым рассасыванием

Полиглекапрон 25

В. Рассасывающиеся моноциты с большим периодом рассасывания

Полидиоксанон
Полиглюконат

Г. Нерассасывающиеся моноциты

Полипропилен
Нейлон
Полибутестер
Чистая сталь

Д. Нерассасывающиеся, покрытые, многоволокнистые

Капролактам
Шелк
Полиэстер

Е. Кожные скобки

 

 

Состояние пациента

Linea alba

Мягкие ткани

Кожа

Здоровый

А,Б
Кетгут противопоказан из-за непредсказуемого рассасывания

А, Б
Полиглекапрон 25 может быть предпочтительнее из-за моноволокнистости, меньшего стягивания тканей и меньшего внедрения бактерий

Г.Д.Е
Полиэстер противопоказан из-за ненадежности узлов

Параллельные заболевания замедляют заживление раны

В

В

Г.Д.Е
Полиэстер противопоказан из-за ненадежности узлов

Ослабленный

В, Г

В, Г

Г.Д.Е
Полиэстер противопоказан из-за ненадежности узлов.


 

Развитие шовной техники связано с использованием нерассасывающихся моно- и многоволокнистых шовных материалов, применяемых во много раз чаще, чем рассасывающиеся. Длительность присутствия шовных материалов в теле щенка или котенка должно определяться в каждом конкретном случае. Многоволокнистые или покровные нерассасывающиеся шовные материалы, такие как полиэстер, шелк или капролактам не должны использоваться для зашивания внутренних тканей, их применять необходимо только на коже. Для зашивания большинства тканей щенков и котят моложе 3 месяцев должен использоваться шовный материал наименьшего размера — 4-0 или 5-0, для животных старше 3—6 месяцев — 3-0 и 4-0. Виды швов выбираются, исходя из их эффективности и расположения. Положение швов на линии разреза и коже должно быть безопасным, а их наложение — сокращать операционное время.

Кожа щенков и котят тонкая и нежная. Ее стягивание должно быть уменьшено подкожным или внутрикожным закрытием, и если соединение кожных краев позволяет, то кожных швов накладывать не следует. Желательно предотвратить вылизывание швов детенышей их матерью. Если кожные швы все же необходимы, они должны быть свободными и наложены из очень тонкого нерассасывающегося материала, например, нейлона размером 4-0 или 5-0. Тугие швы с маленьким захватом, меньше 2—3 мм от краев разреза, могут вызвать некроз кожи, особенно при опухолях.

Хирургические иглы

Правильный выбор игл очень важен, потому что они наносят большинство травм, связанных с хирургией. Используйте штампованные иглы, наименьшего диаметра, чтобы наносить минимальные травмы. Иглы выбирайте по размеру шва, некоторые тонкие шовные материалы подходят к иглам разных размеров. Используйте режущие иглы в плотных тканях, чтобы минимизировать травмы, связанные с проходом иглы через ткань. Выбрав режущие иглы, используйте обратно режущие иглы с режущим краем на выпуклом или внешнем конце иглы, что уменьшит вероятность разрыва тканей (рис. 5.3). Эти иглы более острые, чем обычные режущие с режущим краем на вогнутом или внутреннем конце иглы. Колюще-режущие иглы также минимизируют травмы тканей, потому что они имеют режущий кончик (как обратные, так и обычные), а также острые края. Их применение особо важно на одновременно плотных и нежных тканях (желудочно-кишечного тракта). Обратно режущие иглы применяются для кожи, фасции, операций в полости рта и кишечнике.

 

Рис. 5.3. Форма режущих игл: (а) — режущая игла; (Ь) — обратно режущая игла; (с) — колюще-режущая игла; (d) — колющая игла

 

Хирургические скобки

Хирургические скобки применяют при операциях желудочно-кишечного тракта, паренхиматозных органов и грудной клетки (табл. 5.5, рис. 5.4, 5.5). Торакоабдоминальньш степлер, наверное, самый универсальный скрепляющий инструмент. Фасциальный степлер также используется, но толщина скрепляемых им тканей должна превышать 2 мм, что естественно для собак весом более 20 кг, поэтому он не применим для большинства щенков и котят. Хирургические скрепляющие инструменты бывают одноразового использования или дополняются одноразовыми картриджами. Скрепляющие инструменты исключительно полезны в хирургии щенков и котят, потому что наносят минимальные травмы и, благодаря быстрому и безопасному закрытию разреза, сокращают продолжительность операции. Эти факторы снижают болезненность процедуры, поэтому полезность степлеров не может рассматриваться с точки зрения их стоимости. Кожный степлер сильно сокращает время накладывания швов, а скобки не дают ране расходиться во время вылизывания ее матерью детеныша. Для снятия скобок требуется специальный инструмент.

Склеивание тканей

Тканевые клеи являются цианоакрилатовыми полимерами, которые катализируются за минуту пребывания в жидкой среде раны. Производные короткого ряда (метил и этил-цианоакрилаты) могут вызывать отравление тканей. Они являются составными компонентами домашних "суперклеев". Производные длинного ряда (бутил и изобутил-цианоакрилаты) менее токсичны и могут применяться в хирургии.

Цианоакрилатовые полимеры самостерилизуются в ране в течении 2—60 секунд. Заживающая ткань не может проникнуть через полимер и вынуждена разрастаться вокруг, следовательно необходимо осторожное использование этих клеев. Разрезанная поверхность должна быть сухой и чистой от крови. Полимер каплями накладывается вдоль разреза рядом с краями ткани, но не прямо в разрезанное отверстие. Количество клея должно быть минимальным. Хотя он достаточно инертен, но грануляция, инфекция раны и медленное заживление все же имеют место в отдельных случаях. Цианоакрилаты используются при операциях в полости рта, для кишечных анастомозов, контроля кровотечений из паренхематозных органов, при микрососудистых анастомозах, трещинах, поддержке протезных имплантантов и пересадках кожи.

Фибриновые клеи могут обеспечить дополнительное механическое скрепление раны при долгом незаживлении, от 0 до 3—5 дней. Эти клеи в противоположность цианоакрилатам созданы как дополнение к накладыванию швов или скобок, например, для предотвращения истечения из кишечного анастомоза. Данные об их экспериментальном и клиническом использовании достаточно неопределенны, что вместе с их высокой стоимостью делает их применение ограниченным.

Защита и перевязка ран

Очень важно защитить послеоперационную рану от расхождения ее краев. А для щенков и котят, которые еще сосут мать, очень важно исключить вылизывание ею раны. Держите рану под закрытой повязкой, а лучше всего отнимите детеныша от матери и пускайте его к ней только на время кормления. На щенков и котят, уже отделенных от матери, необходимо надеть защитный воротник, сделанный из картона или пластика, чтобы предотвратить повреждение повязки. Бинтовая повязка легко может привести к случайному зажиму шеи, грудной клетки или брюшной полости. Всегда используйте трехслойную повязку — первый (контактный) слой, второй (прокладка) и третий (защитный) слой. Отсутствие прокладки может сделать повязку очень тугой.

Тугая повязка или повязка, не закрывающая рану полностью, может вызвать отек как центра раны, так и ее краев. Если конечность нуждается в перевязке, то она полностью должна быть заключена в повязку. Применение хирургического кожного клея-аэрозоля защищает открытые раны от влаги и загрязнения. В отличии от хирургических разрезов открытые раны нуждаются в обязательной перевязке.

Удаление швов

Удаление швов у здоровых котят и щенков можно производить на 7-й день после операции. У ослабленных животных или в случае обработки краев раны методами радио- или электрохирургии, швы снимают на 10 — 14-й день после операции.

 

 

 

 

Патологии брюшной полости и желудочно-кишечного тракта

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

Пупочная грыжа

Обычно пупочная грыжа бывает врожденной. После рождения пупочное кольцо должно сжиматься, следуя движению содержимого брюшной полости. Пупочная грыжа развивается при аномальном кольце или слишком большом, чтобы сразу сжаться при рождении, или же если сжатия пупочного кольца вообще не происходит.

Пупочная грыжа может быть у собак и кошек любых пород, а также помесей, но чаще всего она встречается у эрдельтерьеров, бультерьеров, басенджи, кокер спаниелей, колли, пекинесов, пойнтеров, а также у кошек — корниш-рекс, персидской и гималайской. Пупочная грыжа связана с брюшной перикардиальной грыжей, неполным каудальным грудным соединением и с дефектами краниовентральной брюшной стенки. Врожденные пороки сердца и портосистемные шунты могут быть связаны с большими пупочными дефектами. Дополнительно могут присутствовать и другие врожденные дефекты или развивающиеся аномалии, такие как крипторхизм. Это может быть выявлено только при общем осмотре щенков и котят с пупочной грыжей.

Клинические симптомы

Пупочная грыжа или истинная грыжа состоит из пупочного кольца и грыжевого мешка (перитонеума) вокруг ее содержимого. Ложная грыжа не имеет перитонеального мешка. Пупочная грыжа присутствует, как выпуклость на вентральной стороне брюшины, там где находится пупок. Пальпация грыжи показывает размер грыжевого кольца, состав и подвижность содержимого. Обычно грыжевая масса не болезненна и не связана с воспалением или дефектами кожи. Маленькие пупочные грыжи иногда с трудом обнаруживаются при общем осмотре и содержат грыжевой сальниковый жир, который не сжимается при сжатии кольца в основании грыжи. Случается, при больших дефектах можно наблюдать и выпадение кишки или других висцеральных органов, что достаточно хорошо пальпируется. При ущемлении органов брюшной полости у животного наблюдаются боли в животе, рвота и депрессивное состояние. Пальпация грыжи у таких животных вызывает боль, а кожа и содержимое грыжи при этом оказывается плотным и теплым.

У животных параллельно страдающих брюшной перитонеоперикардиальной грыжей могут быть симптомы подавления дыхания.

Диагноз

Диагноз обычно ставится после общего осмотра, хотя опухоли в районе пупка не исключают и абсцесса или неоплазии. Если есть сомнения в происхождении опухоли, производят прокол тонкой (26G) иглой и содержимое опухоли направляют на цитологический анализ. Если присутствует расстройство дыхания или симптомы непроходимости кишечника, необходимо рентгеновское обследование брюшной полости и грудной клетки.

Лечение и хирургическая техника

У щенков в возрасте нескольких дней маленькая грыжа, которая уменьшается при прощупывании, может рассосаться самопроизвольно. Очень маленькие грыжи, которые содержат жировую ткань и не уменьшаются, редко вызывают клинические симптомы. Они легко убираются во время овариогистерэктомии, если делается центральный разрез брюшной полости. Если пупочная грыжа большая и внутренние органы имеют в нее доступ, удаление должно быть немедленным.

Вокруг грыжи производится эллиптический разрез (длиной в 4 раза больше ширины) в соответствии с лишней кожей, требующей удаления. Также может делаться разрез по центру брюшной полости через грыжу, когда лишняя кожа удаляется во время закрытия разреза. В момент разрезания требуется большая осторожность, чтобы не повредить содержимое грыжи. Безотносительно к размеру грыжи автор предпочитает вскрывать грыжевый мешок и проверять его содержимое. У маленьких грыж сальниковый жир и грыжевый мешок вырезаются, а края грыжевого кольца удаляются. Наружную фасцию прямой мышцы закрывают простыми узловатым или непрерывным швом, используя долго рассасывающийся шовный материал (рис. 6.1). Швы не должны проникать в прямую мышцу или во внутримышечную оболочку, их размер должен соответствовать расстоянию от разрезанных концов фасции прямой мышцы (3 мм для маленьких кошек и собак). В случае большой грыжи, грыжевый мешок вскрывается, его содержимое проверяется и возвращается обратно в брюшную полость, а грыжевое кольцо удаляется. Если есть подозрение на защемление или повреждение внутренних органов, разрез кожи по центру брюшной полости расширяется и грыжевое кольцо увеличивается для облегчения обследования брюшной полости. Дополнительно могут потребовать осмотра краниальная часть брюшной полости и диафрагма, чтобы исключить сопутствующие дефекты. Внешняя фасция прямой мышцы затем зашивается, как описано выше. Протезная петля для закрывания дефектов требуется редко. Для облегчения закрывания больших дефектов брюшной полости требуется наркоз, вызывающий полную релаксацию мышц. Подкожное и кожное закрытие — обычное.

Рис. 6.1. Закрытие наружной фасции прямой мышцы во время удаления пупочной грыжи или закрытия брюшной стенки

Послеоперационный уход и прогноз

Активность должна быть ограничена в течение 7—10 дней, после чего линия разреза обследуется и швы снимаются. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Наследственность пупочных грыж неясна, но вполне вероятна. Пупочные грыжи наблюдаются у детенышей одного помета и как сопутствующие врожденные аномалии у животных после селекционного инбридинга. Кастрирование животных с пупочной грыжей рекомендуется, если нет убедительных свидетельств обратного.

Паховая и мошоночная грыжа

Паховая грыжа образуется, когда ткань или орган проходят через паховый канал. Наиболее распространены косые грыжи, когда ткани инвагинируют во влагалищный канал у самок или во влагалищную оболочку пахового канала у самцов. Прямая грыжа развивается, когда перитонеальная инвагинация происходит самостоятельно и лежит отдельно от влагалищного канала или влагалищной оболочки, как отдельное выпячивание ткани. Косая грыжа у самцов может прогрессировать и переходить в мошоночную, когда грыжевая ткань ложится в пространство между париетальной и висцеральной оболочками, прилегающими к семеннику (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Схематическое изображение паховой грыжи у кобелей: (а) - косая; (b) - прямая, (с) - Косая грыжа у сук. Стрелки показывают паховое грыжеобразование


Паховая грыжа обычно развивается у невязанных сук в среднем возрасте, но встречается как врожденный дефект у маленьких щенков и котят. Врожденная паховая грыжа более распространена у щенков-кобелей. У взрослых сук она тоже могла быть врожденным дефектом, не замеченным при рождении. Из всего числа собак, имеющих паховую грыжу, у 25% она является двухсторонней. Поэтому наблюдается четкая связь паховой грыжи с другими проблемами, такими как крипторхизм и пупочная грыжа, хотя общий осмотр может и не выявить этого.

У собак паховая грыжа отмечается у нескольких пород и помесей — бассет-хаундов, басенджи, керн терьеров, пекинесов и вестхайленд-уайт-терьеров. Автор наблюдал также паховую грыжу у помесных кошек. Мошоночная грыжа встречается достаточно редко.

Клинические симптомы

Клинические симптомы различаются в зависимости от размера дефекта, но в основном паховая грыжа представляет собой мягкую и не болезненную массу в паховой области. Если поднять задние конечности, грыжа уменьшиться, что облегчит пальпацию брюшной стенки. Мошоночная грыжа является одной из стадий развития опухоли мошонки. У кобелей паховый канал меньше, чем у сук, поэтому защемление содержимого грыжи у них случается чаще, чем у сук. Ущемление грыжи может быть болезненным, а обесцвечивание содержимого грыжи бывает видно через кожу.

Диагноз

Диагноз обычно ставится на основании клинических симптомов. Паховую грыжу нужно дифференцировать с подкожной аккумуляцией жировой ткани, абсцессом, гематомой и паховой лимфоаденопатией (особенной выступающей у щенков с дерматитом). Если подозревается выход в грыжу кишечника или мочевого пузыря, то необходимо рентгеновское и ультразвуковое обследование для установления точного диагноза. Операционное обследование также необходимо, чтобы дифференцировать паховую грыжу с бедренной, когда грыжа находится в вентральном направлении от паховой связки.

В случае мошоночной грыжи требуется внимательная пальпация, чтобы диффернецировать опухоль семенника с воспалением мошонки. В случае грыжи структура, подобная канатику, должна пальпироваться по всей длине семенного канатика, вькодя из внешнего пахового кольца к мошонке.

Лечение и хирургическая техника

Разрез по срединной линии брюшины производится в случае любой паховой грыжи. Это облегчает обзор обоих паховых колец и обследование брюшной полости. Разрез продолжается от краниального конца лобковой кости и дальше в краниальном направлении, сколько требуется, чтобы открыть грыжевый мешок.

Разрез проходит от подкожных слоев до внешней фасции прямой мышцы. Кожа отрывается, используя прямое рассечение, до пахового кольца, тем самым открывается грыжевый мешок. У крупных щенков-кобелей с мошоночной грыжей, чтобы не задеть пенис и препуций, рассечение производят поверх пахового кольца.

Грыжевый мешок рассекается до подкожных слоев, и его содержимое исследуется. Любое склеивание мешка и его содержимого разрывается, а содержимое затем возвращается на место. Расширение пахового кольца должно производиться для облегчения восстановления содержимого грыжевого мешка. Отсасывание мочи из мочевого пузыря, вышедшего в грыжу, облегчает возвращение его на место. Излишек грыжевого мешка отрезается на уровне грыжевого кольца или в случае больших грыж мешок отсекается, а оставшиеся части смыкаются. Концы грыжевого кольца должны быть очищены и иссечены, если предыдущее отсечение грыжевого мешка не дало свежего разреза на краях. Грыжевое кольцо затем закрывается, используя простые узловатые швы через фасцию прямой мышцы (рис. 6.3). Необходимо быть осторожными, чтобы не задеть срамных сосудов и срамного нерва, который выходит из каудально-медиальной стороны пахового кольца. У самцов, если кастрация не намечается, нужно быть осторожными, чтобы не закрыть полностью паховое кольцо и не задеть семенной канатик, который проходит через паховое кольцо. Если у животного подозревается крипторхизм, то проверьте паховое кольцо до конца, потому что в нем может застрять недоразвитое яичко и не быть обнаруженным.

Рис. 6.3. (а) — Закрытие паховой грыжи через разрез по срединной линии; (b) — после вскрытия грыжевого мешка его содержимое обследуется. Лишний грыжевый мешок отсекается и может быть закрыт; (с) — грыжевое кольцо закрывается с помощью простых узловатых швов через фасцию прямой мышцы (будьте внимательны, чтобы не задеть срамные сосуды и срамной нерв, который выходит из каудально-медиальной стороны пахового кольца).

(а) 1 — бедренная артерия и вена; 2 — наружная косая мышца; 3 — разрез; 4 — влагалищный канал; 5 — срамной нерв и наружные срамные артерия и вена; 6 — наружное паховое кольцо; (b) 7 — грыжевый мешок; (с) 8 — наружная брюшная косая мышца; 9 — срамной нерв, наружные срамные артерия и вена

Если показана кастрация, то она может быть проведена вместе с выемкой грыжевого мешка. Обязательно проводите двухсторонюю кастрацию. Может потребоваться удаление мошонки, если она имеет излишки.

Подкожные ткани закрываются, чтобы убрать пустое пространство поверх паховой области в районе иссечения. Хотя удаление любых пустых пространств осуществляется при наложении швов, но если закрытие оказывается затруднительным, то должна быть проложена отсасывающая дренажная трубка (см. рис. 7.13). Кожа закрывается, как обычно.

Послеоперационный уход и прогноз

Активность ограничивается 7—10 днями, после которых линия швов должна быть осмотрена и швы удалены. В большинстве случаев прогноз хороший. Если установлена дренажная трубка, дренаж должен быть качественным и тщательно контролироваться, чтобы избежать загрязнения и занесения инфекции в хирургическую рану. Дренажные трубки удаляются как можно быстрее, чтобы избежать осложнений. Это осуществляется обычно через 2—3 дня. Наследственность паховых грыж еще не выяснена, но они наблюдались у щенков одного помета и могут наблюдаться при тесном инбридинге. Кастрация животных с паховой грыжей рекомендуется, если нет свидетельств обратного.

Полость рта

Лечение зубов

Лечение зубов у детенышей осуществляется, когда есть нарушения при прорезывании и росте зубов, неправильный прикус и возможные травмы. Следует сказать, что ранняя забота о зубах ваших животных очень важна для продления срока службы зубов.

Собаки и кошки рождаются беззубыми. Резцы начинают прорезаться, когда детенышам исполняется 2 недели, и полный набор молочных зубов уже присутствует к 8 неделям (табл. 6.1). Постоянные зубы начинают прорезываться в 3 месяца и заканчивают к 7 (табл. 6.2). Нормальная зубная анатомия представлена на рис. 6.4. Количество корней зубов варьируется в зависимости от зуба (табл. 6.3 и 6.4). Это очень важно знать для правильного удаления зубов.

Таблица 6.1 Молочные зубы кошек и собак

Зубная формула

Зубы

Время прорезывания (недели)

Собаки2 (Р3/3, К1/1, П 3/3)= 28

Резцы
Клыки
Премоляры

2-4
3-5
4-12

Кошки2(Р3/3, К1/1, П 3/2) = 26

Резцы
Клыки
Премоляры

2-4
3-4
3-8

Р — резцы, К — клыки, П — Премоляры


Таблица 6.2 Постоянные зубы кошек и собак

Зубная формула

Зубы

Время прорезывания (месяцы)

Собаки 2 (РЗ/3, К 1/1, П 4/4, М 2/3)= 42

Резцы

3-5

 

Клыки

4-7

 

Премоляры

4-6

 

Моляры

4-7

Кошки 2 (РЗ/3, К 1/1, ПЗ/2, М 1/1) =30

Резцы

3-5

 

Клыки

4-5

 

Премоляры

4-6

 

Моляры

4-5

Р — резцы, К — клыки, П — Премоляры, М — моляры

Таблица 6.3 Количество корней зубов у собак

Верхние зубы

Резцы

Клыки

П1

П2

П3

П4

M1

М2

 

Корни

1

1

1

2

2

3

3

3

 

Нижние зубы

Резцы

Клыки

П1

П2

П3

П4

M1

М2

M3

Корни

1

1

1

2

2

2

1

2

3

П — Премоляры, М — моляры


Таблица 6.4 Количество корней зубов у кошек

Верхние зубы

Резцы

Клыки

П2*

ПЗ

П4

M1

Корни

1

1

1 или 2 (слившиеся)

2

3

1, 2 или 3

Нижние зубы

Резцы

Клыки

ПЗ**

П4

M1

 

Корни

1

1

2

2

2

 

*Премоляры пронумерованы с учетом того, что П1 пропущены у кошек.

** Нижние премоляры пронумерованы с учетом того, что П1 и П2 пропущены у кошек.

Анатомические нарушения

Нормальный прикус у собак описывается, как ножницеобразный, когда верхние резцы слегка закрывают нижние. Нижние клыки должны входить в межзубное пространство между верхним третьим резцом (боковым) и верхним клыком, но поверхности зубов не должны соприкасаться. У кошек ножницеобразный прикус также считается нормальным. Аномалии не так уж и редки и мешают нормальному самоочищению зубов, что вызывает скопление на них пищи и зубного камня (табл. 6.7). Коррекция многих нарушений возможна, если же нет, то необходимо ознакомить хозяина с основными процедурами и важностью тщательного ухода за зубами его животного.

 

Рис. 6.4. Анатомическое строение нормального зуба
1 — эмаль; 2 — дентин; 3 — пулъповая полость; 4 — раздвоение; 5 — апикальная дельта; 6 — пластинчатый слой; 7 — околозубная связка; 8 — цемент; 9 — слизистая оболочка; 10 — десна; 11 — коронка; 12 — корень; 13 — кость


 

 

Таблица 6.5 Терминология


Термин

Определение


Апикальный

Направление к концу корня или направление от режущей или прикусной поверхности

Буккальный

Направление к щекам или губам

Корональный

Направление к вершине зуба

Коронка

Часть зуба над десенной поверхностью

Верхушка

Точка на конце зуба

Раздвоение

Пространство между корнями одного зуба

Десенная борозда

Пространство вокруг зуба, созданное свободной десной, эта часть десны не относится к зубу. Ее глубина 2—3 мм

Внутриальвеолярная перегородка

Костная перегородка между соседними зубами

Лингвальный

Поверхность зуба, обращенная к губам

Язычный

Поверхность зуба, обращенная к языку, иногда для зубов верхней челюсти употребляется термин "небный"

Медиальный

Направление к ростральному концу дуги или направление средней линии (у резцов)

Прикусная поверхность

Плоская трущаяся поверхность моляров

Околозубная связка

Тонкий слой соединительной ткани вокруг корня зуба

Проксимальная поверхность

Поверхность зуба, контактная с другим зубом, дистальная — по направлению от лицевой поверхности зуба, медиальная — к лицевой поверхности зуба


 

Основная профилактика и домашний уход

Самым главным фактором в успешной профилактике и домашнем уходе является взаимодействия хозяина и животного. Воспитание обоих — и хозяина, и животного — должно начинаться как можно раньше, ведь потребуется несколько месяцев упорного труда, чтобы приучить животное терпеливо выдерживать все нужные процедуры. Профилактика должна начинаться до прорезывания постоянных зубов. В идеале необходима ежедневная проверка и чистка зубов, однако, она может производиться и 3 раза в неделю. Это позволит постоянно следить за прорезыванием и выпаданием зубов, а также за состоянием полости рта.

 

Таблица 6.6 Нарушения в росте зубов


Нарушение

Характеристика


Недоразвитие эмали

Связано с нарушением образования амелобластов на 2—5 месяце жизни. Эмаль неровная, ямчатая, тоньше нормальной, и даже отсутствует в некоторых местах. Может вызывать сильное потемнение зубов. Возможные причины — лихорадка с высокой температурой, паразиты или недостатки в питании. Ежедневная чистка зубов, регулярная профилактика, ежедневное промывание 0,4% гелем фторида олова для усиления эмали, исключение твердых костей и игрушек

Расколотая коронка

Может произойти случайно в период роста коронки. Не требует лечения. Не смотря на трудности, может быть выполнено косметическое восстановление. В трещинах может появляться налет, поэтому необходим тщательный уход за зубами

Потемнение эмали

Тетрациклиновое потемнение происходит из-за употребления тетрациклина в период формирования эмали (2—5 месяцев). Если суке или кошке был назначен тетрациклин во время беременности, то у детенышей может быть потемнение эмали зубов, а сами зубы могут быть структурно здоровыми. Может быть выполнено косметическое отбеливание зубов


Лучше всего заниматься этими процедурами, когда животное находится в пассивном положении, т.е. сидит или лежит по команде. Дрессировка должна начинаться с терпеливого разрешения хозяину поднять губы впереди, чтобы проверить резцы и клыки, и по бокам, чтобы проверить премоляры и моляры. Постепенно животное приучается держать рот открытым, когда его зубы чистят в начале плотной тканью, затем губкой, а со временем — мягкой щеткой.

Причиной тщательной профилактики у щенков и котят является предупреждение появления налета на зубах и развития периодонтальных заболеваний. Самый эффективный способ профилактики — ежедневная чистка зубов. Используйте марлю или мягкую щетку, которые проникают в десенную борозду и счищают образовавшийся налет. Большой выбор гигиенических препаратов имеется в продаже (табл. 6.8), различных порошков, паст, гелей и жидкостей. Может быть использована приятная на вкус паста. С другой стороны, для животных предрасположенных к повреждению эмали или кариесу, рекомендуется не очень приятный на вкус гель, содержащий фторид олова.

Таблица 6.8 Распространенные гигиенические препараты


Препарат

Комментарий


Бикарбонат натрия (питьевая сода)

Осторожно использовать для животных, рацион которых исключает натрий

Перекись водорода

Уменьшает налет на зубах. Является антибактериальным препаратом, но ограничен системой лактопероксидазы. Не используйте чистую перекись водорода, она может быть токсичной для клеток слизистой оболочки рта и пищевода, вызывая пену изо рта и рвоту

Лактопероксидаза

Усиление слюнной системы лактопероксидазы, которая вырабатывает антибактериальные вещества (рис. 6.5)

Хлоргексидин

Антибактериальное вещество. Он связывает ротовую слизь и обеспечивает постоянную антибактериальную активность. Полоскать 0,12% раствором. Длительное употребление может вызвать потемнение зубов. Показано для животных с периодонтитом

Фторид олова

Показан при проблемах с эмалью. Избегать частого использования, так как фторид может вызвать гиперкалиемию и повышенный рост костей и зубов


Рис. 6.5. Действие лактопероксидазы во рту


Очень важны правильная диета и хорошо подобранные игрушки. Полужидкая пища вызывает активный рост налета на зубах. Помогают куски сырой кожи или твердые сухари, однако, нужно исключить очень твердые игрушки, которые могут вызвать трещины и повредить зубы. Всем котятам и щенкам, достигшим 6 месяцев, необходимо проходить ветеринарную проверку зубов раз в полгода.

Расщепление неба

Расщепление неба и ораназальные свищи являются аномальной связью между полостями рта и носа. Расщепление неба — врожденный дефект, а ороназальные свищи — приобретенный. Расщепление может проходить через первое небо (заячья губа) или второе небо (твердое и мягкое небо). Этот дефект очень редко встречается у кошек. Расщепление первого неба проходит через все небо и затрагивает губу (рис. 6.6). Изолированное расщепление первого неба встречается редко и наиболее распространено у кобелей (брахицефальные породы собак наиболее подвержены этой аномалии). Смещение канала чаще происходит с левой стороны, чем с правой.

 

Рис. 6.6. Расщепление первого неба

Расщепление второго неба происходит позади канала и включает твердое и мягкое небо (рис. 6.7). Расщепление второго неба (одно или в комбинации с расщеплением первого неба) встречается намного чаще.

Рис. 6.7. Расщепление второго неба с продолжением в мягком небе

Передние ороназальные свищи могут быть последствиями травмы, хирургического удаления поврежденных частей верхней челюсти и, что наиболее распространено у собак, последствиями периодонтальных заболеваний, когда бывают затронуты кости верхней челюсти. Неудачи в восстановлении врожденного расщепления неба могут также давать в результате возникновение ороназальных свищей. Передние ороназальные свищи могут также быть последствием черепной травмы или трещин в верхней челюсти, что не так часто встречается у кошек.

Клинические симптомы

Первым признаком расщепления неба или ороназальных свищей является выделение из носа. Оно может быть как гнойным, так и геморрагическим, как односторонним, так и двусторонним. Регургитацию жидкости и пищи из носа можно наблюдать у животных с врожденным расщеплением неба. Трудности при сосании частично наблюдались и у животных с расщеплением первого неба.

Диагноз

Диагноз ставится на основании осмотра полости рта. Это выполняется, как обычно, после рождения. Для более тщательного осмотра могут потребоваться седативные препараты, особенно в случае повреждения неба в результате период онтальных заболеваний, если свищ еще мал.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическая коррекция всех видов расщепления неба и ороназальных свищей является единственно возможным лечением. Оно возможно тогда, когда животное достигнет соответствующего возраста и размера для применения анестезии (обычно это производят в возрасте 6—8 недель).

Предоперационная рентгенография верхней челюсти с ороназальным свищем, следствие травмы или инфекции, рекомендуется для определения размера нарушения в кости. Предоперационная рентгенография грудной клетки необходима для исключения наличия пневмонии.

Восстановление расщепленного неба и ороназального свища основано на создании слизистого и надкостного и/или десенного/буккального клапана для закрытия дефекта (табл. 6.9.).


Таблица 6.9 Основные рекомендации при проведении хирургических операций по востановлению расщепленного неба или оронизальных свищей


Хирургические рекомендации

Создание лоскута, по размеру превышающего дефект

Необходимо иссечение противоположных концов лоскута непосредственно перед пришиванием, потому что лоскут, пришитый к неиссеченой слизистой оболочке, не приживается

Линия шва должна проходить поверх соединительной ткани, а не по самому дефекту

Минимальное натяжение на линии шва достигается адекватным перемещением лоскута и шитьем крупными стежками

Следует предохранить от повреждений главную небную артерию при поднятии слизисто-надкостничного лоскута рядом с ее входом в небную кость (примерно в 1 см медиальнее "волчьего" зуба)


 

При сшивании могут использоваться как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал (исключая стальные нити), вид шва — присоединяющий, простой узловатый. Если возможно, необходимо применять двухслойное закрытие, чтобы минимизировать натяжение в эпителиальной шовной линии. Нерассасывающиеся швы должны быть удалены с применением седативных и анестезирующих препаратов. Это предоставит удобный случай для проверки линии шва.

Необходимость использования электрохирургии в полости рта еще не подтверждена. Излишнее применение этих методов может привести к повреждению тканей, длительному заживлению или даже раскрытию раны.

Если рана не инфицирована, то предоперационный прием антибиотиков необязателен. Если у животного есть периодонтальные заболевания, то должен быть назначен антибиотик.

Цель коррекции расщепленного первого неба такова: во-первых, закрыть дно назального отверстия, чтобы оно слилось со слизистой стороной губного закрытия; во-вторых, последующее закрытие назального и кожного расщепления губ. Это очень трудная процедура и требует определенного уровня хирургической подготовки.

Две наиболее часто применяющихся процедуры при лечении расщепления второго неба включают создание подвижных двойных и перекрывающих лоскутов. Подвижные двойные клапаны создаются с обоих сторон расщепления вдоль всего дефекта двухсторонним раскрывающим разрезом слизистой оболочки и надкостницы вдоль ряда зубов (рис. 6.8). Слой слизистой и надкостницы поднимается с двух сторон дефекта, его края иссекаются и сшиваются в два слоя (назальная и оральная слизистая оболочка). Эта процедура производится с наложением швов поверх дефекта.

Рис. 6.8. Восстановление расщепления второго неба с использованием скользящих двусторонних клапанов из слизистой оболочки и надкостницы: (a) — вдоль ряда зубов делается двусторонний разрез через слизистую оболочку и надкостницу; (Ъ) — слой слизистой и надкостницы поднимается с обоих сторон дефекта, и кромки дефекта иссекаются, а затем соединяются; (с) — зашивание двух слоев — оральной и назальной слизистой


В случае перекрывающих лоскутов на кромке дефекта создается полоска слизистой оболочки и надкостницы для закрытия уже иссеченного разреза дефекта (рис. 6.9). При этой процедуре исключается наложение швов поверх дефекта, что обычно связано с меньшим напряжением в шовной линии, чем при двусторонних клапанах.

Рис. 6.9. Восстановление расщепленного второго неба с использованием лоскута из слизистой и надкостницы: (a) — для создания лоскута разрез (пунктир) в слизистой оболочке и надкостнице делается с одной стороны дефекта. Лоскут и иссеченный противоположный конец дефекта приподнимаются; (h) — лоскут отрывается, укладывается к иссеченному концу дефекта и зашивается


 

Возможны комбинации и модификации этих двух способов коррекции. Дефекты, которые распространяются и на мягкое небо, могут быть закрыты иссечением краев дефекта, отрыванием оральной и назальной слизистой и совмещением их в отдельных слоях. Высвобождающий разрез, описанный выше для твердого неба, может облегчить закрытие.

Передний ороназальный свищ, возникший вследствие травмы или удаления зуба, требует тщательного иссечения омертвевших и инфицированных тканей.

При простом удалении зуба десна приподнимается, а зуб удаляется. При сложном удалении может быть необходимо создание десенного лоскута и удаление альвеолярной кости. Для верхних зубов закрытие ороназального свища может быть выполнено с десенным/буккальным лоскутом (рис. 6.10), когда клапан из слизистой оболочки и надкостницы поднимается от твердого неба или происходит комбинация двух процедур.

Рис. 6.10. Восстановление переднего ораназального свища с использованием буккально-десенного лоскута: (а) — разрез вокруг свища или места свежего удаления зуба распространяется в буккальную десну. Буккальный лоскут передвигается и укладывается поверх дефекта; (b) — лоскут пришивается к слизистой и надкостнице твердого неба двухслойным закрытием


Десенный/буккальный слизистый лоскут является выдвинутым из буккальной слизистой оболочки на краю свища. Лоскут поднимается и перемещается, пока не закроет дефект без натяжения. Он фиксируется поверх дефекта и зашивается по кромке дефекта (в двух слоях, если возможно). Эта процедура удобна для зашивания свищей, близких к десенной кромке. Открытая ткань под слизистой оболочкой носовой полости закрывается назальным эпителием через 30 дней.

Лоскут из слизистой оболочки и надкостницы, поднятый от твердого неба, может быть повернут и передвинут в зависимости от локализации свища и подвижности ткани. Лоскут из слизистой оболочки и надкостницы или их комбинации с десенными/буккальными клапанами часто используют для закрывания ороназальных свищей, локализованных по направлению к центру твердого неба. Открытая кость твердого неба покрывается эпителием через 3—4 недели.

Двойной восстанавливающий клапан используется для коррекции больших свищей, которые требуют несколько клапанов, чтобы закрыть весь дефект, или для исправления плохого закрытия свищей, находящихся около края десны. Откидной клапан из слизистой оболочки и надкостницы, начинающийся на медиальной кромке дефекта, поднимается и укладывается поверх дефекта. Этот клапан и открытая небная кость затем закрываются десенным/буккальным слизистым выдвинутым лоскутом.

Успех применения двойного восстанавливающего лоскута зависит от качества закрытия и большой площади устойчивой к инфекции эпителиальной поверхности как оральной, так и назальной полостей.

Не так давно было произведено успешное применение микроваскулярного свободного лоскута, использующего брюшные мышцы (поперечная мышца живота) и правую краниальную брюшную артерию и вену (ветку от диафрагмально-брюшной артерии и вены), чтобы закрыть большой дефект в твердом небе у собаки. Правая краниальная брюшная артерия и вена были анастомозированы к подглазничной артерии и вене. Эта процедура, еще требующая экспертизы, дает альтернативу исправления больших дефектов, когда их закрытие клапанами из слизистой оболочки и надкостницы невозможно.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход включает действия по предотвращению раскрытия раны, кормление через зонд и постоянный контроль состояния операционного поля. Очень важно не допустить, чтобы детеныш не нанес себе увечье, поэтому на него нужно надеть защитный воротник сразу после постоперационного восстановления.

Необходимость применения зондового кормления, минуя полость рта, остается спорной. С одной стороны, оно предотвращает раздражение и скопление пищи на линии шва. Определенная польза от трубочного кормления для заживления раны, конечно, существует, но, с другой стороны, есть и недостатки. Вполне возможно выполнение фарингостомии, эзофагостомии или гастростомии (подкожной энтероскопической гастростомии). Продолжительность трубочного кормления произвольная, но лучше всего закончить его через 7 дней после операции.

Для контроля заживления необходимо проверять операционное поле каждый день. Нерассасывающиеся швы должны быть сняты на 14 день. Полное закрытие эпителием открытых небных дефектов обычно занимает 3—4 недели. Если рана явно не инфицирована (некротический стоматит), то послеоперационное назначение антибиотиков необязательно.

Раскрытие раны или плохое восстановление эпителия являются главными осложнениями операций на закрытие ораназальных свищей. Часто это — результат чисто технических трудностей или плохого срастания тканей. Врожденные дефекты часто требуют нескольких последовательных процедур, потому что иногда бывает невозможно сразу закрыть один очень большой дефект. Прогноз по закрытию дефектов в мягком небе более благоприятный. Однако если дефект все-таки закрыт полностью, то долгосрочный благоприятный прогноз вполне возможен.

Папилломатоз

Папилломатоз полости рта вызывает вирус, часто поражающий собак первого года жизни, в питомнике это может произойти уже на 2—4 неделе жизни щенков. Подобные цветной капусте разрастания в полости рта со слизистыми, белыми выделениями, которые затем переходят в серые и плотные — это признаки папилломатоза. Толстый чешуйчатый эпителий покрывает ветвящуюся ножку дермального сосочка. Слизистая оболочка полости рта и соединение губ являются местами, наиболее подверженными этому заболеванию. Количество и размер пораженных мест бывает различными. Хотя обычно нет необходимости проводить биопсию, но в случае раннего нетипичного проявления болезни или гиперпигментации объединенных участков, которые формируются во время регрессии, она может понадобиться. Лечение обычно не требуется, потому что пораженные места восстанавливаются сами через 6—12 недель. Хирургическое вмешательство возможно для стимуляции регрессии или удаления сливших и сросшихся масс, которые могут затруднить хватание и жевание пищи. После излечения появляется иммунитет к этой болезни.

Стоматит

Стоматит или воспаление полости рта может возникнуть в результате действия любой инфекции, химического вещества или травмы, которые значительно меняют репродукцию, созревание и отпадение здоровой слизистой оболочки полости рта (табл. 6.10).

Основное лечение

Очень часто невозможно определить наличие стоматита путем общего осмотра, цитологических исследований, выделения бактериологических и грибковых культур, а также биопсии ткани. В большинстве случаев выделение бактериологических культур показывает нормальную смесь флоры полости рта, а антимикробная чувствительность часто ненадежна. В таких случаях эффективной бывает только симптоматическая диагностика.

Для механического очищения слизистой полости рта можно использовать марлевый тампон. Для лучшего очищения пораженных областей ежедневно протирайте полость рта хлоргексидином (0,1 — 0,2% раствор) с последующим полосканием большим количеством воды. После начала заживления язв еще в течение нескольких дней продолжайте давать мягкую вкусную пищу. Ампициллин, амоксициллин и цефалоспорины могут быть назначены в виде жидкости для питья, чтобы оказать как локальный антибактериальный эффект, так и последующее системное воздействие после всасывания. Антибактериальные препараты назначаются в течение 3 недель.

Пищевод

Поражение пищевода наблюдается у щенков и котят с постоянной регургитацией. Эти симптомы могут возникать по нескольким причинам, которые должны быть дифференцированы, особенно для исключения или включения тех заболеваний, которые требуют хирургического вмешательства, потому что отложенная хирургическая операция в некоторых случаях может привести к усилению болезни и смерти.

Расширение пищевода

Первичное расширение пищевода характеризуется моторными нарушениями последнего, что приводит к аномальной или безуспешной транспортировке пищи между глоткой и желудком. Хотя полного понимания патофизиологии расширения пищевода еще не существует, но если верить большинству исследований, то первичное расширение пищевода является результатом дисфункции первичной моторной системы пищевода с (или без) вторичной дисфункцией желудочно-пищеводного сфинктера.

Как врожденные, так и приобретенные формы расширения пищевода встречаются у молодых собак и кошек. Случаи врожденного расширения пищевода часто наблюдались у немецких догов, немецких овчарок и ирландских сеттеров. Из кошек наиболее подвержены сиамские и производные от них породы.

Приобретенное расширение пищевода может возникнуть самопроизвольно у молодых собак и кошек. В большинстве случаев причина неясна, возможно, это происходит в результате болезней, поражающих нервную систему и скелетные мышцы (табл. 6.11).

Таблица 6.11 Болезни, которые могут быть связаны с расширением пищевода


Тип заболевания

Состояние


Аутоиммунные-воспалительные

Системная красная волчанка, ганглиорадикулит, полиневрит

Инфекции

Токсоплазмоз, чума плотоядных

Эндокринные

Гипотиридизм, гипоадренокортицизм

Мышечные

Наследственная миопатия, полимиозит

Отравления

Паралич, ботулизм, отравление свинцом, антихолинэстеразные соединения

Неврологические

Дисаутономия, миастения


 

Клинические симптомы

Клинические симптомы, связанные с расширением пищевода, обычно начинаются, когда детеныш переходит на самостоятельное питание. Наиболее характерно — регургитация пищи. Временные интервалы между едой и регургитацией зависят от степени расширения или от активности животного. Обычно, как жидкая, так и твердая пища извергаются одинаково.

Диагноз

Диагноз расширения пищевода более чем очевиден. Это сразу обнаруживает контрольная рентгенография грудной клетки. Полость пищевода обычно содержит достаточное количество воздуха и проглоченной пищи, чтобы при латеральной проекции наблюдать пару полос мягкой ткани, которые расходятся в средне-грудной области и сходятся в направлении желудочно-пищеводного соединения. В краниальной проекции дорсальная стенка пищевода сливается с длинной мышцей шеи, образуя острую кромку. С брюшной стороны вентральная стенка пищевода создает единый силуэт с дорсальной стенкой трахеи, наполненной воздухом, создавая широкую полосу мягкой ткани, называемую трахеальной полосой. Когда расширен шейный сегмент пищевода, саблевидное прозрачное для рентгеновских лучей окно видно при дорсальном взгляде на трахею и конусообразное в направлении входа в грудную клетку. Частично наполненный жидкостью пищевод виден как однородное серое окно. Отмечая расширение пищевода, можно заметить вентральное перемещение трахеи и сердца. В дорсовентральной и вентродорсальной проекции каудальная часть пищевода видна, как V-образная пара линий с каждой стороны срединной линии, сходящихся к соединению желудка и пищевода. Наличие аспирационной пневмонии связано с теми же симптомами — затрудненное глотание и рвота.


Таблица 6.12 Клинические симптомы расширения пищевода

Клинические симптомы

·                     Регургитация содержимого пищевода без усилии, что может происходить, как сразу после еды, так и в течение 12 часов до или после еды.

·                     Потеря веса

·                     Полифагия

·                     Слабость

·                     Дегидратация

·                     Слабая минерализация скелета вследствие плохого питания

·                     Надувание шейного отдела пищевода синхронно с дыханием

·                     Повторная ларинготрахеальная аспирация ведет к рецидивирующеи пневмонии

·                     Плохой запах изо рта — результат застоя ферментированной пищи, оставшейся в пищеводе


Если пищевод наблюдается нечетко на рентгенограммах, то необходима контрастная рентгенограмма пищевода. Она очень четко определяет степень расширения пищевода, потерю функций и протяженность аномалии. Контрастная рентгенография поможет отличить врожденные аномалии сосудов или другие случаи местных нарушений, которые могут содействовать расширению пищевода, и обрисовать воронкообразную форму каудальной области пищевода, чтобы исключить посторонние процессы, которые могут вызвать неровное или асимметричное сужение. Если в желудке нет контрастного вещества, что видно по начальной рентгенограмме, то переднюю четверть тела животного нужно приподнять на несколько минут, чтобы позволить контрастному веществу проникнуть в желудок под действием силы тяжести, а затем сделать следующую рентгенограмму.

Лечение

При лечении расширенного пищевода необходима целевая диета. Нужно часто давать питательную пищу соответствующего состава для каждого животного (одному необходим большой объем, другому — полужидкая пища типа каши). В большинстве случаев это приводит к самопроизвольному улучшению, если аномалия обнаружена сразу. Помимо приема питательной пищи, нужно не допускать больших нагрузок и растяжения пищевода, пока не разовьется его нормальная моторная функция. Однако застой содержимого пищевода может привести к постепенному расширению и атонии.

Прогноз

Лучшим прогнозом будет раннее обнаружение этой дисфункции и применение соответствующей системы питания. Щенков и котят можно диагностировать в момент отъема от матери, и если начать лечение в этот период, то прогноз будет намного лучше, чем для тех детенышей, лечение которых началось позже — в 4—6 месяцев. Но если у животного уже есть расширение пищевода, то полное излечение невозможно. Постоянная угроза аспирационной пневмонии и недоедания сократят их жизнь.

В случае приобретенного расширения пищевода лечение может быть успешным. Однако если расширение пищевода явилось следствием каких-то системных болезней, то лечение дает очень слабый результат. Смерть в результате пневмонии, желудочно-пи-щеводного втягивания, кахексии и других болезней — вот прогноз этого заболевания.

Инородные тела в пищеводе, его перфорация, свищи, дивертикулы и стриктуры

Инородные тела в пищеводе — одна из распространенных проблем у щенков и некоторых котят. Чаще всего застревание инородных тел происходит в грудной части пищевода на уровне отверстия диафрагмы, реже на уровне основания сердца. Застревание также бывает у входа в грудную клетку и на уровне крикофаренгиального сфинктера. У собак наиболее распространенными проглоченными инородными телами являются кости. Перфорация пищевода, связанная с инородными телами, может быть прямым результатом глотания предмета с острыми краями, а также следствием некроза стенки пищевода, на которую оказывалось давление. По этим причинам инородные тела должны как можно скорее быть удалены из пищевода.

Другими причинами перфорации пищевода могут быть глотание каустических веществ, проникающая внешняя травма, например, колотая рана, травмирующая эндоскопия, ятрогенный разрыв в результате обследований и неоплазия пищевода. Постоянные симптомы болезни пищевода и повышенное количество незрелых нейтрофилов в крови могут говорить о перфорации пищевода, поэтому для прояснения картины должны быть выполнены дополнительные исследования.

Пищеводные свищи могут быть как врожденными, так и, что более распространено, приобретенными и связаными с трахеальной, бронхиальной и легочной паренхимой. Врожденные свищи пищевода скорее всего связаны с плохим разделением желудочно-кишечного и дыхательного трактов в период эмбрионального развития. Приобретенные свищи связаны с глотанием инородных тел и локализованы в основном между пищеводом и правой кау дальней долей легкого у собак, и пищеводом и добавочной долей и левой каудальной легочной долей — у кошек. Невылеченная перфорация пищевода может развиться в пищеводный свищ, а в шейном отделе пищевода может сформироваться и кожный свищ.

Пищеводные дивертикулы являются врожденным дефектом, который возникает в результате врожденной слабости стенки пищевода или неполного разделения желудочно-кишечного и дыхательного трактов в период эмбрионального развития. Пульсирующие или вытянутые дивертикулы встречаются редко у маленьких животных. Пульсирующий дивертикул — складка слизистой и под слизистой оболочек между слизистыми слоями, образованная в результате внутреннего просветного давления. Вытянутым дивертикулом называется складка всех тканей пищевода, образованная в результате действия внешних просветных сил. Нормальное увеличение пищевода, и его не нужно смешивать с врожденными аномалиями, можно видеть у брахицефальных пород и шар-пеев.

Пищеводные стриктуры могут развиваться вследствие глотания каустических химикатов, травм, отложения инородных тел, резекции и анастомоза или сливания желудка и пищевода.

Клинические симптомы

Распространенными клиническими симптомами, связанными с заболеваниями пищевода, являются затрудненное глотание, регургитация пищи, усиленное слюноотделение. В зависимости от болезни и ее продолжительности, животное может выглядеть вполне нормально. При перфорации животное выглядит заторможенным или находится в лихорадочном состоянии. Опухоль шейного отдела пищевода и связанное с ним воспаление рыхлой клетчатки могут отмечаться при перфорации или свище шейного отдела. Кашель является общим симптомом для аспирационной пневмонии, пищеводной перфорации и бронхо-пищеводного свища.

Диагноз

Порода и история болезни могут оказаться важными для дифференцирования хирургических и нехирургических проблем. Если история болезни показывает заболевание пищевода, то необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Если известно, что у собаки инородное тело в пищеводе (кость), то для постановки диагноза достаточно одной рентгенограммы. При рентгенографии пищевода также можно обнаружить следующие заболевания с ним связанные — пневмомедиастинум, пневмонию, газовое расширение пищевода и средостения.

Рентгенография и рентгеноскопия пищевода — два наиболее полезных диагностических инструмента для определения заболеваний. Закупорка из-за присутствия стриктур должна быть дифференцирована с незаращенной правой дугой аорты — НПДА (см. гл. 8). Локализация стриктур должна быть на уровне основания сердца, чтобы заключать в себе НПДА. Помните, что НПДА не является распространенной болезнью. Порода и история болезни (глотание каустических веществ, последствия операции, приведшей к смыканию пищевода) также могут помочь в диагностике.

Перфорация пищевода также может быть определена с помощью эзофагографии и эзофагоскопии, но и здесь возможны ошибки. Эзофагоскопия должна быть выполнена перед любой контрастной рентгенографией, потому что контрастное вещество покрывает слизистую пищевода и может затруднить определение перфорации.

Позитивно-контрастная эзофагограмма выполняется, если невозможно поставить диагноз по рентгенограмме грудной клетки, а эзофагоскопию выполнить невозможно. Бариевая паста и жидкий барий являются наиболее распространенными контрастными веществами. Однако если есть подозрения на перфорацию пищевода, то лучше вместо бария использовать водный раствор органического йода, чтобы точно исключить перфорацию. Нормальный собачий пищевод имеет линейные полосы слизистой оболочки по всей его длине, а нормальный кошачий пищевод — круговые слизистые складки, которые после введения контрастного вещества выглядят, как рыбий скелет.

Лечение и хирургическая техника

В связи с болезненностью хирургических операций пищевода, нужно постараться удалить инородные тела нехирургическим путем, используя волоконнооптический эндоскоп или жесткий проктоскоп. Если удаление с помощью эндоскопа не удалось, нужно из дистального отдела пищевода попытаться протолкнуть инородное тело в желудок, чтобы впоследствии сделать гастротомию, а не вскрывать грудную клетку. В некоторых случаях удается вытащить инородное тело из дистального отдела пищевода через проксимальный отдел желудка при гастротомии. Но эта техника достаточно рискованна, особенно если инородное тело пролежало в пищеводе больше 36-48 часов: есть опасность перфорации в результате омертвения тканей.

Эзофагоскопия позволяет увидеть слизистую пищевода и оценить ее повреждения. Инородное тело может быть схвачено пинцетом и удалено с эндоскопом или проктоскопом. Если присутствует опухоль, то эндоскопия может быть использована для биопсии без применения хирургических методов. Осложнения при эзофагоскопии включают перфорацию задетого пищевода, а также невозможность оценить стриктуры, полностью загораживающие пищевод, для обнаружения перфорации, которая невидима со стороны слизистой поверхности.

Инородные тела могут быть удалены посредством эзофаготомии или, если есть большие повреждения ткани, то при помощи резекции и анастомоза. Пищеводные дивертикулы могут быть удалены резекцией или, в случае пульсирующего дивертикула, резекцией слизистой оболочки и закрытием мышечного дефекта.

В.случае пищеводного свища, связанного с дыхательным трактом, может потребоваться легочная лобэктомия. Кожный свищ (обычно в шейном отделе пищевода) требует восстановления дефекта и удаления свищевого канала. Его можно не удалять, если дефект в пищеводе закрыт.

Пищеводные стриктуры лучше всего лечатся нехирургическим путем, а при помощи баллонного расширения пищевода, когда животное находится под общим наркозом. Баллонное расширение пищевода наиболее безопасно с точки зрения перфорации, чем бужирование, которое используется, потому что оно позволяет производить контролируемое круговое и радиальное расширение с нужным давлением по всем направлениям рубцов. Это, однако, может быть связано с разрывами и перфорацией пищевода у маленьких животных.

В эндоскоп можно ввести катетер для наблюдения за расширением. Длина баллона должна быть больше чем рубец, чтобы увеличить поле расширения и предотвратить разрыв в районе конца баллона. Можно использовать многие методы лечения, но есть стандартный протокол для повторного лечения. Для прохода баллонного катетера требуется достаточно большой эндоскоп, чтобы иметь 2,8 мм канал для биопсии. Это может помешать его использованию для лечения очень маленьких щенков и котят. Использование манжетных эндотрахеальных трубок может стать альтернативой для маленьких животных, которые не могут выдержать эндоскопию, но в этом случае есть риск неудачи в обозрении. Может быть использовано дополнительное лечение Н2-блокаторами (см. табл. 6.15), преднизолоном (для снижения эзофагита и рассасывания рубцов) и метаклопрамидом (для уменьшения смыкания пищевода). Неудачи в расширении пищевода могут потребовать резекции и анастомоза пораженных сегментов, но рецидив появления стриктур после хирургической операции также возможен.

Эзофаготомия, эзофагиальная резекция и анастомоз

Основные принципы

Пищевод предрасположен к послеоперационному раскрытию, вследствие нескольких присущих ему характерных черт, включая сегментарное снабжение кровью и отсутствие серозного покрытия, облегчающего формирование пробки. Постоянное движение пищевода и раздражение просвета пищей и слюной также играет роль в развитии послеоперационных осложнений. Излишнее натяжение линии анастомозного шва после резекции также может привести к разрыву, поэтому натяжения нужно избегать. Очень важно осторожное, нетравматизирующее обращение с тканями. Показан предоперационный прием антибиотиков, потому что операция относится к разряду чистых-загрязненных, а если присутствует перфорация, то она уже будет грязная.

Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется разрезом по вентральной срединной линии, начинающейся на уровне каудальной части нижней челюсти и заканчивающейся манубриумом, если животное находится в дорсальном положении. Разрез кожи распространяется через подкожные ткани и грудные гиоидные мышцы, которые отделяются вдоль всего разреза, открывая трахею. Трахея убирается вправо и открывается пищевод. Таким образом, защищены оболочка сонной артерии и левый ларингеальный нерв.

Доступ к грудной части пищевода происходит через латеральную межреберную торакотомию. Латеральный доступ справа показан для большинства пищеводов, если только нет смещения вправо трахеи в краниальном направлении, а аорты в каудальном. Локализация ожидаемых повреждений определяется выбором межреберного пространства.

Эзофаготомия

Постоянные швы размещаются на пищеводе для его фиксации и избежания повреждений, а пораженный сегмент изолируется от остальной области шейного или грудного отдела пищевода, используя влажные лапаротомические тампоны. Желудочный зонд или пищеводный стетоскоп могут использоваться для облегчения осмотра пищевода, так же как и для обеспечения поддержки во время разрезания пищевода. Разрез пищевода делают продольно по здоровому участку. Если присутствует инородное тело, то пищевод разрезают с дистальной от тела стороны, предмет захватывается инструментами и осторожной тракцией удаляется. Ткани проверяются на повреждения и жизнеспособность. Очень важно открыть и обследовать средостение и грудную клетку на предмет нахождения других инородных тел и повреждений. Когда определены все нежизнеспособные ткани, нужно рассмотреть возможность применения резекции и анастомоза. Рана промывается перед закрытием.

Закрытие пищевода лучше всего выполнять, используя двухслойный простой узловатый шов. Этот способ придает большую прочность, лучшее совмещение тканей и заживление, чем однослойный шов. Первый слой соединяет слизистую и подслизистую оболочки, используя узлы, завязываемые внутри пищеводного просвета. Второй слой соединяет мышцы и адвентицию, и на нем узлы завязываются снаружи (рис. 6.11). Швы накладываются очень осторожно на расстоянии 2 мм друг от друга. Закрепляемый слой пищевода должен быть виден до подслизистой оболочки, поэтому первый слой так важен. Для хирургических операций на пищеводе рекомендуется рассасывающийся, моноволокнистый шовный материал (3-0 и 4-0), такой как полидиоксанон и полиглекапрон 25, и конусные или обратно режущие иглы.

Рис. 6.11. Эзофаготомическое закрытие с использованием двухслойного простого узловатого шва в слизистой и подслизистой оболочках и в мышечной ткани. На уровне слизистой-подслизистой швы. завязываются внутри просвета пищевода

 

Резекция пищевода и анастомоз

Резекция пищевода должна рассматриваться только в случае сильной необходимости из-за наличия осложнений, связанных с заживлением и излишним натяжением. Натяжение уже появляется, когда удаляется кусок пищевода величиной 2 см. Если предстоит удалить больший сегмент, то должна применяться восстановительная операционная техника. Небольшие перфорации должны быть удалены и закрыты с использованием двухслойной шовной техники. Если резекция все же необходима, то сегмент пищевода изолируется, как описано выше, и укрепляется постоянными швами. Просвет пищевода закрывается нетравматическими пищеводными зажимами с использованием пинцета Дойена или Пина, а пищеводный сегмент разрезается вдоль внешнего конца зажимов.

Пищеводный просвет закрывается двухслойным узловатым швом, как описывалось выше. Первый слой соединяет слизистую и подслизистую оболочки, а узлы завязываются внутри пищеводного просвета, как и в случае эзофаготомии. Первый слой должен быть расположен на дальней стороне между дорсальными и вентральными постоянными швами, а следующие швы должны быть наложены на одну из сторон чередующимся способом, пока закрытие не будет произведено. Последние швы, располагающиеся на внутреннем слое, могут быть перемещены для облегчения завязывания узлов в просвете пищевода. Второй слой швов размещается на мышцах и адвентиции и также производится узловатым способом, но с узлами, завязываемыми снаружи.

Для уменьшения натяжения анастомозируемого участка используется несколько приемов. Фиксация пищевода через рассечение окружающих структур дает минимальную пользу и большой риск повреждения сегментных кровеносных сосудов. Циркулярная миотомия внешнего мышечного слоя, который закрывает внутренний мышечный слой пищевода, может привести к снижению натяжения в некоторых случаях. Это выполняется в месте, проксимальном и дистальном по отношению к анастомозу. Следуя закрытию внутригрудного отдела пищевода, часть сальника протягивается через разрез в диафрагму или в подкожный туннель и размещается поверх разреза в пищеводе, чтобы закрыть отверстие жировой тканью и обеспечить кровоснабжение этой области.

Послеоперационный уход и осложнения

Целью ухода после операции или растягивания пищевода является уменьшение механических травм пораженного места пищевода и в то же время обеспечение полноценного питания животного. Питающие трубки нужны, чтобы снизить травмирование пищевода пищей и перистальтической деятельностью. Особенно они необходимы ослабленным животным или животным с другими заболеваниями, которые могут вызвать снижение аппетита или воспаление пищевода. Гастростомические трубки лучше фарингостомических, эзофагостомических и назогастральных, потому что наличие трубки поперек разреза может замедлить заживление и спровоцировать образование стриктур. Если животное кормить мягкой пищей через 24 часа после операции, то трубки могут не потребоваться (если пища имеет тестообразную консистенцию для животных с наличием стриктур в пищеводе).

Пищеводные стриктуры могут появиться после операций на пищеводе, а также в результате повреждения тканей инородными телами, сильных хирургических травм и рефлюкс-эзофагита. Воспаление пищевода может вызвать снижение перистальтики пищевода и снизить тонус пищеводного сфинктера, вызывая продолжительное желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит. Препараты, блокирующие Н2-рецепторы, и омепразол используются для контроля эзофагита, они снижают кислотность желудочного сока, проникающего в пищевод. Метоклопрамид назначается для снижения рефлюкса пищевода как препарат, улучшающий желудочно-пищеводный тонус и способствующий опорожнению желудка. Может быть назначен также и цизаприд. Послеоперационный прием антибиотиков должен быть продолжен, если есть загрязнение раны и туда могла попасть инфекция в результате операции.

Прогноз для животных с пищеводными стриктурами, которые подверглись баллоному растяжению пищевода, хороший, они могут вернуться к употреблению мягкой или обычной пищи без регургитации. Для животных с инородными телами в пищеводе с его последующей перфорацией смертность составляет 57%.

ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК

Гастрит и энтероколит

Гастрит и энтероколит часто возникают у собак и кошек в период между моментами перехода на самостоятельное питание и достижением зрелости. Гастрит может быть связан с множеством факторов, но наиболее распространенные причины — неправильное питание, инфекционные болезни и наличие эндопаразитов.

Таблица 6.13 Причины возникновения гастрита и энтероколита у щенков и котят

Клинические симптомы

Гастрит

Рвота является первым клиническим симптомом гастрита. Она часто случается у щенков и котят с переполненным желудком в возрасте 3—10 дней. Исследование количества, цвета и консистенции рвотных масс необходимо для определения нарушений работы желудка и степени повреждения слизистой оболочки. Если рвотные массы состоят из пищи, то это показывает период нахождения пищи в желудке. Рвотные массы могут содержать различное количество слизистой оболочки и желудочного сока и слюны. Зеленые или желтые рвотные массы показывают проникновение желчи в желудок. Рвотные массы, содержащие кал, свидетельствуют о застое в кишечнике или о его закупорке. Свежая кровь вследствие желудочного кровотечения может быть в виде небольших кровяных нитей или больших сгустков. Кровь, оставшаяся в желудке и которая была частично переварена, приобретает коричневый оттенок. Присутствие крови в рвотных массах обычно показывает более серьезные желудочные нарушения. Другие клинические симптомы, связанные с желудочными нарушениями, могут включать тошноту, отрыжку, отсутствие аппетита, постоянную жажду и извращенный аппетит. Коричневый дегтеобразный стул показывает верхнее желудочно-кишечное кровотечение и говорит о сильном повреждении слизистой оболочки желудка.

Энтероколит

Диарея является первьм клиническим симптомом энтероколита и часто является следствием многих кишечных нарушений. Начало болезни обычно внезапное или следует за коротким периодом, в течение которого проявления колеблются от кратких вспышек до бурного и взрывчатого протекания болезни. Используя историю болезни, общий осмотр и характеристики стула (частота, объем, консистенция, цвет, запах и содержание), диарея может быть локализована в тонком или в толстом кишечнике, или в обоих сразу.

Диагноз

Гастрит

Гастрит диагностируется и лечится на основании истории болезни, симптомов и общего осмотра и анализов. Симптоматическое лечение большинства случаев гастрита и рвоты начинается без применения обширных диагностических процедур. Большинство животных дают улучшение уже через 12—24 часа после небольшого лечения или без него, обычно на базе амбулаторного лечения. Животным с устойчивой рвотой, признаками обезвоживания, болями в брюшной полости, пальпируемыми массами в брюшной полости в случае неудачного симптоматического лечения требуется дальнейшее медицинское и лабораторное обследования. Основные принципы лечения желудочных нарушений таковы: исключение главной причины болезни, создание соответствующих условий для восстановления слизистой оболочки, правильное назначение жидкостей, электролитов и лекарств, нормализующих кислотность желудочного сока, снятие последствий гастрита — боли и диареи.

Энтероколит

Диагноз острого энтероколита основан на истории болезни, симптомах, общем осмотре и анализах без детальных диагностических процедур. Необходима проверка графика вакцинаций животного, диеты, назначаемых лекарств и возможности доступа к химикатам или инфицированным животным. Как первопричины возникновения энтероколита у маленьких котят и щенков должно быть исследовано наличие паразитов, качество пищи, инородные тела и/или инфекционные болезни. Животные, перенесшие несколько болезней или не поддающиеся симптоматическому лечению, обычно требуют более детального медицинского и лабораторного обследования. Затем нужно приложить усилия к определению заболеваний, не относящихся к пищеварительному тракту, но вызывающих диарею. При краткосрочной диарее должна производиться диагностическая оценка кала на наличие эндопаразитов и наличие бактериальных культур, производиться вирусологический тест, а также рентгенография брюшной полости на наличие инородных предметов и закупорки кишечника.

Лечение

Диетические ограничения являются начальной стадией лечения гастрита и энтероколита (табл. 6.14), а также если есть показания, то вместе с парентеральной гидратацией. Большинство животных дают улучшения в течение 24—48 часов амбулаторного лечения.

Таблица 6.14 Правила превентивного лечения гастрита у щенков и котят

Удержание пищи 24—48 часов и воды 12—24 часа

Если эти временные интервалы выдерживаются без рвоты, то в следующие 2—5 дней нужно постепенно возвращать животное к нормальному объему пищи и воды. Большинство молодых собак и кошек в случае постоянной рвоты отрицательно относятся к приему воды и пищи

Постепенное введение воды и пищи

В начале вода должна даваться в небольших количествах, но часто, или же она должна быть в виде ледяных кубиков, достаточных, чтобы поддержать влажность в полости рта и гидратационный обмен в организме. Кормить нужно небольшими количествами пищи, но часто (3—6 раз в день). Пища должна быть очень питательной, при полном отсутствии клетчатки - вареный рис или другие крупяные каши, дополненные 50:50 домашним сыром с низким содержанием жира, вареным мясом цыпленка или говядиной, или готовой пищей для детенышей. Готовая пища для животных с желудочно-кишечными заболеваниями может также применяться. В начале кормите 1/3 количества пищи, необходимого, чтобы полностью удовлетворить потребность в калориях, а затем постепенно увеличивайте количество в течение нескольких дней, чтобы достичь нормы

Парентеральная гидратация

Начинать в случае электролитного или кислотного дисбаланса, а также в случае обезвоживания. Необходимый объем для удовлетворения ежедневной потребности в воде (40—60 мл/кг в день) корректируйте в зависимости от обезвоживания и возмещайте потери жидкости вследствие диареи и рвоты. Рвота при гастрите и диарея при энтероколите приводят к потере натрия, хлоридов и калия вместе с обменным ацидозом. Изотонические сбалансированные электролитные растворы (лактатный раствор Рингера) с калием рекомендуются для восстановления электролитного баланса


 

Медикаменты

Противорвотные лекарства для уменьшения устойчивой рвоты и при дисфункции привратника желудка могут назначаться животным старше 3 месяцев (табл. 6.15). Эти лекарства замедляют рвоту, но этого слишком мало для лечения гастрита. Противорвотные лекарства действуют центрально, подавляя хеморецепторы пусковой зоны, рвотный центр или вестибулярный аппарат. Фенотиазиновые транквилизаторы (хлорпромазин) имеют широкий спектр фармакологических свойств, блокируя рвотный центр и хеморецепторы пусковой зоны, а также оказывая небольшое антихолинэргическое действие. Эти лекарства эффективны в блокировке висцерально стимулируемой рвоты, вызываемой гастритом, и могут быть использованы для животных с продолжительной рвотой. Фенотиазины могут быть использованы для обезвоженных животных или для животных с гипотензией, или же при гепатопатии.

Антихолинергические лекарства снижают боли в желудке и гладкомышечный спазм. В дополнение к блокировке парасимпатической стимуляции гладких мышц эти лекарства блокируют цефалические и желудочные фазы кислотной секреции желудка, но они не блокируют гистаминовую и гастриновую стимуляцию кислотной секреции. Они оказывают вредное воздействие на медленное освобождение желудка, которое приводит к растяжению желудка и дальнейшей кислотной секреции. Излишнее использование антихолинергических лекарств может привести к желудочной атонии и фармакологической закупорке желудка, и в результате — к усилению рвоты. Антихолинергическими препаратами, использующимися при лечении желудочных нарушений, являются атропин и пропантелин. Эти лекарства часто комбинируются с противорвотными препаратами для ветеринарного использования.

Цизаприд, агонист серотонин-4 рецепторов, снижает гастритные боли, тонус пищеводного сфинктера и перистальтику пищевода. Он используется при рефлюксе желудка и пищевода, гастродуо-денальных рефлюксах и болях в желудке. С ограниченным успехом он применяется при лечении запоров и для расширения ободочной кишки у кошек. Цизаприд может быть назначен в соединении с противорвотными препаратами для лечения устойчивой рвоты, однако при закупорке желудка он должен быть исключен, как вызывающий рвоту.

Лекарства-протекторы полости рта, такие как каолин и пектин, а также антибактериальные препараты, обычно не назначаются для лечения гастрита у маленьких собак и кошек. Они могут связать определенное число бактерий и токсинов, но не могут закрыть или защитить поврежденную слизистую желудка. Любой потенциально положительный эффект часто осложняется трудностями в назначении и наличием рвоты из-за растяжения желудка. Однако сукральфат в таблетках или в виде микстуры (1 г порошка сукральфата на 10 мл воды, давать 5 мл микстуры 4 — 6 раз в день) могут защитить раздраженную и пораженную слизистую желудка.

Лекарства-протекторы часто используют для животных с диареей, хотя они не так полезны в этом случае, как принято думать. В некоторых случаях пектин с салицилатами может абсорбировать и подавить энтеротоксины, которые вырабатывает, например, Escherichia coli. Салицилаты действуют подавляюще на простогладины, которые могут снизить пищеварительную гиперсекрецию, повышаемую энтеротоксинами. Из салицилатов наиболее эффективным закрепляющим препаратом является субсалицилат висмута. Ежедневная доза этого препарата составляет 0,25 мл/кг, она делится на 4-6 равных одноразовых дозы. Но кошкам субсалицилат висмута должен назначаться осторожно из-за их повышенной чувствительности к аспирину, и вообще не назначаться котятам моложе 4 месяцев. Вкус у него неприятный, но сопротивление животного при приеме может быть преодолено, если держать препарат в холодильнике и давать в холодном виде.

Пока нет подозрений на бактериальную инфекцию, антибиотики лучше не давать.

Секреторные блокаторы (антагонисты Н2-рецепторов) — циметидин, ранитидин и фамотидин — эффективны для снижения кислотности желудочного сока, благодаря блокировке Н, рецепторов париетальных клеток (табл. 6.15). Использование этих препаратов рекомендуется при симптоматическом лечении гастрита и дуоденальной язвы, а также при повышенной кислотной секреции желудка. Они могут быть полезны при комбинированном лечении некоторых видов гастрита. Но они не должны назначаться собакам и кошкам младше 2 месяцев.

Есть основания назначать наркотические анальгетики в качестве обезболивающих препаратов при некоторых случаях диареи (табл. 6.15). Рациональность их использования состоит в их прямом действии на гладкую мускулатуру тонкого кишечника и ободочной кишки, что сопровождается снижением тонуса и сегментации. Они снижают сопротивление транспортировке пищи через просвет. Эти лекарства эффективно облегчают боль в брюшной полости и тенезм, и снижают частоту стула. Антихолинергические и относительно антиспазматические лекарства играют пока еще неясную роль в лечении диареи. Антихолинергические препараты блокируют действие ацетилхолина — главного нейромедиатора гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, в результате чего происходит снижение перистальтики и сегментации. При их использовании болезненность тонкого кишечника и ободочной кишки проходит, что способствует росту бактерий и приводит к смешению проблем сверхболезненности и диареи. Наркотические анальгетики, такие как парегорик, гидрохлорид дифеноксилата и гидрохлорид лоперамида уменьшают болезненность и могут использоваться для симптоматического лечения диареи. Если диарея вызвана бактериальшлми инфекциями типа Salmonella, то наркотические анальгетики могут принести вред из-за своей способности улавливать и задерживать бактерии и их токсины, в связи с чем инфекция в кишечнике будет держаться дольше.

В связи частыми случаями присутствия эндопаразитов, которые являются одной из главных причин возникновения гастритов и энтероколитов у молодых собак и кошек, необходимо обязательное назначение антигельминтных препаратов. Вопрос назначения антибиотиков для лечения диареи является спорным. Если антибиотики действуют на нормальную кишечную флору только подавляюще, то они принесут только вред. В случае диареи применение антибиотиков только лишь будет оправдано, если присутствует явное воспаление в желудочно-кишечном тракте (большое число воспалительных клеток в кале), повреждена слизистая оболочка кишечника (кровь в стуле), есть системная воспалительная реакция (лихорадка и лейкоцитоз) и в кале обнаружены аномальные бактериальные культуры.

Инородные тела в желудке

Попадание инородных тел в желудок не так редко происходит у маленьких щенков и котят. Небольшие предметы могут свободно проходить в желудок, поэтому животное должно быть осмотрено в течение последующих 48 часов. Задержка в прохождении предмета, явное присутствие предмета на ряде рентгенограмм и развитие клинических симптомов дают показание на его удаление.

Клинические симптомы

Клинические симптомы заключаются в устойчивой рвоте, которая может на время прекращаться. Общий осмотр часто ничего не дает, но если рвота продолжается несколько дней, то развивается обезвоживание. Слизистые оболочки могут быть сухими и шершавыми, а животное находится в депрессии. Инородное тело в желудке в зависимости от размера животного может пальпироваться при общем осмотре.

Лабораторные анализы могут дать вывод об обезвоживании (повышенный общий объем клеток и полный твердый остаток). Обменный ацидоз является основной аномалией при химическом анализе крови.

Диагноз

Диагноз основан на наблюдениях хозяев за животным и рентгенограммах. Непрозрачный для рентгеновских лучей предмет может быть виден на четких рентгенограммах. Для предметов, прозрачных для рентгеновских лучей, необходимо сделать контрастную съемку при помощи водного раствора йода.

Лечение и хирургическая техника

Рвотные препараты должны назначаться с большой осторожностью и показаны в том случае, если инородное тело маленькое, круглое, скользкое и присутствует в желудке менее 24 часов. Апоморфин используется для собак (1—5 мг ПК), а ксилазин для кошек (1 мг/кг ПК).

Эндоскопическому удалению под общим наркозом подвергаются маленькие и скользкие инородные тела, которые легко пройдут через пищевод. Удаление может быть произведено с использованием специальной сетки, которая проходит через эндоскоп.

Большие предметы и предметы с острыми краями, которые могут повредить пищевод, требуют гастротомии. Она выполняется через краниально-вентральную силиотомию по срединной линии с учетом основных принципов желудочно-кишечной хирургии (табл. 6.16). Если желудок наполнен жидкостью, то введение желудочной трубки во время операции облегчит ее удаление и снизит риск загрязнения во время гастротомии. Постоянные швы (4-0) накладываются для поддержания тракции в то время, как разрез производится в лишенной сосудов области дна желудка вдоль самой большой кривой. Производите разрез как можно дальше от сальниковых сосудов, чтобы потом можно было сделать обратное закрытие. Разрез продолжается на расстояние, позволяющее достать инородное тело. Зондирование желудка не рекомендуется из-за риска перитонеального загрязнения. Желудок закрывают простым двухслойным закрытием простым непрерывным швом по слизистой и под слизистой оболочкам, с последующим обратным закрытием (методы Коннелла или Лемберта) мышечного и серозного слоев (также используя непрерывный шов). Брюшная полость промывается теплым физиологическим раствором и закрывается обычным трехслойным закрытием.

Таблица 6.16 Основные принципы желудочно-кишечных операций

Загрязнение

Предоперационный прием антибиотиков направлен против грам-отрицательных бактерий и анаэробов при хирургии толстого кишечника. Оперируемый сегмент желудочно-кишечного тракта должен быть изолирован от брюшной полости влажными лапартомическими тампонами. Если присутствует загрязнение брюшной полости, то необходимо провести обильное и энергичное промывание соляным раствором. Промывание антибиотиками или антисептиками противопоказано. Послеоперационное назначение антибиотиков производится в зависимости от степени загрязнения, состояния животного и эффективности промывания. Необходим отдельный чистый набор инструментов, чтобы закрыть разрез в брюшной полости после закрытия желудочно-кишечного тракта и промывания брюшной полости. Все остальные инструменты, использованные в ходе операции, загрязнены. Смените перчатки перед закрытием брюшной полости

Закрытие раны

Желудочно-кишечный тракт обильно снабжен сосудами и заживает в основном быстро. Подслизистая оболочка является закрепляющим слоем для усиления раны и для всего желудочно-кишечного тракта. Ободочная кишка заживает медленнее и здесь есть большой риск открытия, хотя болезненность и смертность в результате хирургических операций на толстом и тонком кишечнике у собак и кошек практически одинакова. Раскрытие желудочно-кэдиечных разрезов более вероятно у ослабленных животных, у животных прошедших иммуноподавляющее лечение (кортикостероидами) или после хирургического удаления инородных тел или травм, при которых затронут кишечник. Для закрытия применяются моноволокнистые рассасывающиеся швы (3-0 или 4-0). Полидиоксанон наиболее предпочтителен. Для толстого и тонкого кишечника рекомендуется однослойное аппозиционное закрытие простым узловатым швом. Обратное закрытие используется только для закрытия желудка. Желудочно-кишечный и торакоабдоминальный степлеры могут быть использованы для закрытия и уменьшения времени операции и риска разрыва. Анастомозный степлер "конец-к-концу" может быть использован для кишечных операций, но маленький размер некоторых щенков и котят может затруднить его использование. Сальниковые или серозные сегменты могут использоваться для укрепления разрезов. Сальниковый сегмент кладется поверх разреза и пришивается, если необходимо. Серозный сегмент требует дополнительного участка кишечника для пришивания, так чтобы он лежал поверх разреза и не затрагивал просвет

Послеоперационный уход

Если нет большой утечки содержимого, то послеоперационное назначение антибиотиков не производится. Гидратация животного проводится парентерально, пока животное пьет воду без рвоты. Небольшое количество воды дается каждые 12 часов. Если нет рвоты, то через 24 часа можно давать легкую питательную пищу.


 

Послеоперационный уход и прогноз

Основные методы послеоперационного ухода при желудочно-кишечных операциях приведены в табл. 6.16. Прогноз полного восстановления — благоприятный.

Врожденный стеноз привратника желудка

Врожденным стенозом привратника желудка называется не очень распространенное состояние, когда вследствие слабости или гипертрофии гладкомышечной оболочки желудка замедляется его освобождение от твердой пищи. В основном это встречается у молодых кобелей и собак брахицефальных пород. Точный патогенез и наследственность этого заболевания неизвестны. Повышенный уровень гастрина оказывает трофическое действие на гладкую мускулатуру желудка. Врожденный стеноз привратника желудка редко встречается у кошек, но отмечен у сиамской породы. Сопутствующее расширение пищевода встречалось у 8 из 15 кошек, но ни у одной не наблюдалось повышенной мышечной гипертрофии. Возможно, У кошек это заболевание относится совершенно к другому типу, нежели у собак.

Клинические симптомы

Клинические симптомы становятся очевидными после отъема детеныша от матери. Они заключаются в устойчивой рвоте, причем рвотные массы состоят из твердой пищи. Может наблюдаться отставание в росте по сравнению с однопометниками. Также может присутствовать аспирационная пневмония.

Диагноз

Диагноз основан на истории болезни, клинических симптомах и наличии замедленного освобождения желудка от твердой пищи, которое хорошо видно на ряде рентгенограмм (расширение желудка, замедленное прохождение контрастного вещества). Ультразвуковое обследование области привратника желудка может показать мышечную слабость. Диагностика связана с диагностической силиотомией и гистопатологическим анализом образцов, взятых на биопсию.

Лечение и хирургическая техника

Лечение требует пилоропластики. В основном рекомендуются метод пилоромиотомии Фредета-Рамстедта или пилоропластики Хейнеке-Микулича (рис. 6.12). Эти операции могут осуществляться только при прямых показаниях, они в основном не эффективны для животных, у которых болезнь началась уже во взрослом состоянии и имеющих хроническую гипертрофическую гастропатию привратника желудка. Силиотомия выполняется по краниально-вентральной срединной линии с учетом всех хирургических правил для желудочно-кишечных операций(табл. 6.16). Если желудок наполнен жидкостью, то введение желудочного зонда во время операции облегчит удаление жидкости и снизит риск загрязнения во время гастротомии. Для поддержания тракции постоянные швы (4-0) накладываются на ближайшие двенадцатиперстную кишку и полость привратника.

Рис. 6.12. Пилоропластическая техника: (а) — пилоромиотомия по методу Фредета—Ромстедта требует продольного разреза через серозный, мышечный и подслизистый слои привратника желудка, чтобы высвободить слизистую оболочку. Разрез остается открытым; (b) — метод Хейнеке—Микулича требует полного продольного разреза через стенку привратника, который затем обратно зашивается


 

В случае пилоромиотомии по методу Фредета-Рамстедта продольный разрез выполняется через серозную ткань, мышцы и подслизистую оболочку, чтобы достичь неограниченного выпячивания слизистой, что освободит стенозный привратник желудка. Слизистая оболочка должна быть полностью открыта, чтобы повысить эффективность этой процедуры. Ткани подслизистой, мышечной и серозной оболочек должны быть взяты на гистологическое исследование. Разрез остается открытым.

В случае пилоропластии по методу Хейнеке-Микулича делается похожий разрез, но он проникает в слизистую оболочку и достигает просвета привратника желудка. Образцы гипертрофированной ткани должны быть взяты на гистологические анализы. Разрез закрывают в поперечном направлении, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (3-0 или 4-0) простым прерывистым швом с проникновением швов во все тканевые слои.

Послеоперационный уход и прогноз

Основные правила послеоперационного ухода изложены в табл. 6.16. Прогноз полного восстановления средний, более 50% животных выздоравливают.

Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника не такое уж и редкое явление у маленьких щенков и котят. Она происходит в результате его закупорки проглоченными инородными телами, а также по причине инвагинации или странгуляции кишечника.

Наиболее часто детеныши глотают камешки, монеты, резиновые и пластиковые предметы, орехи, ювелирные изделия и куски ткани. В результате может произойти частичная или полная закупорка кишечника. Такого вида предметы достаточно трудно достать через рот, потому что они могут застрять в тощей кишке. Линейные объекты — узлы ниток, ленты, елочная мишура, пластиковые пакеты, рыболовные лески — еще более трудная проблема, потому что они обычно застревают в отделах желудочно-кишечного тракта, скорее всего в привратнике желудка или под языком, что приводит к сильному повреждению пищеварительного тракта. Тонкий кишечник имеет тенденцию двигаться краниально, поверх фиксированного линейного объекта, в результате чего кишечник сжимается в складки и происходит его частичная или полная закупорка. Это создает натяжение на границе брызжейки кишечника и может вызвать перфорацию, и как следствие — перитонит.

Втягивание одной кишки в другую (инвагинация) — довольно распространенная причина непроходимости кишечника у молодых собак, и происходит в месте соединения подвздошной кишки. Инвагинация характеризуется обратным движением одного сегмента кишечника в другой. Она может быть связана с кишечными паразитами и диареей, инородными телами и хирургическими операциями брюшной полости. Боли в кишечнике и инвагинация также могут возникнуть в случае энтерита, острого воспаления или назначенных орально антигельминтных препаратов. Инвагинация в основном вызывает частичную непроходимость, при которой клинические симптомы будут более сильными, чем более краниально расположено повреждение кишечника.

Клинические симптомы

Клинические симптомы различны в зависимости от места закупорки и более сильны вблизи полной закупорки. При сильной непроходимости наблюдается рвота и боли в брюшной полости. Наличие инородных тел и инвагинцию кишок можно определить пальпированном брюшной полости. При небольшой закупорке могут наблюдаться боли в животе, диарея со слизью и кровью, анорексия, выпадение кишок через прямую кишку и тенезм. Выпадение кишок при инвагинации должно дифференцироваться с выпадением прямой кишки. Если выпадение кишок произошло в результате инвагинации, то необходимо вставить зонд на соответствующем расстоянии.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических симптомов и результатов рентгенографии (табл. 6.17). Большинство диагнозов может быть сделано по простым рентгенограммам, и контрастная рентгенография при помощи бария не понадобится. Оральное применение бария может быть противопоказано из-за возможности перфорации. Если необходимо использование контрастных веществ, то примените водный раствор йода. Ультразвуковое исследование — лучшая замена контрастной рентгенографии при диагностике.

Лечение и хирургическая техника

Лечение включает предоперационную поддерживающую терапию, внутривенное вливание жидкостей и электролитов и хирургическое удаление инородных тел или исправление инвагинации кишок.

Инородные тела извлекаются через продольную энтеротомию, выполненную на противобрыжеечной кромке кишки, дистальной от инородного тела. Все правила желудочно-кишечной хирургии должны строго выполняться (табл. 6.16). Перед энтеротомией кишечник должен быть перекрыт, чтобы избежать истечения его содержимого. Энтеротомия закрывается простым узловатым швом с проникновением во все слои кишечника. Слизистая оболочка вворачивается вручную в просвет кишечника при завязывании швов. Излишне вывернутая слизистая должна быть удалена перед закрытием, если это будет необходимо.

Если целостность кишечника остается под вопросом, то необходима резекция и анастомоз. Пораженный сегмент кишечника локализуется и изолируется с помощью смоченных в физиологическом растворе тампонов. Содержимое просвета выдавливается через место разреза, а затем блокируется при помощи атравматических кишечных скобок (Дойена-Пина) или пальцев ассистента, чтобы предотвратить просачивание содержимого к месту разреза. Кишечные скобки затем удаляются. Брыжеечные сосуды, идущие к сегменту, лигируются два раза, используя 3-0 или 4-0 рассасывающийся шовный материал, обычно это один или более радиальных сосудов, следующих за двойным лигированием дуговых сосудов на уровне брыжеечной кромки с каждой стороны сегмента. Сосуды (между двумя перевязками) и брыжейка разрезаются ножницами, а затем следуют резекции изолированного сегмента кишечника. Кишечник разрезается скальпелем под углом 30° от брыжеечной кромки, чтобы избежать образования лишенной сосудов противобрыжеечной области кишечника.

Перед анастомозом лишняя слизистая удаляется ножницами Метзенбаума. Края кишок сравниваются по размеру просвета. Для исправления несоответствия размеров кишечных просветов используется простая техника: меньшая кишка разрезается с края, противоположного брыжейке (рис. 6.13). При наличии несоразмерности избегайте уменьшать большую кишку, чтобы не вызвать образование стриктур и скопления пищи, что будет причиной будущей закупорки. Кишечник закрывается в один слой простым узловатым швом 4-0 по всей его толщине. Первый шов располагается на брыжеечной кромке, второй на конце, противоположном брыжейке, таким образом обе половины анастомоза будут соединены. Швы должны производить соединение, не затрагивая слизистую оболочку. Они делаются на расстоянии 3 мм друг от друга и 2 мм от края разреза. Швы, слишком близкие к краю разреза, должны удаляться. Тугие же швы или близкие друг другу вызывают ишемию и раскрытие. Сальник укладывается поверх анастомоза.

Рис. 6.13. (а) — Несоответствие размеров при кишечном анастомозе устраняется с использованием разреза на стороне, противоположной брыжейке, который выполняется на меньшей кишке, чтобы создать соответствие размеров, (b) — закрытие анастомоза происходит как обычно


 

Исправления инвагинации кишок возможно для острых состояний. Но делать это нужно с большой осторожностью. Вложенная кишка берется одной рукой, а верхушка покрывающей кишки осторожно давится в краниальном направлении (так как вы выдавливаете зубную пасту из тюбика), таким образом, острожная тракция выполняется к краниальной к месту инвагинации части кишечника. Если исправление втянутых кишок осуществимо, то кишечник должен быть внимательно проверен на жизнеспособность тканей и наличие разрывов. Если же исправление невозможно, и к тому же если присутствует хроническая инвагинация кишок, то должна быть выполнена резекция in situ.

Инвагинация кишок, сопровождающаяся выпадением петель кишечника через анальное отверстие, должна быть исправлена путем острожной тракции через силиотомию с бережной смазкой выпавшего сегмента. Если исправление невозможно или выпавший сегмент сильно травмирован, то необходимо выполнить резекцию анального соединения с внешним подходом (см. раздел о выпадении прямой кишки). Затем должны быть выполнены энтеропликация (уложение кишок) и колопексия.

Рецидивирующая инвагинация является самым распространенным послеоперационным осложнением, поэтому бывает необходима энтеропликация. У животных после пликации редко происходят ре-цидивирующие инвагинации кишок. Разъединенные петли кишечника должны быть расположены бок о бок в виде серии петель. Затем они пришиваются друг к другу рассасывающимся или нерассасывающимся моноволокнистым шовным материалом по середине между брыжеечным и небрыжеечным краями (рис. 6.14). В основном должен укладываться (пликатироваться) только тонкий кишечник. Выпадающая ободочная кишка может быть стабилизирована с помощью колопексии. Ободочная кишка пришивается к левой подпояс-ничной стенке тела с легкой краниальной тракцией. Скарификация стенки с использованием тампона или скальпеля способствует формированию спайки. При пликации или колопексии используются простые узловатые или простые непрерывные швы, которые должны проникать в серозно-мышечный слой. Для колопексии может использоваться двойной ряд швов.

Рис. 6.14. Пликация тощей и подвздошной кишок необходима для предотвращения рецидивирующей инвагинации. Кишечник укладывается петлями и пришивается через серозный и мышечный слой каждого сегмента


 

Послеоперационный уход и прогноз

Основные принципы послеоперационного ухода должны строго соблюдаться (табл. 6.16). Побуждающая причина инвагинации кишок должна быть устранена (в том числе и кишечные паразиты). Прогноз полного восстановления хороший.

Каловые пробки

Каловые пробки образуются в результате смешивания каловых масс с неперевариваемыми волосами и костями, наиболее часто это происходит у собак и кошек с редкой дефекацией в возрасте моложе 6 месяцев. Другими причинами могут быть проглоченные инородные тела, сужение таза после травматических трещин в тазовых костях, возникновение патологических трещин в тазовых костях в результате плохого питания, а также врожденные дефекты и инфекционные поражения ануса. Из всего вышеперечисленного, инородные тела и трещины в тазовых костях являются самыми распространенными причинами каловых пробок.

Клинические симптомы.

Обычно каловые пробки образуются у животных при отсутствии дефекации в течение нескольких дней. Владелец может обследовать животное и безуспешно пытаться произвести дефекацию, в некоторых случаях животное сможет выделить небольшое количество жидкого кала с кровью и слизью. В некоторых случаях возникает обманчивое подозрение на диарею. Нарушение и раздражение слизистой оболочки кишечника способствуют секреции и аккумуляции жидкости, которая не может проникнуть через плотно спрессованные каловые массы, и, таким образом, начинается диарея. При отсутствии дефекации животное становится подавленным, анорексичным, теряет аппетит, начинается рвота. У животных с каловыми пробками начинается обезвоживание. Кошки прижимаются к земле, горбятся, что говорит о сильной боли в животе, при этом наблюдается явное увеличение брюшной полости.

Диагноз

Пальпация брюшной области показывает твердые каловые массы или совершенно заполненный ими толстый кишечник. Ректальный осмотр вместе с пальпацией брюшной полости позволяют определить количество каловых масс, степень их спрессованности, а также причину образования (инородное тело или суженный, в следствии трещин, таз). Рентгенограммы позволяют установить наличие каловых пробок или других непрозрачных для рентгеновских лучей инородных объектов.

Лечение

Лечение каловых пробок требует осторожного удаления каловых масс и, если возможно, установление и лечение причин, вызвавших их образование. Животные с небольшими каловыми пробками могут быть вылечены с помощью пероральных слабительных и частых клизм небольшого объема. Животные с большими каловыми пробками обычно сильно обезвожены, поэтому прежде, чем предпринимать попытки по удалению пробок, нужно восстановить водный и электролитный баланс у животного. Разрушение и удаление каловых пробок должно производиться как можно медленнее и осторожнее. Для нежных молодых животных будет лучше, если удаление каловых пробок будет происходить в течение 2—3 дней, чем если они будут удалены сразу, но с нанесением травмы. Для собак и кошек старше 4 месяцев с небольшими каловыми пробками после проведения гидратации для полного их удаления назначается оральное промывание электролитом для ободочной кишки (пропилен гликолем по методу Колита или Нулители в количестве 20-30 мл/кг веса тела каждые 12 часов).

Лаксативы вызывают выделение оформленного кала. Их эффект зависит от дозы (лекарства и дозы представлены в табл. 6.15). Диоктил натрий сульфасуцинат и диоктил кальций сульфасуцинат выступают детергентами сил поверхностного натяжения жидкости и способствуют размельчению и разжижению каловых масс, чем облегчают их смешивание с водой или жиром. Животные должны быть хорошо гидратированы перед назначением этих лекарств, потому что они снижают всасывание в тощей кишке и способствуют секреции в ободочной кишке. Они не должны назначаться вместе с минеральным маслом.

Минеральное масло (жидкий вазелин) и белый вазелин являются неперевариваемыми и плохо всасывающимися слабительными. Они обволакивают каловые массы, чем препятствуют всасыванию воды из них в ободочной кишке и способствуют их легкому выведению. Всасывание небольшого количества масла в кишечнике не так страшно, как его ларинготрахеальное всасывание из-за полного отсутствия вкуса. Порошковые слабительные, такие как псиллиум или бран, повышают частоту опорожнения верхнего толстого кишечника благодаря стимуляции дополнительного объема. Они смягчают кал благодаря удерживанию в нем воды. Метамуцил, который содержит натуральный псиллиум и обычный бран, лучше всего давать с полужидкой пищей, чтобы повысить содержание воды.

Другое хорошее слабительное — бисакодил, оказывающий сложное действие на слизистую оболочку и пристенные нервные сплетения ободочной кишки. Он стимулирует ободочную кишку сегментарно и продольно, вызывая сжатие всей кишки вне зависимости от ее основного тонуса. Назначается для хорошо гидратированных животных старше 4 месяцев и противопоказан при непроходимости кишечника. Лактулоза, синтетический дисахарид галактозы и фруктозы, может использоваться из-за своего слабительного действия для совсем молодых собак и кошек. При оральном назначении он преобразуется в органические кислоты кишечными бактериями и способствует осмотическому удалению каловых масс. Доза определяется индивидуально на основании каловой консистенции и титруется, пока не будет получен полуоформленный кал 2—3 раза в день. Повышенная доза может вызвать судороги кишечника, сильную диарею, метеоризм, обезвоживание и ацидоз. Кошки не любят вкус лактулозы.

Клизмы смягчают каловые массы в нижнем толстом кишечнике, стимулируя подвижность ободочной кишки и побуждая к дефекации. Жидкость в клизме должна быть комнатной температуры или чуть прохладнее. Обычная вода, физиологический раствор и раствор питьевой соды дают объем; вазелин смягчает, смазывает и способствует выведению твердых каловых масс; мыльный раствор побуждает к дефекации из-за своего раздражающего действия. Физиологический раствор и вода (5 мл/кг веса тела) наиболее предпочтительны для животных младше 6 месяцев. Если это не помогает, то используется мыльный раствор при условии, что животное хорошо гидратировано. Примерно 5 мл/кг веса тела мыльного раствора вводится через хорошо смазанную клизму. В основном клизмы с физиологическим раствором, водой и мыльным раствором дают хорошие результаты, если вводить небольшое количество жидкости несколько раз. Небольшие объемы жидкости дольше держатся в кишечнике, смягчая и разбивая каловые пробки. Минеральное масло (5—20 мл) может быть введено в прямую кишку, если каловые массы очень твердые. Использование цисаприда для лечения запоров и расширения ободочной кишки у кошек производится с ограниченным успехом (табл. 6.15 ).Цисаприд назначают только после опорожнения ободочной кишки и удаления причины возникновения пробки.

Профилактика

После удаления каловых пробок все внимание должно быть направлено на предупреждение рецидивов. По возможности необходимо следить, чтобы неперевариваемые предметы не попадали в пищу, также должен производиться регулярный осмотр и наблюдение за ежедневной дефекацией. Основной целью должна стать регулярная дефекация мягким оформленным калом. Промышленные ветеринарные слабительные, содержащие вазелин, как активный ингридиент должны использоваться для предупреждения образования волосяных пробок у кошек.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки достаточно часто встречается у щенков и котят и различается по степени: от выпадения слизистой оболочки через анальное отверстие (неполное выпадение) до выпадения нескольких сантиметров прямой кишки (полное выпадение). Выпадение втянутых кишок через анальное отверстие так же случается, но оно должно дифференцироваться с выпадением прямой кишки. Выпадение прямой кишки обычно является результатом сильных потуг при дефекации, а неполное выпадение слизистой оболочки часто бывает после сильной диареи. Оно также случается у животных с крестцовой неврологической дисфункцией, которая может быть травматического типа (купирование хвоста) или врожденной. Причины, вызывающие выпадение прямой кишки, должны быть тщательно выяснены.

Клинические симптомы

Выпавшая слизистая оболочка прямой кишки выглядит как круглый, красный, опухший комок ткани, высунувшийся через анальное отверстие. Если выпали все слои слизистой, то выпавшие ткани имеют более цилиндрическую форму с открытой слизистой поверхностью.

Диагноз

Диагноз основан на клинических симптомах и общем осмотре, целью которого является дифференциация выпадения прямой кишки с выпадением инвагинированных кишок.

Лечение и хирургическая техника

Должна быть выяснена причина выпадения прямой кишки. Консервативное лечение острого выпадения прямой кишки заключается в наложении смазки и осторожном давлении на выпавшую кишку, чтобы ввести ее обратно в тазовый канал. Временные кожные швы накладываются на выпавшую кишку, чтобы дать проход мягкому стулу, и могут оставаться 4—5 дней.

Отечные выпадения и травматизированные некротические ткани должны быть ампутированы. Это выполняется снаружи на уровне ануса. Четыре постоянных шва располагаются на внешнем слое прямой кишки под углом 90° друг к другу. Внешний слой прямой кишки разрезается под углом 180° к основанию выпавшей кишки, дистально от постоянных швов, при этом открывается внутренний слой прямой кишки (рис. 6.15). Затем отрезается внутренний слой и два слоя сшиваются простым узловатым швом с использованием рассасывающегося шовного материала (3-0 или 4-0). Торчащий остаток выпавшей прямой кишки осторожно вправляется обратно. Колопексия показана только животным с сильным выпадением прямой кишки, но противопоказана животным с небольшим выпадением, чтобы избежать необходимости применения силиотомии.

 

Рис. 6.15. Удаление выпавшей прямой кишки: (а) — выпавшая кишка очищается и на всю толщину накладывается несколько постоянных швов; (b) — внешний слой выпавшей кишки разрезается у основания выпадения, дистально от постоянных швов, открывая при этом внутренний слой прямой кишки; (с) — внутренний слой отрезается и два отрезанных края сшиваются простым узловатым швом с использованием рассасывающегося моноволокнистого шовного материала (3-0 и 4-0). Оставшиеся после резекции снаружи участки кишки должны быть осторожно вправлены обратно, и на них наложены временные кожные швы

Послеоперационный уход и прогноз

Лекарства, смягчающие стул, должны назначаться перорально в течение 5—7 дней. Временные швы удаляются через 4—5 дней. Избегайте любых действий, раздражающих анальное отверстие (измерение температуры, клизмы и т.д.). Прогноз полного восстановления — от благоприятного до хорошего, в зависимости от количества удаленной кишки. Рецидивы возможны, если не будет устранена причина выпадения прямой кишки. В случае рецидивов после консервативной терапии могут потребоваться резекция и колопексия. Рецидивы после ампутации также могут потребовать колопексии. Недержание кала может наблюдаться у животных, у которых удалено значительное количество прямой кишки. Прогноз для животных с неврологическими заболеваниями плохой, потому что возможны рецидивы и причина не может быть устранена.

 

АНУС И ПРОМЕЖНОСТЬ

Заращение ануса

Заращение ануса — врожденное отсутствие анального отверстия. Наблюдается достаточно редко у маленьких щенков и котят и может относиться к нескольким типам, в зависимости от вида аномалии (табл. 6.18).

Таблица 6.18 Типы заращения ануса

Тип

Аномалия

Тип 1

Суженный анус

Тип 2

Анус не имеет отверстия

Тип 3

Прямая кишка заканчивается перед анусом, не имеющим отверстия

Тип 4

Краниальная часть прямой кишки прерывается, но конечная часть прямой кишки и анус нормального размера

 

Иногда эти дефекты могут быть связаны с формированием свищей, включая ректовагинальные, ректовестибулярные, свищи прямой кишки и мочеиспускательного канала, ановагинальные трещины.

Клинические симптомы

Наиболее распространено отсутствие дефекации, но случается, что хозяева этого не замечают. Заметно разбухание брюшной полости и явный дефект в промежности. Каловые массы выходят через другое отверстие, например, вульву, если есть свищ. У животного может наблюдаться отставание в развитии и частый тенезм.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических симптомов и результатов рентгенограмм. Зарощенный анус выглядит как впадина на месте анального отверстия. Очень важно проверить внешний анальный сфинктер и его функции. Щипок за пенис или вульву вызовет сжатие сфинктера в соответствующей анальной области. Рентгенография бывает необходима для определения сегментальных дефектов или локализации свищей. Обычную рентгенограмму лучше всего выполнять, приподняв промежность, чтобы газы вышли в конечную часть прямой кишки. Контрастный материал может выйти обратно, если есть свищ. Обследование мочеполового тракта при помощи выделительной урографии и цистоуретрографии поможет исключить другие аномалии любых связей между двумя выделительными системами организма. Ановагинальная трещина приводит к тому, что слизистая оболочка анального канала или прямой кишки и ватина бывают соединены вдоль всего промежностного шва. Анус часто не полностью вентрален со своей дорсальной границей, формирующей дорсальную часть трещины. Если анус зарощен, то свищ может формировать дорсальную часть трещины. У самцов аногенитальная трещина выглядит как неполное разделение между прямой кишкой/анусом и мочеиспускательным каналом. Часто параллельно присутствует гипоспадий.

Лечение и хирургическая техника

Тип первый зарощения ануса лечится при помощи расширителей или резекции составляющей ткани и последующим вытягиванием прямой кишки. Расширение лучше всего выполнять, используя баллонный катетер (см. раздел о стриктурах в пищеводе), но оно может потребовать многоразового применения. Этот метод лечения редко бывает успешным при зарощении ануса. Резекция стриктурной ткани требует дистального вытягивания отрезанного конца слизистой оболочки прямой кишки, чтобы осуществить соединение ректальной слизистой оболочки с кожей. В результате разреза может быть потеряна часть ткани внешнего анального сфинктера, что вызовет последующее недержание. В дополнение следует сказать, что не всегда наблюдаются функции ободочной и прямой кишки. Остается не выясненным, либо это врожденная дисфункция, либо последствие растяжения.

Зарощение второго типа лечится хирургическим разрезом сверху анальной впадины и выполнением закрытия слизистой к коже. Крестообразный разрез выполняется на коже сверху анальной впадины, не затрагивая анальных мешков и их содержимого. Треугольные клапаны, получившиеся в результате этого, могут быть отсечены на уровне этой точки или перед анастомозом с прямой кишкой, когда размер анального отверстия будет лучше определен. Определяется сфинктерная мышца. А дальний конец прямой кишки передвигается. Прямая кишка протягивается через сфинктерную мышцу и пришивается к подкожной ткани простым продолженным швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (4-0 или 5-0). Затем прямая кишка надрезается в вертикальной плоскости и выполняется закрытие "слизистая к коже", используя простой узловатый шов моноволокнистым рассасывающимся материалом (4-0 или 5-0). Прямая и ободочная кишка должны быть последовательно освобождены от содержимого перед пробуждением животного после общего наркоза, чтобы облегчить возвращение их нормальных функций.

Зарощение третьего типа лечится так же, как второго типа, за исключением того, что разрез для изоляции дальней части прямой кишки будет выполнить затруднительно — он окажется слишком глубоко, если впереди будет недоразвитый сегмент. Это может потребовать подхода через брюшную полость, чтобы подвинуть конечную часть прямой кишки в комбинации с ректальным вытягиванием для создания анального отверстия.

Ректовагинальные или ректоподкожные свищи часто присутствуют при зарощении второго типа. Свищ разрезается через разрез между анусом и вульвой и лигируется в месте его соединения с прямой кишкой и вагиной. Затем свищ удаляется на всем расстоянии между этими двумя точками.

Зарощение четвертого типа требует подхода со стороны брюшной полости с мобилизацией краниальной части прямой кишки и анастомоза с каудальней частью прямой кишки. В этом случае необходима лобковая симфизиотомия.

Послеоперационный уход и прогноз

Рекомендуется назначение лекарств, смягчающих стул, но клизмы или любые анально-ректальные стимуляции исключаются. Исключается ректальное измерение температуры. Прогноз не очень хороший, а присутствие других врожденных дефектов будет только его ухудшать. Большинство животных будут страдать недержанием кала, даже после хирургического восстановления. Истинное зарощение второго типа с сохранившейся внешней сфинктерной функцией имеет более благоприятный прогноз, если сопутствующие проблемы типа расширения ободочной кишки не будут продолжаться.

 

ГЕПАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Порто-системные шунты

Порто-системными шунтами называются сосудистые аномалии, при которых кровь отводится от воротных кровеносных сосудов в системные сосуды, минуя печень. Порто-системные шунты могут быть врожденными и приобретенными, единичными или множественными, внутригепатическими или внешнегепатическими (табл. 6.19, рис. 6.16). При наличии порто-системных шунтов в результате отвода крови от печени начинается нарушение ее роста со снижением гепатических функций, таких как обезвреживание продуктов белкового обмена белка, синтез мочевины и мочевой кислоты. Из-за получаемых из кишечника энцефалотоксинов, которые снижают церебральный метаболизм, может развиться гепатоэнцефалопатия.

 

Таблица 6.19 Виды воротно-системных шунтов

Вид

Комментарий

Порто-кавальный

Единичный, внешнегепатический — распространен у маленьких пород. Шунт из левогастрической в брюшную вену наиболее распространен у кошек. Порто-азигоидные шунты также встречаются у собак и кошек. Шунт из селезеночной в брюшную полую вену также наблюдается у кошек

Открытый венозный

Единичные, внутригепатические — наиболее распространены у крупных пород собак

Воротная атрезия

Редко встречается у собак и кошек. Внутригепати-ческая воротная вена отсутствует или гипопластична, внешнегепатическая воротная вена недоразвита

Приобретенные порто-системные шунты

Множественные порто-посткавальные анастомозы открываются при устойчивой воротной гипертензии предгепатических и внутригепатическоих сосудов. Они не могут развиваться в связи с по-слегепатической воротной гипертензией (конгестионная сердечная недостаточность или кавальньш синдром сердечного паразитоза). Могут быть врожденными у некоторых пород собак и кошек, встречались у кернтерьеров

Микроскопические порто-системные шунты

Могут быть врожденными у некоторых собак и кошек, встречались у кернтерьеров. Вызывают смешение системной и воротной крови. Клинические симптомы похожи на симптомы макроскопических шунтов. Могут присутствовать параллельно с макроскопическими шунтами

Внутригепатический артериовенозньш свищ с порто-системными шунтами

Встречается редко. Изолированные гепатические артериовенозные свищи находились случайно приобретенными

 

Рис. 6.16. Виды порто-системных шунтов: (а) - нормальный; (Ь) - открытый венозный (внутригепатический); (с) -единичный внешнегепатическш порто-кавальный шунт; (d) -порто-непарный шунт; (е) - множественные внешнегепатические порто-кавалъные шунты

 

 

Клинические симптомы

Клинические симптомы порто-системных шунтов очень четко можно наблюдать у чистокровных собак любой породы в возрасте меньше 1 года. У собак мелких пород, таких как йоркширские терьеры, цвергшнауцеры, мальтийские терьеры и ши-цу чаще всего встречается единичные внешнегепатические шунты, а у собак крупных пород, например, лабрадоров, — единичные внутригепатические шунты.

В основном у животных отмечается слабый набор веса, отставание в развитии и редкий шерстяной покров. Состояние может быть улучшено, если больных собак кормить мясом, содержащим протеин, или назначать лекарства, которые расщепляются печенью, например, анестезирующие средства (табл. 6.20).

Таблица 6.20 Клинические симптомы порто-системных шунтов

Симптом

Комментарий

Неврологические

Ненормальное поведение, слабоумие, судороги, явная слепота и постоянное круговое движение наблюдались у многих животных с порто-системными шунтами

Урологические

Кристаллы биурата аммония и камни при малом количестве мочи. Развитие камней в почках и мочевом пузыре. Наблюдаются гематурия, полиурия, поллакиурия, странчулия. Наблюдалась полидипсия, у некоторых собак это был первый симптом

Желудочно-кишечные

Ненормальный желчный обмен, рвота, диарея, анорексия, питализм (особенно у кошек)

Асцит и коагулопатия

Чаще присутствует у животных с множественными приобретенными порто-системными шунтами

 

Иногда у собак более старшего возраста, которые в молодые годы имели симптомы энцефалопатии, обнаруживают симптомы полидипсии (повышенной жажды), полиурии, уратовой мочекаменной болезни или даже отсроченной гепатоэнцефалопатии.

Диагноз

Диагноз основан на клинических симптомах, результатах анализов, рентгенографии, ультразвуковой диагностике, синтиграфии и диагностической силиотомии (табл. 6.21 и 6.22).

Рентгенография брюшной полости показываетдвусторон-нее увеличение почек и уменьшение печени, в результате чего вертикальная тень желудка находится близко к диафрагме. Камни обычно прозрачны для рентгеновских лучей, их наличие можно определить с помощью УЗИ или выделительной урографии.

УЗИ брюшной полости может определить уменьшение печени и пониженное количество и размер воротных и внутри-печеночных вен. Также можно видеть, что внутригепатические шунты в пределах печеночной паренхимы или внешнегепатические шунты сомкнуты с каудальной полой веной в каудальном от печени направлении. При исследовании также видно увеличение каудальной полой вены, селезенки вследствие воротной гипертензии. Допплеровское УЗИ показывает воротную гипертензию и гепатофугальный воротный кровяной поток. Множественные приобретенные шунты видны как аккумуляция тонких сосудов у ворот селезенки и почек или около ободочной кишки.

Сцинтиграфия ободочной кишки может использоваться для определения порто-системных шунтов, но это требует специального оборудования, облегчается введением радиоактивных изотопов. В то же время это исследование не столь существенно для диагностики порто-системных шунтов. Небольшое количество технеция 99т вводится в ободочную кишку, где он всасывается в воротную кровеносную систему. Обычно изотопы проходят прямо в печень, где и определяется их большое количество. У животных с порто-системными шунтами изотопы минуют печень и входят в кровеносную систему через сердце и легкие, где и обнаруживают их высокий уровень (рис. 6.17).

Рис. 6.17. Сцинтиграфия при помощи технеция 99т: (а) — здоровой собаки; (b) — собаки с порто-системным шунтом. Как видно, у здоровой собаки меченые частицы достигают первоначально печени, а потом легких, у собаки с порто-системными шунтами все происходит наоборот

Хирургическое исследование при помощи трансселезеночной и брыжеечной портографии и биопсии печени необходимо для постановки правильного диагноза и дифференциации воротно-системных шунтов с микроскопической сосудистой дисплазией. Печеночная биопсия обычно показывает дольную атрофию, сниженное расстояние между воротными триадами, суженные воротные вены, размножение печеночных артериол, вырождение печеночных клеток и очаги макрофагов, содержащих железоподобный пигмент. Брыжеечная портография выполняется при помощи катетеризации вены тощей кишки и введения стерильного, контрастного водного раствора йода. После инъекции контрастное вещество обрисовывает все воротные сосуды и затемненность любого аномального сосудистого соединения с полой веной. Если каудальнее распространение порто-системного шунта является краниальным до 13 грудного позвонка, тогда он, возможно, будет внутригепатическим, если каудальным до 13 грудного позвонка, то он будет внешнегепатическим. Количество контрастного потока в печень за время портографии не является показателем частичного или полного ее истощения.

Лечение и хирургическая техника

Перед хирургическими операциями состояние животных должно быть стабилизировано с помощью медикаментов (табл. 6.23 и 6.24). Медикаментозная терапия назначается животным с шунтами, которым противопоказано хирургическое лигирование сосудов (табл. 6.25). Некоторым животным в случае гипогликемии показано лечение внутривенным вливанием глюкозы и соляными или соляно-лактулозовыми клизмами. Переливание плазмы или коллоидных расширителей (или того и другого вместе) назначается животным с низким уровнем альбумина. Активированный уголь внутрь назначается животным в плохом состоянии.

Таблица 6.23 Медицинская стратегия лечения порто-системных шунтов

Лечение

Комментарий

Диета с низким содержанием белка

Необходимая диета должна содержать в сухом весе корма 15—20% белка для собак и 30—35% для кошек. Желательны овощи и молочный белок. Калорийность пищи обеспечивается содержанием углеводов и жиров

Лактулоза

1-4-бета-галактозидофруктоза, синтетический диссахарид, который гидролизируется бактериями в ободочной кишке в молочные и уксусные кислоты. Полезно подкисление содержания ободочной кишки и удержание аммониевых ионов. Она также замедляет расщепление аммония бактериями ободочной кишки, снижает время прохождения по ободочной кишке благодаря своим слабительным свойствам, снижает бактериальное и пищеварительное расщепление аммония, обеспечивая альтернативный источник углеводов. Необходимая доза обеспечивает 2—3 испражнений в день. Доза может составлять от 2,5 до 20 мл 2—3 раза в день для собак и 2,5—5 мл 2—3 раза в день для кошек. Клизма при острой печеночной коме: 20 - 30 мл на/кг 30% раствора (30% лактулозы, 70% воды) вливается и оставляется в ободочной кишке на 20-30 минут

Антибиотики перорально

Назначаются для снижения бактериальной нагрузки в ободочной кишке. В основном используется неомицин или метронидозол. Из-за своих побочных эффектов лечение антибиотиками чаще назначается в случаях острых осложнений гипатоэнцефалопатии, чем при хроническом заболевании. Неомицин является невсасывающимся антибиотиком с возможными побочными эффектами — вызывает глухоту, диарею и нарушается равновесие, токсичен для почек при постоянном использовании. Метронидазол эффективен в количестве 7,5 мг/кг 3 раза в день, но может быть токсичен для нервной системы. Ампицилин подобен неомицину особенно для азотоемичных животных

Таблица 6.24 Готовые корма для собак с порто-системными шунтами

Корм

·                     Purina Ветеринарная диета - NF Formula

·                     •Hill's Ветеринарная диета k/d *

·                     Waltham Ветеринарная диета со средним и низким содержанием белка

·                     K:IVD Ветеринарная диета

* Эту диету нельзя долгое время применять для щенков, т.к. содержит низкий процент белка (9,3—11,5% в сухом весе корма)


Хирургическое лечение применяется для коррекции единичных врожденных шунтов. Большое значение имеет пред- и послеоперационное наблюдение за состоянием животных, чтобы исключить гипогликемию, перегрев и гипергидратацию. Если необходимо, может потребоваться частичное лигирование сосудов, чтобы предотвратить воротную гипертензию. Во время хирургической операции нужно дотировать шунт без снижения жизненно важной воротной гипертензии. Параметры, используемые для контроля воротной гипертензии, включают воротную монометрию, центральное венозное давление, внутриповерхностную оксигемометрию и

Таблица 6.25 Выбор лечения животных с порто-системными шунтами

Порто-системные шунты, потенциально поддающиеся хирургической коррекции

Медицинские назначения; хирургическое вмешательство противопоказано

Тип порто-системных шунтов

Лечение

Любые недоступные врожденные аномалии, либо лигация сосудов невозможна из-за воротной гипертензии

Единичные внешнеге-патические или внутригепатические шунты с нормальным воротным давлением

Хирургическое лигирование +/- ультрозвуковая аспирация или трансвенозная закупорка или внешне-сосудистый амероид-ный стягиватель

Хронические заболевания печени и желчного пузыря с воротной гипертензией и приобретенными порто-системными шунтами

У молодых собак с приобретенными порто-системными шунтами очень плохо определяется воротная гипертензия во время операции

Лигирование каудальной полой вены (спорный вопрос)

Тромбоз воротной вены

Внутригепатический артериовенозный свищ с приобретенными порто-системными шунтами

Лобэктомия печени

Атрезия воротной вены

Закупорка воротной вены

Удаление внешне-просветной закупорки

Микрососудистая дисплазия

 

 

 

видимые симптомы воротной гипертензии (табл. 6.26). В идеале необходимо измерять все параметры. У животных с высокой внутренней податливостью воротное давление может не изменяться после лигирования сосудов, и лечение должно быть основано на центральном венозном давлении и субъективных симптомах.

 

Таблица 6.26 Операционный контроль воротной гипертензии

Параметр

Комментарий

Воротное давление

Нормальное — 8—13 см водного столба, но может быть ниже (4—8 см водного столба) у собак с единичными врожденными шунтами из-за сниженого печеночного сопротивления. После лигирования воротное давление нужно поддеживаить ниже 16—18 см водного столба

Центральное венозное давление

Нормальное — 2—7 см водного столба. После лигирования оно не должно упасть больше чем на 1 см водного столба

Внутриповерхностная оксигемометрия

Обеспечивает объективную информацию о внутреннем кровяном потоке, который соответствует воротному давлению. Может быть более точным показателем отсутствия внутренних закупорок сосудов, чем воротное давление

Субъективные симптомы

Симптомы повышенного воротного давления включают повышенную перистальтику и пульсацию кишечных сосудов, бледность и цианоз кишечника и поджелудочной железы

 

Хирургическая техника

Предоперационная подготовка включает гидратацию в случае гипогликемии, переливание плазмы при низком уровне белка и предоперационное назначение антибиотиков. Лучшие в этом случае цефалоспорины: они имеют широкий спектр активности и выделяются с желчью при высокой концентрации. Хирургический протокол, используемый для постановки диагноза и лечения порто-системных шунтов, может варьироваться в зависимости от сложного или легкого доступа к аномальным сосудам, хирургической подготовки и состояния животного. Выполняется либо полное обследование брюшной полости во время брыжеечной портографии или после, либо хирургическое лигирование сосудов во время портографии. Протокол, приведенный ниже, используется автором.

Выполняется диагностическая лапаротомия по срединной линии. Брюшная полость обследуется полностью для определения всех аномальных сосудов. В вену тощей кишки устанавливается 22 и 20 G венозный катетер, соединенный с венозным расширителем и водяным манометром. Катетер должен быть зафиксирован при помощи пришивания к сегменту пищеварительного тракта. Гепариновый физиологический раствор используется для начального промывания катетера, но последующее промывание его у маленьких животных должно выполняться очень осторожно для избежания перегидратации и гипаринизации. В это время должен быть произведен замер воротного давления, потому что оно может изменяться из-за последовательных разрезов сосудов, в которых может быть стимулирован спазм. Когда аномальный сосуд будет найден, он должен быть отмечен непроницаемой для рентгеновских лучей лигатурой или марлевым тампоном. Любая вена, входящая в каудальную полую вену краниально к френикоабдоминальным венам, может считаться аномальной. При последующей портографии маркер подтвердит, что сосуд является шунтом. Затем манометр убирается и заменяется шприцом с физиологическим раствором. Брюшная полость закрывается в один слой, а сверху животное накрывается пластиковым покрывалом, остается только отверстие для шприца. Животное транспортируется в рентгенологический или рентгенографический кабинет. Флюороскопические возможности и цифровая индикация ангиографии могут облегчить портографическое исследование. Портография выполняется с использованием водно-соляного йодированного раствора контрастного вещества и должна продемонстрировать шунт. После подтверждения места шунта животное возвращается в операционную, и шунт лигируется. В случае единичных внешнегепатических шунтов лигирование сосудов осуществляется при помощи нерассасывающегося шовного материала, как можно ближе к месту прикрепления сосудов к задней полой вене. Шовные петли оставляются длинными для облегчения определения места швов в случае повторных операций. Если требуется частичное лигирование сосудов, катетер располагается вдоль сосуда и заключается в лигатуру, следовательно, когда он убирается, лигатура остается. Использование амероидного стягивателя для постепенного перетягивания внешнегепатических воротно-системных шунтов уже описывалось. Амероидный стягиватель представляет собой приспособление, состоящее из гигроскопичного уплотненного казеина, который быстро расширяется при погружении в жидкость. Быстрое расширение происходит в течение 14 дней, затем оно продолжается уже медленно в течение 2 месяцев. Это приспособление применялось для лечения 12 собак и 2 кошек, и только у 2 собак его использование не имело успеха. Эти умершие собаки имели более чем 50% уменьшение диаметра сосудов при установке стягивателя, поэтому автор рекомендует использование стягивателя такого размера, который дает не более 25% уменьшение диаметра сосуда. Амероидный стягиватель имеет большое преимущество в снижении риска возникновения послеоперационной воротной гипертензии благодаря его способности постепенно стягивать шунт. В случае единичных внутригепатических шунтов лигирование сосудов осуществляется после определения шунта, который может нуждаться, а может и не нуждаться в разрезе и расширении силиотомии по срединной линии через диафрагму или грудину. УЗИ может также применяться для облегченияопределения шунтов, особенно использование ультразвуковой аспирации печеночной паренхимы. Может использоваться предгепатический внутрисосудистый подход к сужению внутригепатических шунтов. Эти методы требуют обязательной экспертизы. У 2 собак была осуществлена пересадка сосудов (из яремной вены) для создания внешнеге-патического порто-кавального анастомоза и контроля послеоперационной воротной гипертензии. Обе собаки пережили операцию и показали послеоперационное уменьшение воротных шунтов. Одна собака чувствовала себя нормально через 8 месяцев после операции, но другую пришлось эвтаназировать из-за сильной почечной недостаточности. Альтернативой хирургическому лигированию сосудов является внутрисосудистое сужение шунта при помощи трансвенозной петли. Альтернативно лигируется левая печеночная вена (для левостороннего шунта), отводящая от него кровь, или воротная вена, подводящая к нему кровь (для правостороннего шунта).

Лигирование каудальной полой вены является спорным вопросом для животных с множественными приобретенными шунтами. Каудальная полая вена частично сужена и давление в ней на 1,5—2,5 см водного столба больше воротного давления. Это усиливает кровяной поток через воротную вену. Воротное давление должно держаться ниже 22 см водного столба. В основном, если приобретенные воротные шунты являются результатом воротной гипертензии, то давление будет колебаться и пользы от лигации сосудов не будет.

После лигирования сосудов необходимо обследование кишечника в течение 10 минут для наблюдения симптомов воротной гипертензии. Если она не наблюдается, то из вены тонкой кишки убирается катетер, а сама вена лигируется. Брюшная полость промывается физиологическим раствором, а затем зашивается обычным трехслойным закрытием. Медленное заживление ран у животных с низким уровнем белка заставляет осторожно выбирать для них шовный материал. В таких случаях используется моноволокнистый шовный материал с длительным рассасыванием, такой как полидиоксинон, или не рассасывающиеся нейлон или полипропилен.

Если в мочевом пузыре имеются камни, то они могут быть удалены через цистотомию во время лигирования сосудов, или при следующей операции в зависимости от состояния животного. Некоторые почечные камни растворяются после лигирования шунтов, а внимательный контроль за животным с камнями в почках необходим из-за риска закупорки мочеточника, особенно в послеоперационный период.

Послеоперационный контроль и прогноз

Послеоперационный уход требует продолжительной поддерживающей терапии и контроля воротной гипертензии и судорог. Симптомы воротной гипертензии включают боль в животе, асциты, прогрессирующую гипотермию и гиповолемический шок. Может развиться асцит средней тяжести, который обычно рассасывается за 1 — 3 недели. Если происходит сильное выделение жидкости из хирургического разреза или расширение брюшной полости вызывает дискомфорт, то необходимо назначение диуретиков. При развитии явной воротной гипертензии требуется повторная операция и лигация сосудов. Повторное дотирование сосудов может быть предпринято в более позднее время. Судороги обычно бывают у 11% животных в период между 13 и 72 часами после операции. Животные старше 18 месяцев подвержены трудносни-маемьм судорогам, которые, по-видимому, не связаны с концентрацией аммония или степенью лигирования шунтов. При лечении внутривенно вводится маннитол и барбитураты, но смертность составляет 50—80%.

Эти животные требуют продолжительной низкобелковой диеты до тех пор, пока не будут наблюдаться явные улучшения функций печени (повышенная концентрация альбумина), обычно этот срок составляет 3 месяца. Затем им даются поддерживающие корма для взрослых животных. После лигирования шунтов концентрация желчных кислот остается ненормальной. Такой она была у более 75% собак и через 18,6 месяцев после лигирования шунтов. Если клинические симптомы шунтов повторяются, то необходима синтография и портография для подтверждения эффективности лигирования, а также для установления новых шунтов и возможности нового лигирования.

Прогноз зависит от типа шунта и возраста животного. Животное младше 2 лет с полностью перевязанными единичными внешнегепатическими шунтами выживает в 95 случаях из 100. Клинические улучшения наблюдаются почти у всех собак с частичным или полным сужением шунтов, но некоторые частично суженные шунты могут стать полностью перекрытыми из-за тромбоза. Однако более 50% животных после частичного лигирования шунтов имели рецидивы клинических симптомов, которые развивались в множественные шунты. Повторную операцию полного лигирования шунтов рекомендуется делать в течение месяца после первой операции. Необходимо произвести предварительное обследование для установления степени сужения шунтов. Оно должно включать УЗИ и синтографию ободочной кишки. Прогноз для кошек намного хуже, чем для собак.

Прогноз для случая внутригепатических шунтов очень сдержанный из-за трудности лигирования и сужения шунтов. Во время операции отмечаются артериальная гипотензия, геморрагическая и острая перегрузка печени. Однако, если хирургическая операция прошла без осложнений, прогноз хороший, выживают 10 из 13 собак. У животных с множественными приобретенными шунтами может наступить улучшение, но послеоперационные боли очень сильные с асцитами и отеками конечностей в течение первых 6 недель.

Патологии грудной клетки и респираторные заболевания

·                     Грудная клетка

·                     Хирургический подход

·                     Вентиляция во время хирургической операции

·                     Обезболивание

·                     Торакостамическая трубка

·                     Латеральная торакотомия

·                     Медиальная стернотомия

·                     Торакальная травма

·                     Впадина в грудной клетке (Pectus excavatum)

·                     Нарушения средостения

·                     Пневмомедиастинум

·                     Хилоторакс

·                     Пиоторакс

·                     Диафрагмальная грыжа

·                     Респираторные системные нарушения

·                     Основные хирургические процедуры

·                     Брахицефалический синдром

·                     Носоглоточные полипы

·                     Пневмония

 

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Хирургический подход

Вид хирургического подхода, используемый для проникновения в грудную клетку, зависит от внутренних повреждений и/или анатомических структур, которые требуют выделения (табл. 7.1). Латеральные торакальные рентгенограммы часто облегчают выбор хирургического подхода.

Вентиляция во время хирургической операции

При торакотомии нормальное негативное внутригрудное давление становится позитивным, поэтому, чтобы избежать ателектаза, необходима поддержка вентиляции с вентиляционным давлением 15 — 20 см водного столба. В результате позитивного внутригрудного давления вдыхаемый и выдыхаемый объем будет уменьшаться. Уменьшение объема становится более явным, когда доли легких сжаты или сложены при операции. Дыхательная частота может быть повышена (12 —15 вдохов/минуту), чтобы поддержать адекватную минутную альвеолярную вентиляцию. Позитивное внутригрудное давление также снижает грудное всасывание, связанное с венозным возвратом в легкие.

Обезболивание

Самостоятельная вентиляция во время восстановления после хирургической операции ослабляется болью, а также присутствием воздуха и жидкости в грудной полости. Боль может быть снижена блокадой межреберных нервов, субплевральной местной анальгезией, внутримышечным или внутривенным введением обезболивающих препаратов или эпидуральной анальгезией. Блокаду межреберных нервов с использованием 0,5% бупивакаина (полная доза не должна превышать 2 мг/кг веса тела) лучше всего выполнять во время операции и вводить в район межреберного нерва, ближайшей каудальной межреберной поверхности. В основном рекомендуется блокада двух или трех межреберных нервов с каждой стороны от торакотомического разреза. Субплевральное назначение бупивакаина оказывает минимальное сердечно-сосудистое воздействие и обеспечивает длительное обезболивание на весь период операции. Бупивакаин может быть также повторно назначен через торакостамическую трубку при завершении операции.

Внутримышечное или внутривенное введение опиоидов (морфин, оксиморфон, буторфанол, бупренорфин и меперидин) обеспечивает хорошее обезболивание, однако они могут подавлять сердечную и дыхательную деятельность и, следовательно, продлевать состояние гипотермии после операции. Дозы этих препаратов должны быть снижены для щенков и котят младше двенадцати недель (см. гл. 3). Эпидуральное введение морфина или оксиморфона обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию. При эпидуральном введении оксиморфона его действие продолжается более 10 часов, в противоположность двум часам при внутримышечном введении. Однако присутствует подавление сердечной и дыхательной деятельности. Из-за размера оборудования, эпидуральное обезболивание может применяться только для щенков с весом более 5 кг.

Торакостамическая трубка

Собравшиеся в грудной клетке воздух и жидкость должны быть удалены через правильно расположенную торакостамическую трубку. Если она установлена во время операции, то в грудной клетке нужно подготовить соответствующее место для ее асептической установки, а жидкость и/или воздух удаляются перед тем, как закончится наркоз. Трубка должна отсасывать жидкость и воздух в течение всей операции. Одна правильно установленная торакостамическая трубка способна обслуживать обе половины грудной клетки у большинства собак и кошек, потому что их средостение обычно не закрыто. При болезнях, способствующих образованию полостей внутри грудной клетки (хилоторакс и пиоторакс), возникает необходимость установки двух торакостамических трубок с каждой стороны грудины.

Торакостамическая трубка вводится через кожу на уровне 10 и 11 ребра в дорсальную треть грудной клетки, проходит два межреберных пространства в краниовентральном направлении, затем, используя зонд или большой гемостатический пинцет, проходит через межреберные мышцы и плевру (рис. 7.1). Затем трубка пришивается к коже (рис. 7.2) и поддерживается привязанной к грудной клетке, оставляя свободным только конец трубки. Повязка не должна быть тугой, чтобы не мешать естественному дыханию.

Рис. 7.1. Линией показано правильное расположение торакостамической трубки. Она проникает под кожу между 10 и 11 ребром и входит в грудную клетку между 8 и 9 ребром. Трубка не может располагаться краниальнее 2 ребра


Рис. 7.2. Торакостамическая трубка (или любой трубчатый дренаж или катетер) пришивается к коже швом "китайский палец": (a) — шов завязывается без натяжения; затем повторно проходит и завязывается на передней части трубки квадратным узлом, проходящим вдоль длины трубки


 

При самопроизвольных пневмотораксах или плевральных выпотах (хилоторакс и пиоторакс) могут использоватся двух- или трехбутылочные отсасывающие системы (рис. 7.3). Длительное высасывание под давлением 8—15 см водного столба эффективно при пневмотораксе, однако давление выше 20 см водного столба может понадобиться при отсасывании густой жидкости. Одноканальный клапан, как клапан Хеймлиха, обычно подходит для удаления воздуха из грудной клетки у щенков и котят весом меньше 15 кг

Рис. 7.3. Отсасывающие системы: а) двухбутылочная, b) трехбутылочная


Непосредственное отсасывание всего оставшегося воздуха или жидкости во время операций происходит также с использованием трехканального клапана с запорным краном на одном конце торакостамической трубки. S-образный зажим используется для перекрытия трубки между высасываниями. Это необходимо, чтобы предотвратить пневмоторакс, который развивается при плохо закрывающемся запорном кране. Непосредственное отсасывание выполняется каждые 15 минут, далее уменьшаются временные интервалы, как только уменьшается количество аспирированого воздуха и отсасываемой жидкости. Контроль за исправностью аппаратуры очень важен.

Латеральная торакотомия

Латеральная торакотомия является стандартным хирургическим подходом, используемым для выделения необходимых структур грудной клетки. Кожа и подкожные мышцы вскрываются над выбранным межреберным пространством, отсчитываемым от 13 ребра в обратном направлении. Затем параллельно кожному разрезу вскрывается широчайшая мышца спины, или, если используется каудальный подход, они приподнимаются, чтобы открыть более глубокие мышцы. Межреберное пространство выбирается в обратном направлении от первого ребра под широчайшую мышцу спины, чтобы создать операционное поле. Конец лестничной мышцы у ее соединения с косой брюшной мышцей отмечает пятое межреберное пространство. Затем разрезаются более глубокие мышцы (лестничные, грудные зубчатые, наружные брюшные косые). Грудные зубчатые мышцы в начале отделяются, а затем надрезаются. Межреберные мышцы рассекаются по середине межреберного пространства, чтобы избежать повреждения межреберных кровеносных сосудов, находящихся с каудальной стороны ребра.

Ребра раздвигаются при помощи детского реберного ретрактора Финочетто. Торакотомия закрывается относительно крупным (2-0) шовным материалом простым узловатам швом, расположенным периферически вокруг ребер, краниально и каудально по отношению к разрезу. Каждый мышечный слой закрывается отдельно поверх разреза, чтобы герметизировать грудную клетку.

Реберная резекция или реберная круговая торакотомия необходимы для получения большего раскрытия, хотя ребра щенков и котят мягкие и легко раздвигаются. Когда ребра открыты для разрезания надкостницы ребра, производится разрез по середине латеральной поверхности ребра, и надкостница открывается по круговому направлению от ребра. Ребро удаляется при помощи костного резца. Нижний слой надкостницы разрезается для получения доступа в грудную клетку. Этот вид торакотомии закрывается так же, как и латеральная торакотомия.

При реберной круговой торакотомии ребра открываются и надкостница поднимается так же, как при реберной резекции. Ребро разрезается костным резцом в месте реберно-хрящевого соединения и поворачивается вокруг хрящевого позвоночного соединения. Нижний слой надкостницы разрезается, чтобы получить доступ в грудную клетку. При закрытии ребра пришиваются проволокой или крупными швами, так же как при обычной торакотомии.

Медиальная стернотомия

Медиальная стернотомия выбирается, когда нужно получить доступ во всю грудную клетку. Ее используют для обследования грудной клетки и для процедур, связанных с операциями на сердце (перикардэктомия). Медиальная стернотомия у щенков и котят выполняется, когда животные находятся в дорсальном положении, так как сердце оказывается внизу, вызывая повышение венозного давления и снижение сердечного выброса. Кожа и подкожная ткань разрезаются вдоль средней линии. Грудные мышцы поднимаются со средней линии грудины. Грудина отмечается с помощью скальпеля, а затем разрезается остеотомом при помощи молотка, пилой или грудным ножом Лебске. Для снижения послеоперационных движений и боли рукоятка и мечевидный отросток грудной кости должны быть целыми и неповрежденными. Медиальная стернотомия может быть скомбинирована с разрезом брюшной полости по срединной линии. Для увеличения раскрытия может потребоваться разрез диафрагмы. Медиальная стернотомия может быть также скомбинирована с боковой торакотомией для создания клапана из грудной стенки с целью большего раскрытия.

Грудина закрывается петлеобразным (восьмерочным) периферическим швом из относительно толстого (2-0) рассасывающегося шовного материала. Шов должен проходить вокруг каждого реберно-грудинного соединения. Избегайте применения стальной проволоки, потому что она скручивается и потом ломается. Грудные мышцы, подкожная ткань и кожа закрываются отдельными слоями, применяя стандартные приемы.

Торакотомия через всю грудину позволяет сделать большее раскрытие, чем боковая торакотомия. Разрез боковой торакотомии продолжается поперек грудины, чтобы соединиться с другой боковой торакотомией. Внутренние грудные артерии, которые идут вдоль бокового направления грудины, должны быть дотированы. Грудная остеотомия закрывается, так же как медиальная стернотомия.

Послеоперационный уход

Пока торакостомическая трубка остается в грудной полости, за щенками и котятами необходим постоянный присмотр. Обезболивание может быть по необходимости повторено, как системно, так и местно, или же оба вида анальгезии вместе. Пока животное не может самостоятельно есть и пить, необходимо продолжительное парентеральное питание. Очень важно держать животное в тепле. Если проникающая травма грудной клетки явилась причиной торакальной операции, то необходимо назначение антибиотиков. Последствием боковой торакотомии, если при операции задета широчайшая мышца спины, может быть хромота передних конечностей.

Торакальная травма

Травмы грудной стенки могут быть как ударными закрытыми, так и проникающими. Ударные травмы — результат сильного удара грудной стенки, например, едущим автомобилем. Сюда же относятся и кусаные раны, которые часто являются комбинацией проникающего и раздробляющего повреждения тканей грудной клетки. В результате ударной травмы может произойти некоторое смещение внутренних органов грудной клетки (сердца и легких) без явного повреждения грудной стенки. В зависимости от степени проникновения во внутренние органы травмы грудной клетки вызывают геморрагические или пневмоторакальные повреждения. Пневмоторакс также может возникнуть от повреждения легочной паренхимы или дыхательных путей внутри пространства, ограниченного ребрами. Разрыв легких является последствием реберных трещин, которые могут быть при ударной травме.

Клинические симптомы

Симптомы зависят от степени травмы грудной стенки. Геморрагический шок является последствием обширного и сильного кровотечения. Остановка дыхания связана с пневмотораксом и гемотораксом, раздробленными ребрами и контузией легких. Сердечная аритмия может быть связана с контузией миокарда (травматический миокардит). Разрыв межреберных мышц от ударной травмы или кусаной раны может привести к значительному грыжеобразованию на легочных долях. Разрыв межреберных мышц и пневмоторакс часто приводят к парадоксальному сдвижению кожи, которое нужно отличать от сегмента над раздробленными ребрами. Если у межреберных мышц разорваны коммуникации с кожной раной, то может образоваться всасывающая рана, которая приводит к пневмотораксу.

Воздух под кожей обычно собирается около нарушенной грудной стенки. Остановка дыхания обычно связана с гемотораксом и пневмотораксом, а влажные легочные шумы — с легочным кровотечением или отеком легких.

Боль и крепитация при пальпации могут быть связаны с трещинами в ребрах. Множественные реберные трещины, как ближние так и дальние, могут привести к освобождению сегмента грудной стенки, который будет парадоксально двигаться в такт дыханию (раздробленная грудная клетка) и вызывать снижение дыхательной способности животного. Ветеринар должен понимать, что такие тяжелые травмы не ограничиваются только свободным сегментом грудной клетки и ограниченным дыханием, а здесь наверняка должны присутствовать контузии внутренних органов.

Диагноз

При диагностике пневмоторакса, наличия плевральной жидкости (гемоторакса) и трещин в ребрах необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Перед рентгенографией необходимо стабилизировать состояние животного, во время рентгенографии необходимо давать ему кислород, чтобы нейтрализовать возможную остановку дыхания. При подозрении на пневмоторакс и гемоторакс перед рентгенографией может потребоваться торакоцентез для удаления воздуха и крови из грудной клетки и улучшения дыхания. Торакоцентез выполняется с использованием стерильной техники. Одетый на иглу венозный катетер подходящего размера вводится с третьего по седьмое вентральное межреберное пространство. Катетер может быть соединен с трехканальным клапаном запорного крана для облегчения быстрого отсасывания скопившейся жидкости или воздуха (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Использование трехканального клапана запорного крана для облегчения торакоирнтеза, при выполнении которого применяется постоянный внутривенный катетер или большой шприц


 

Торакальные рентгенограммы обычно показывают свободный воздух или жидкость внутри плеврального пространства (табл. 7.1). Из-за кровотечения внутри бронхов необходима бронхоскопия для локализации трахеального или бронхиального разрыва, что поможет установить пораженные легочные доли.

Диагноз гемоторакса ставится при наличии крови внутри плеврального пространства, которая появляется через торакоцентез. Наличие плевральных выпотов наблюдается на рентгенограммах, а высасываемая жидкость имеет параметры (клеточный объем, полный белок, гематокрит и цитологию) такие же, как периферическая кровь. Кровотечение связано с образованием сгустков в плевральном пространстве в результате высвобождения тканевых тромбоцитов, но затем они подвергаются полному фибринолизу в течение 7—10 дней. Для сравнения: геморрагические выпоты обычно не образуют сгустков внутри плевральной полости из-за механического дефибринирования и деятельности фибринолитных механизмов.

Лечение и хирургическая техника

Первые меры должны быть приняты для стабилизации сердечно-сосудистой системы и удаления пневмоторакса или гемоторакса. Показаны шоковая терапия и установка торакостамической трубки. Изолированные реберные трещины в основном не требуют исправления, но в случае множественных трещин необходимо выполнить стабилизацию раздробленного сегмента грудной стенки. Это может быть выполнено подкожно с использованием простой техники под местным наркозом. Необходимо блокировать одно или два ребра краниально по отношению к раздробленному сегменту. Также может быть назначена и системная анестезия. Единичные швы из невсасывающегося моноволокнистого материала накладываются подкожно при помощи большой конусной иглы вокруг центра каждого подвижного ребра (рис. 7.5). Каждый шов затем завязывается по середине поддерживающего лубка (деревянный депрессор), который расположен параллельно пораженным ребрам. Передвижение лубка на место шва может улучшить стабильность ребра. Лубок может использоваться для вытяжки ребер.

 Рис. 7.5. Вытяжные и поперечные лубки применяются для лечения раздробленного реберного сегмента. Вертикальные лубки пришиваются к ребрам и прижимаются к марлевым прокладкам и горизонтальным лубкам. Поверх лубков, чтобы предотвратить их смещение, накладывается предохранительная повязка


 

Длина лубка должна соответствовать длине поврежденного реберного сегмента. Дорсальные и вентральные поперечные направлению вытяжки лубки располагаются перпендикулярно оси ребер между кожей и вытяжными лубками, их длина должна превышать размеры поврежденного сегмента. Между поперечными и вытяжными лубками необходима прокладка, которая под действием давления швов не будет давать лубкам сдвигаться. Это приспособление оказывает внешнее вытягивающее усилие на поврежденные ребра и может быть закрыто небольшой повязкой для защиты.

В случае проникающего ранения или сильной ударной травмы, когда подозревается повреждение межреберных мышц, необходимо хирургическое исправление, которое может быть отложено, пока состояние животного не стабилизируется. Поврежденные мышцы предварительно укладываются с использованием жирового или мышечного лоскута (широчайшей мышцы спины и брюшной косой мышцы). Параллельно изолированные треснувшие ребра лечатся при помощи клеточной фиксации. Множественные трещины в ребрах необходимо восстановить с помощью внутримедуллярных скобок или хирургической проволоки. Множественные зигзагообразные круговые реберные швы с использованием толстого шовного материала (0-полидиоксанин или 0-нейлон) могут помочь стабилизировать множественные трещины в ребрах и создать каркас для восстановления мягкой ткани. Альтернативно подкожные круговые швы располагаются вокруг ребер и завязываются на внешнем лубке, как описывалось выше.

В случае травматического пневмоторакса с небольшими повреждениями используется консервативная терапия с применением одной или двух торакостамических трубок. В случае проникающего ранения и самопроизвольного пневмоторакса такое лечение может привести к осложнениям, поэтому здесь необходимо раннее хирургическое вмешательство. Оно необходимо также в случае неподдающегося лечению пневмоторокса или при кровотечении. Латеральная торакотомия выполняется поверх пораженной легочной доли, и разрыв в легких зашивается большим' горизонтальным матрацным швом с использованием маловолокнистого рассасывающегося шовного материала маленькой конусной иглой. Концы разрыва совмещаются простым непрерывным или непрерывным швом Лемберта. Если присутствуют такие повреждения легких, как воздушные пузырьки, то необходимо разрезание пораженной легочной доли.

Лечение гемоторакса зависит от степени дыхательной недостаточности. Если она минимальна, то кровь не уходит из плеврального пространства, потому что большинство собак способны абсорбировать 30% объема своей крови в течение 90 часов. Когда 70—100% эритроцитов абсорбированы неповрежденными, то плевральный дренаж выполняется только в случае крайней необходимости.

Если необходим дренаж при гемотораксе, то делается переливание совместимой крови. Кровь кошек и маленьких собак собирается в шприцы с гепарином, кровь больших собак — в емкости, где на 800 мл крови приходится 100 мл цитрат—фосфат—глюкозы или 60 мл антикоагулянта цитрат—глюкозы. Перед переливанием необходима фильтрация крови через микропористый фильтр.

Впадина в грудной клетке (Pectus excavatum )

Pectus excavatum (впадина в грудной клетке) является врожденным пороком грудной стенки и достаточно часто наблюдается у маленьких щенков и котят. Pectus excavatum выглядит, как вогнутая внутрь деформация каудальной части грудины и реберных хрящей, вызванная дорсовентральным уплощением грудной клетки. Это может относиться к так называемому "плавательному" синдрому, плохо изученному нарушению у новорожденных щенков и котят, когда конечности не выдерживают веса тела. Наиболее подвержены этому пороку брахицефальные собаки.

Клинические симптомы.

Клинические симптомы включают сильную деформацию грудины, замедленный рост, неподвижность, диспноэ, цианоз и рвоту.

Шумы в сердце и аритмия также могут наблюдаться в связи с давлением, оказываемым на сердце и сосуды, а не в результате других врожденных аномалий.

Диагноз

Клинический диагноз ставится на основании рентгенограмм. Степень сжатия грудной клетки оценивается по латеральной рентгенограмме. Необходимо отличать Pectus excavatum от необычных движений грудины у маленьких животных, когда при нехватке дыхания делается сильное дыхательное усилие. У животных с затрудненным дыханием мягкие хрящи грудины прогибаются под действием дыхательного усилия, но на рентгенограмме они занимают нормальные очертания. При Pectus excavatum деформация остается постоянной и видна на рентгенограмме.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическое восстановление грудной клетки предпринимается в тех случаях, если затронута деятельность легких и сердца либо из эстетических соображений. Внешние лубки оказываются полезными для всех животных моложе 2—3 месяцев, когда грудина очень подвижна. Крупные швы накладываются подкожно и привязываются к внешним лубкам (рис. 7.6). Для более взрослых животных может потребоваться внутренняя фиксация внутримедуллярными скобками или спицами Киршнера.

Рис. 7.6. Петельные (восьмерочные) швы проходят через внешние лубки и растягивают грудину при лечении впадины в грудной клетке


 

Послеоперационный уход и прогноз

Лубки остаются в течение 14 дней. Под поверхностью лубков может развиться мокнущий дерматит, но обычное промывание устраняет его. Затем лубки и швы снимаются. Животное должно пройти рентгенографию в момент снятия лубков и в момент полного формирования скелета, чтобы контролировать все изменения.

Осложнения после операции относятся к последствиям неправильного расположения швов и включают разрыв легких или

внутренних грудных сосудов, которые находятся с обеих сторон грудины. Внимательно следите за иглой при ее проникновении в кожу (используйте острую конусообразную иглу) и согласуйте свои движения с фазами дыхания животного. В некоторых случаях может произойти отек легких со значительным ателектазом. Смертельный отек легких после операции случился у 8-недельного котенка. Прогноз неплохой, если операция проведена в раннем возрасте, а деформация невелика.

Другие аномалии грудной стенки у животных

Деформации и дефекты ребер достаточно распространенное явление и включает: отсутствие ребер, слившиеся ребра, лишние и дефектные ребра. Хирургическое вмешательство обычно не бывает необходимым.

Нарушения средостения

Нарушениями средостения являются неоплазия, киста, абсцесс/ гранулома, гематома, трахеобронхиальная лимфаденопатия и капсулированная полость, заполненная жидкостью. У молодых кошек наиболее подвержен поражениям краниальный отдел средостения, у молодых собак — краниовентральный отдел средостения. Также может развиться пневмомедиастинум. У детенышей наиболее часто встречаются нарушения средостения, поражающие вилочковую железу.

Гематомы вилочковой железы могут вызывать внезапную смерть щенков. Наиболее подвержены этим нарушениям щенки в возрасте от 3 до 24 месяцев. Основными причинами гематом вилочковой железы являются удары от столкновения с автомобилем и травмы при прыжках и кувырках. Травматический инсульт начинается с внезапной слабости, диспноэ, бледности, резкого упадка сил и заканчивается смертью. При вскрытии отмечается интенсивное кровоизлияние в вилочковой железе и средостении. Может присутствовать и гемоторакс, если нарушены ткани средостения вокруг вилочковой железы. У пораженных щенков отмечается дегенерация вилочковой железы, как результат дегенерации лимфоретикулярной ткани и потери кровоснабжения. Это приводит к истончению стенок расширенных сосудов, которые становятся легко травмируемыми. Гематома вилочковой железы также обнаруживается в случаях отравления ядами, нарушающими свертываемость крови.

Клинические симптомы

Клинические симптомы, связанные со средостенными образованиями, включают нехватку дыхания, кашель, связанный с сжатием бронхов и трахей, регургатацию и дисфагию (затрудненное глотание) в связи со сжатием пищевода. Из-за сжатия внутригрудных вен и лимфатических протоков может начаться отек головы, шеи и передних конечностей. Синдром Хорнера — птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка) и выпадение третьего века — может начаться в связи со сжатием симпатических нервных узлов.

Диагноз

Диагноз ставится на основании рентгенограмм, исследованиях на УЗИ и биопсии. При средостенных образованиях наблюдается расширение средостения, уплотнение мягких тканей, перемещение трахеи вправо, а аорты влево. Из средостенных образований у молодых кошек чаще всего встречается лимфосаркома, а у собак помимо нее были отмечены рак вилочковой железы и лимфоденопатия. Воротные и предворотные образования наиболее распространены у собак в результате увеличения трахеоброхиальных лимфатических узлов. При этом наблюдается уплотнение предворотной ткани, сжатие трахей и вентральное смещение бронхов.

Лечение и хирургическая техника

Лечение основано как на диагнозе, так и на биопсии, которая берется трансторакальным путем при помощи аспираци-онной иглы, либо в результате диагностической торакотомии. Животные с крупными средостенными образованиями плохо воспринимают наркоз, поэтому существует большой риск при операциях. Однако прогноз достаточно благоприятный, если резекция оказывается возможной (в случае грануломы, кисты, гематомы или рака вилочковой железы). Химиотерапия для лечения лимфосаркомы применяется для взрослых собак и кошек.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинумом называется аккумуляция воздуха вокруг средостенных структур и заключение его в средостенную плевру. Причина — нарушение грудной части трахеи или пищевода, или же это может произойти в результате проникающего ранения шеи, когда воздух через рану проходит в средостение.

Клинические симптомы

Начальными клиническими симптомами является эмфизема головы и опухоль на шее. Дыхание не подавлено. Цианоз наблюдался только в нескольких случаях с быстрым просачиванием воздуха в средостение.

Диагноз

Диагноз ставится на основании рентгенограмм. Непохожие на обычно расплывчатые очертания на рентгеновских снимках, средостенные структуры выглядят четко очерченными. Воздух может присутствовать внутри мягких тканей шеи с каудальным распространением в ретроперитонеальное пространство. В некотрых случая средостение может быть нарушено, вызывая пневмоторакс.

Лечение

Лечение необязательно. Хотя в исключительных случаях требуется определенная коррекция. Воздух рассасывается в течение 2-10 дней.

Хилоторакс

Хилотораксом называется не очень распространенное состояние молодых собак и кошек, когда хилус из хилоторакальной системы скапливается в плевральном пространстве. Причина хилоторакса неизвестна, но в основном он бывает связан с травмами, дирофилариазом, бластомикозом, кардиомиопатией, торсией легочных долей, опухолями сердечного основания и лимфангиектазией. Наиболее подвержен развитию хилоторакса афган (афганская борзая). Клинические симптомы хилоторакса часто проявляются постепенно и включают диспноэ, тахипноэ, отсутствие выносливости, анорексию, потерю веса и обезвоживание.

Диагноз

Диагностика хилоторакса основана на результатах рентгенографии и лимфографии и анализах плевральной жидкости. На рентгенограммах видно присутствие плевральных выпотов (табл. 7.2). Очень важно правильно оценить всасываемость выпотов в грудной полости, чтобы отличить хилоторакс от других, не связанных с выпотами хилуса, заболеваниями (табл. 7.3). Рентгенограммы грудной клетки, сделанные после удаления плевральных выпотов, помогут исключить присутствие других образований в грудной клетке. Сердечные заболевания исключаются после ЭКГ. Прямая лимфография осуществляется с использованием водного раствора контрастного вещества, вводимого в лимфатические сосуды, что способствует диагностике хилоторакса.

Таблица 7.2 Рентгенографические симптомы наличия воздуха и жидкости в грудной клетке


Вид наполнения

Рентгенографический симптом


Жидкость

Частично или полностью стертый силуэт сердца. Видимые трещины внутри легочных долей из-за наличия жидкости внутри них. Однородная плотность вентральной части грудной клетки при боковой проекции, часто с зубцами из жидкости в трещинах легочных долей. Отсутствие обычных острых углов реберно-диафрагмального соединения. Потеря диафрагмальных очертаний, если в диафрагме присутствует большое количество жидкости

Воздух

При боковой проекции сердце приподнято над грудиной. Повышенная прозрачность грудной клетки. Края каудальных легочный долей отделены от вентрального края торакальной части позвоночника или диафрагмы. Повышенная плотность легких в связи с коллапсом. Воздух в трещинах легочных долей


 

Таблица 7.3 Характеристики хилусных выпотов


Хилусный выпот

Другой выпот


Молочно-белая жидкость, которая остается во взвешенном состоянии

Молочно - белая жидкость, которая может давать осадок

Концентрация общих белков 3—5 г/дл. Наличие хиломикронов как на простых мазках, так и на окрашенных, таких как судан III или IV

 

Концентрация триглицеридов в 12—100 раз больше сыворотночной, концентрация холестерола подобна сывороточной

Высокая концентрация холестирола и низкая триглециридов

Прозрачная после добавления эфира

 

Цитологические исследования могут показать преобладание молодых и зрелых лимфоцитов. Хронические хилусные выпоты повышают содержание нейтрофилов, макрофагов и мезотелиальных клеток

Непрозрачна при добавлении эфира


 

Лечение и хирургическая техника

Лечение хилоторакса может быть как терапевтическим, так и хирургическим. Терапевтическое лечение включает дренаж грудной клетки и диетические ограничения для снижения содержания жиров в хилусе. Дренаж грудной клетки, которьш может продолжаться значительное время, выполняется через торакостамическую трубку или трубки. Рекомендуется пища, обогащенная большим количеством белков и углеводов, но с малым содержанием жиров. Дополнительно для увеличения энергетического содержания пищи назначаются среднецепочные триглицериды, которые всасываются прямо в воротную систему. Также необходима поддержка витаминами, растворяющими жиры. Совместно с другими медикаментами собакам и кошкам с хилотораксом назначают рутин (50 мг/кг 3 раза в день ПК) и бензопирон. Механизм действия этих витаминов еще не изучен, но вредных побочных эффектов не отмечалось. Бензопироны успешно использовались для лечения лимфоэдемы у людей, при этом отмечались минимальные побочные эффекты, включающие небольшую тошноту и диарею.

Хирургическое вмешательство может включать трансторакаль-ную лигацию каудальных торакальных сосудов, имплантацию активных плевровенозных шунтов или создание пассивных плевро-перитонеальных шунтов через открытые силастичные сегменты в диафрагме или трансдиафрагмальные трубки. Плевродез, использующий внутриплевральное назначение антибиотиков (тетрациклина), не дает результата.

Несмотря на применение терапевтических и хирургических методов лечения, прогноз для животных с хилотораксом плохой. Только 50% животных поддаются лечению. В случае успешного лечения хилоторакса прогноз более благоприятный. Для облегчения состояния животных с поддающимся лечению хилотораксом используются плевроперитонеальные и плевровенозные шунты. Сжимающий плеврит является последствием хилоторакса (а также других плевральных выпотов — пиоторакса, гемоторакса и эксудатного выпота при кошачьем инфекционном перитоните). Некоторые сжимающие плевральные слипания развиваются вследствие раздражения и воспаления, связанных с аккумуляцией хилуса в плевральном пространстве. Сдавливание легочной паренхимы может сильно влиять на дыхательную деятельность.

Пиоторакс

Пиотораксом называется аккумуляция экссудата и жидкости в плевральном пространстве. Он может быть результатом системного сепсиса, распространения поражений с соседних органов (пневмония с бронхопневмоническим распространением, нарушение пищевода или средостения) или прямого проникновения инфекции при проникающих ранениях, попадания инородных тел, торакоцентеза или хирургических операций.

Клинические симптомы

Клинические симптомы, связанные с пиотораксом, включают лихорадку, анорексию, потерю веса, быструю утомляемость и затрудненное дыхание.

Диагноз

Диагностика основана на результатах рентгенографии, показывающей присутствие плевральной жидкости (табл. 7.2) и анализе этой жидкости. Наличие от среднего до большого количества выпотов (при двусторонней проекции) затемняет сердечный силуэт и некоторые детали легких. После торакоцентеза рентгенография должна быть повторена. Могут присутствовать легочные инфильтраты или сгустки. У молодых собак и кошек часто поражается левая краниальная легочная доля. Торакоцентез, а также цитологические и микробиологические исследования легочных выпотов необходимы для постановки диагноза пиоторакса. Окраска по грамму дает начальные показатели вида присутствующих бактерий. Наиболее распространена анаэробная инфекция как в чистом виде, так и в комбинации с аэробными бактериями. Рекомендуется производить высевание и тест на чувствительность к антибиотикам обоих видов бактерий. Необходимо выполнить тесты на кошачьи вирусную лейкемию и инфекционный перитонит, чтобы исключить эти заболевания из возможных причин возникновения пиоторакса.

Лечение

Успешное лечение требует удаления легочных выпотов и антибактериальную терапию. Остается спорным вопрос плеврального промывания (20 мл/кг теплого стерильного 0,9% соляного раствора). Добавление антибиотиков в физиологический раствор для промывания не рекомендуется. Как можно быстрее нужно применить отсасывание с помощью торакостамических трубок. Обычно достаточно одной трубки, но если жидкость разошлась по разным полостям, то необходимо применять двустороннюю торакотомию. Рекомендуется длительное отсасывание жидкости с водной изоляцией. Выбор антибиотиков основан на результатах бактериологических высевании и тестов. Против анаэробных бактерий, особенно штаммов Bacteroides fragilis, обычно применяется пенициллин. Цитологические исследования необходимы для контроля эффективности медикаментозного лечения. Окраска по грамму уже не должна показывать наличие бактерий после 2—3 дней дренажа и приема медикаментов.

В случаях не поддающихся лечению или при образовании уплотнений в легочных долях необходима диагностическая торакотомия, выполняемая через медиальную стернотомию. При уплотнениях в легочных долях может потребоваться частичная или полная лобэктомия. Прогноз от среднего до хорошего, в зависимости от давности болезни, общего состояния здоровья животного и иммунного состояния организма. Раннее, энергичное лечение может дать хороший результат.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа может быть травматической, врожденной или хиатальной. Травматическая диафрагмальная грыжа (плевроперитонеальная) является наиболее распространенной. Врожденные грыжи тоже бывают плевроперитонеальными, но чаще пери-тонеоперикардиальными. Хиатальные грыжи бывают скользящими или пищеводными и являются врожденными.

Травматическая диафрагмальная грыжа

Травматическая диафрагмальная грыжа обычно бывает периферической, вентральной по отношению к пищеводу и находится в правой реберно-мышечной области. Радиальные разрывы менее распространены, и центральный сухожильный центр редко бывает поражен из-за его прочности.

Клинические симптомы

Клинические симптомы могут не проявляться несколько дней или даже несколько лет после повреждения и обычно относятся к дыхательному и желудочно-кишечному тракту. Поражения дыхательных путей, обостренные стрессом, являются наиболее распространенными симптомами. Могут наблюдаться плевральные выпоты, особенно если присутствует печеночное выпячивание. Может присутствовать геморрагический видоизмененный транссудат или хилус.

Диагноз

Диагноз травматической диафрагмальной грыжи ставится по результатам торакальных рентгенограмм (табл. 7.4 и 7.5, рис. 7.7). Грыжи могут быть невидимы, если внутренности двигаются свободно поперек разрыва. После удаления внутриплевральной жидкости необходимо сделать повторную рентгенограмму. Может быть выполнена негативная контрастная перитонеография. После асептического введения воздуха и углекислого газа, животное ставится на задние конечности и в таком положении делается вентродорсальная рентгенографическая проекция, используя горизонтальный пучок лучей. Воздух обычно скапливается между печенью и диафрагмой и очерчивает диафрагму. Если присутствует разрыв в диафрагме, то воздух собирается в начале грудной клетки. Если печень ущемлена или присоединена, то неровный обрыв линии диафрагмы будет обозначать это место. Позитивная перитонеография может выявить несоответствия в грудной клетке, отсутствие нормальной линии печени и, что более часто, неполную видимость нормальной линии брюшной поверхности диафрагмы. УЗИ является наиболее безвредным и быстрым методом определения травматической диафрагмальной грыжи.

 

Таблица 7.4 Рентгенографические характеристики травматической диафрагмальной грыжи

·                     Нарушение линии диафрагмы

·                     Содержимое брюшной полости внутри грудной клетки

·                     Перемещение структур грудной клетки

·                     Перемещение внутренних органов брюшной полости

·                     Плевральные выпоты и торакальная травма

·                     Отклонение диафрагмальной ножки

·                     Рентгенографическое обнаружение травм других тканей


 

Лечение и хирургическая техника

Для лечения необходимо хирургическое восстановление диафрагмы. При назначении анестезии животным с диафрагмальной грыжей необходимо свести стресс к минимуму. Перед анестезией необходимо введение транквилизаторов, которые не подавляют сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Быстрое введение барбитуратов животному позволяет начать интубацию. Наиболее предпочтителен изофлуран, потому что он не подавляет сердечно-сосудистую деятельность и не вызывает аритмию. Закись азота использовать не рекомендуется. Контрольная вентиляция необходима сразу после введения — максимальное давление в дыхательных путях не должно превышать 20—30 см водного столба. Переполнение воздухом может вызвать отек легких.

Если желудок окружен и наполнен газом, то хирургическое восстановление грыжи может производиться только в крайнем случае. Может потребоваться непредвиденная декомпрессия желудка подкожной трокаризацией. Необходимо обратить внимание на ущемление, закупорку и нарушение кишечника или на начало кровотечения. Перед оперативным восстановлением диафрагмальной грыжи состояние животного должно быть стабилизировано, потому что хирургическое вмешательство в первые 24 часа после повреждения несет большую смертность, чем сделанное в последующие 24 часа.

Герниография вьшолняется через срединную силиотомию, и если необходимо, то с распространением разреза через мечевидный отросток грудины и грудину. Когда разрыв диафрагмы найден, содержимое грыжи возвращается обратно в брюшную полость путем осторожной тракции. Разрыв должен быть расширен, чтобы облегчить удаление содержимого грыжи. Внутренности грудной клетки и брюшной полости должны быть проверены на предмет спаек. Диафрагма проверяется на наличие других разрывов. Свободные концы постоянного разрыва иссекаются. Края диафрагмы стягиваются с использованием атравматического пинцета (Бэбкока). Для зашивания подходят многие виды швов и шовных материалов. Автор предпочитает короткие стежки простого непрерывного шва или узловатый матрацный шов с использованием моноволокнистого нерассасывающегося шовного материала. Начинайте работу в дорсальном направлении. Неудачи в закрытии даже больших дефектов бывают редко, благодаря подвижности и эластичности диафрагмы. Восстановительная техника включает использование сальникового лоскута с левой или правой желудочно-сальниковой артерии, трансплантанта с широчайшей фасции бедра, протезного материала или скользящей и трансверсальной брюшной мышцы. Перед закрытием брюшной полости воздух должен быть удален из грудной клетки. Можно выполнить трасдиафрагмальное отсасывание воздуха, однако использование боковой торакостамической трубки предпочтительнее, что обеспечивает необходимый хирургический доступ в случае послеоперационного пневмоторакса или гемоторакса. При необходимости торакостамическая трубка убирается через несколько часов.

Послеоперационный уход и прогноз

Через несколько дней после герниографии необходимо выполнить рентгенографическую съемку, чтобы проверить грудную клетку на наличие пневмоторакса и гидроторакса, а также для наблюдения за вздутием легких. Хронические ателектатические легкие имеют тенденцию к скручиванию, а также могут стать местом развития пневмонии. Следовательно, может потребоваться лобэктомия. Смертность животных после операций по восстановлению диафрагмальной грыжи составляет 10-35%. Если животное находится в удовлетворительном состоянии через 24 часа после операции, то можно сделать хороший долгосрочный прогноз.

Врожденная плевроперитонеальная грыжа

В ветеринарной литературе мало встречается описаний врожденных плевроперитонеальных грыж. Обычно щенки с большими дефектами диафрагмы умирают при рождении или вскоре после него. 8-месячный котенок успешно перенес операцию по восстановлению врожденной плевроперитонеальной грыжи.

Врожденная перитонеоперикардиальная диафрагмальная грыжа

Врожденная перитонеоперикардиальная диафрагмальная грыжа встречается достаточно часто. Этому нарушению наиболее подвержены собаки веймаранеры и персидские кошки. Это нарушение связано с недоразвитием перегородчатых поперечных мышц в комбинации с неполным смыканием каудальной плевроперикардиальной перегородки. Другие дефекты, связанные с врожденной перитонеоперикардиальной диафрагмальной грыжей, включают краниальную брюшную грыжу, отсутствие мечевидного отростка грудины, вентральный диафрагмальный дефект, а также то, что брюшные органы находятся более в каудальном средостении, чем перикард. Параллельно наблюдаются дефект перегородки желудочков, перегородки предсердия, а также сужение легких. Также отмечаются пороки развития грудины и пупочная грыжа.

Клинические симптомы.

Клинические симптомы имеют желудочно-кишечное, дыхательное и сердечное происхождение.

Диагноз

Диагноз ставится на основе результатов рентгенографии и УЗИ (рис. 7.8). Рентгенограммы показывают увеличение сердечного силуэта, дорсальное перемещение трахеи или нарушение очертаний диафрагмы. Газ в тонком кишечнике поверх сердечного силуэта рассматривается как патогномонический симптом. У кошек дорсальный перитонеоперикардиальный мезотелиальный остаток может быть обнаружен между каудальным сердечным силуэтом и диафрагмой.

Лечение и хирургическая техника

Герниография выполняется через срединную силиотомию и, если необходимо, с расширением разреза через мечевидный отросток грудины и грудину. Внутренние органы смещаются, а концы иссекаются и сшиваются. Отделять перикард от диафрагмы и закрывать его отдельно необязательно. Как и в случае других операций по восстановлению диафрагмальных грыж, возможно распространение отека легких, если грыжа была хронической и если использовалось излишнее позитивное давление при вентиляции.

Прогноз

Прогноз от хорошего до очень хорошего и долгосрочного.

РЕСПИРАТОРНЫЕ СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Основные хирургические процедуры

Трахеостомия

Трахеостомией называется процедура обхода закупорки верхних дыхательных путей. Она может быть временной с использованием трахеостомических трубок и постоянной при создании открытого устья. Она может быть необязательной (предоперационная трубочная трахеостомия или постоянная Трахеостомия) или предприниматься в чрезвычайных случаях.

Трахеостомическая техника

Трахеостомические трубки вставляются асептически в вентральный разрез по срединной линий сверху трахеи. Поперечный разрез призводится между 3 и 4 или 4 и 5 трахейными кольцами (рис. 7.9).

Рис. 7.9 Техника выполения временной трахеостомии: (a) — поперечный разрез делается между 3 и 4 или 4 и 5 трахейными кольцами не более, чем на половину окружности трахеи; (b) — постоянные швы облегчают раскрытие разреза для установки трубки. Диаметр трубки должен быть не больше чем 1/2 диаметра трахеи, чтобы, предотвратить полную трахейную закупорку


 

Также могут быть использованы и другие виды разрезов, такие как вертикальный эллиптический, U-образньш или в форме окна. Трахеостомические трубки могут быть металлическими и пластиковыми, с манжетами или без них. После вставления трубок необходим интенсивный контроль за животным. Каждые 15 минут трубку необходимо прочищать, используя стерильную отсасывающую трубочку, вставленную в просвет трахеостомической трубки. Стерильный физиологический раствор может быть залит в трахею непосредственно перед отсасыванием, чтобы удалить все выделения (табл. 7.1). Трахеостомические трубки удаляются, когда устанавливается нормальная работа дыхательных путей. С другой стороны, можно сделать этот процесс постепенным, заменяя большие трубки меньшими по размеру, пока не наладится нормальная вентиляция. После удаления трубок разрез заживляется вторым натяжением. Могут быть следующие осложнения — рвота, закупорка трубки, ее смещение, эмфизема, трахеальный стеноз, трахеально-кожные или тархеально-пищеводные свищи, трахеальное размягчение.

Таблица 7.6 Техника, применяемая для трахеально-бронхиального отсасывания

Техника для трахеально-бронхиального отсасывания

  1. Выбор катетера — стерильный катетер с мягкой поверхностью, отверстием сбоку, его длина должна достигать главный бронхов. Диаметр не должен превышать половину диаметра дыхательных путей
  2. Частота — только в присутствии секреции, она может уменьшаться со временем
  3. Животному необходима подача 100% кислорода
  4. Вставьте стерильный катетер на уровень киля без отсасывания, избегайте загрязнения катетера
  5. В зависимости от размера животного влейте в катетер 2—5 мл теплого физиологического раствора
  6. Начинайте непосредственное отсасывание (вращая и перемещая катетер). Уровень отсасывающего давления 80— 100 мм рт.ст.
  7. Полная продолжительность процедуры не должна превышать 10— 15 секунд
  8. При симптомах затрудненности и аритмии дыхания животному нужно давать кислород
  9. Снова дайте кислород и повторите процедуру, если необходимо

 

Постоянная трахеостомия

Постоянная трахеостомия обеспечивает снятие закупорки верхних дыхательных путей, которая не поддается другим видам медикаментозного или хирургического лечения. Она осуществляется на уровне с 3 по 6 трахейное кольцо с вентральным шейным подходом. Из вентральной трахейной стенки вырезается сегмент размером примерно три или четыре трахейных кольца в длину и третья часть диаметра трахеи в ширину. В трахейной слизистой делается I или Н-образный разрез, а ее концы пришиваются к концам кожи, чтобы создать трахеостому.

 

Рис. 7.10. (а) — Постоянная трахеостомия через вентральный подход с горизонтальными матрацными швами, проходящими через грудные подъязычные мышцы для поднятия трахеи, и резекция вентральной части трахеи без входа в слизистую оболочку; (b) — вырезаются боковые сегменты кожи, на слизистой делается Н-образный надрез, часть ее удаляется, оставляя открытым край слизистой; (с) — отверстие в трахее создается путем совмещения краев слизистой и кожи и сшивания их простым прерывистым швом. Отметьте четыре больших матрацных шва, которые проходят через трахею и кожу, перед тем, как швы. на слизистой натянут кожу в положение (отмеченное *) и снизят натяжение при закрытии краев отверстия (стомы)


 

Непосредственный послеоперационный уход требует постоянного контроля трахеостомы каждые 1—3 часа. Скапливающаяся слизь осторожно убирается из стомы (отверстия). Используя стерильную технику, производится отсасывание дальней части трахеи. Через 7 дней интервалы между чистками отверстия могут быть снижены до 4—6 часов, а через месяц — уже два раза в день. Волосы вокруг отверстия должны быть очень короткими, чтобы предотвратить загрязнение. Физические упражнения должны быть ограничены, а плавание запрещено. Осложнения могут возникнуть из-за закупорки отверстия или его сужения.

Брахицефалический синдром

Брахицефалический синдром поражает брахицефалические породы собак (английских и французских бульдогов, боксеров, бостонских терьеров, мопсов, пекинесов и шитцу) и другие коротконосые породы собак и кошек, включая кокер-спаниелей и китайских шар пеев, а также персидских и гималайских кошек. Анатомические изменения в черепе этих животных искажают форму носоглотки. Брахицефалический синдром включает три главных компонента — сужение ноздрей, удлинение мягкого неба и вывернутые гортанные мешочки. Часто параллельно присутствует гортанная и трахеальная гипоплазия.

При прогрессировании синдрома в результате вышеперечисленных аномалий начинается отек и коллапс глотки и гортани. Патфи-зиология сидрома основана на сужении ноздрей и удлинении мягкого неба, что вызывает повышенное сопротивление воздушному потоку, и требует значительного усилия при вдохе. Все это повышает негативное давление при каждом дыхательном цикле и ведет к выворачиванию гортанных мешочков, отекам, утолщению слоя слизистой в глотке и гортани и коллапсу клиновидных и роговидных проходов черпаловидного хряща. Также может развиться отек легких, причина которого не связана с сердечно-сосудистой деятельностью. Редко, но может наступить паралич гортани.

Клинические симптомы

Клинические симптомы включают затрудненное дыхание, хрипы, дыхание ртом, клокотание в горле, цианоз и коллапс. Все эти симптомы обостряются при сильном физическом напряжении или при высокой температуре воздуха.

Диагноз

Диагноз основан на истории болезни, клинических симптомах, общем осмотре, эндоскопии дыхательных путей и результатах рентгенографии.

Лечение и хирургическая техника

Лечение требует хирургического исправления суженных ноздрей; резекцию части удлиненного мягкого неба и вывернутых гортанных мешочков; в случае паралича гортани — ее растягивание. В некоторых случаях показана постоянная трахеостомия. Чтобы избежать послеоперационных отеков, перед операцией назначают кортикостероиды. Все брахицефалические животные плохо переносят наркоз. Подача кислорода, быстрое введение наркоза, непосредственная интубация, вентиляция во время операции и послеоперационная подача кислорода — необходимые меры при хирургических операциях по лечению брахицефалического синдрома.

Исправление сужения ноздрей выполняется одновременно с укорочением удлиненного мягкого неба и резекцией вывернутых гортанных мешочков. Это достаточно простая процедура, и имеет смысл выполнить ее как можно раньше (например, одновременно с кастрацией или овариогистерэктомией). Носовая полость создает 70% сопротивления всех дыхательных путей, поэтому ранняя коррекция ноздрей может замедлить развитие изменений, которые впоследствии приведут к брахицефалическому синдрому. Хирургическое исправление требует клиновидной резекции тканей. Это может быть вертикальный клин от крыльев ноздрей, который идет каудально и включает часть крыловидного хряща (рис. 7.11). Альтернативно производится резекция горизонтального клина от крыльев ноздрей. Затем выполняется резекция третьего бокового клина от каудально-бокового края крыльев ноздрей и треугольника кожи, примыкающего к нему. Эту хирургическую технику хорошо применять на молодых животных, у которых тонкие крылья ноздрей.

Рис. 7.11. (а) — Резекция вертикального клина из ткани суженных ноздрей; (b) — глубина клина должна доходить до крыловидного хряща; (с) — дефект закрывается простыми узловатыми рассасывающимися швами


При всех видах хирургической техники края разрезанной ткани сшиваются простым узловатым швом, используя тонкий рассасывающийся шовный материал. Использование режущих и конусно-режущих игл облегчает наложение швов. Электрохирургия или лазерная хирургия из-за сильного повреждения тканей может вызвать их отек и раскрытие разрезов.

При коррекции удлиненного мягкого неба требуется резекция (стафилэктомия) лишней длины и сшивание разрезов оральной и носовой слизистой оболочки, используя простые непрерывные рассасывающиеся швы. Это выполняется при оральном подходе. Мягкое небо нормальной длины должно перекрывать надгортанник на 1 —2 мм. В то время как эндотрахеальная интубация может искажать эти соотношения, отметкой правильной длины являются каудальные кромки тонзиллярных крипт. Первый шов накладывается на мягкое небо на уровне этой отметки (рис. 7.12).

Рис. 7.12. Стафилэктомия: (a) — постоянный шов накладывается на одну сторону на уровне резекции, который отмечен каудальным расширением тонзиллярных крипт. Второй шов завязывается с противоположной стороны, иголка прикрепляется слева. Часть мягкого неба отрезается и пришивается простым продолженным рассасывающимся швом. Назальная и глоточная слизистая прикладываются друг к другу; (b) — остаток неба отрезается и пришивается, продолженные швы привязываются к постоянному шву на этой стороне


 

Это помогает определить линию разреза на мягком небе, а конец шва используется для тракции. Второй шов завязывается на противоположной стороне, игла остается на нити. От мягкого неба отрезается примерно половина и прошивается. Игла используется на втором шве. Оставшаяся часть неба разрезается и прошивается, в последний прокол завязывается первый постоянный шов. Для такой коррекции, конечно, можно применить электрохирургию и лазерную хирургию, но возможным осложнением может быть опухоль тканей.

Выворачивание гортанных мешочков является первым шагом к гортанному коллапсу. Вывернутая ткань захватывается пинцетом и отрезается ножницами или биопсийным пинцетом. Наложения швов не требуется.

Гортанный коллапс характеризуется медиальным и ростральным коллапсом черпаловидных хрящей и надгортанных складок. Это может быть результатом травмы или потери хрящами своих поддерживающих функций, но чаще эти являения бывают следствием заболевания брахицефалическим синдромом. В процессе гортанного коллапса можно выделить следующие стадии: первая — выворачивание гортанных мешочков, вторая — медиальный коллапс клиновидного прохода, третья — медиальный коллапс роговидного прохода. По симптомам гортанный коллапс похож на паралич гортани. Консервативное лечение (медикаменты и отдых) может помочь некоторым животным, хотя хирургическое вмешательство снижает многие клинические симптомы. У брахицефалических пород животных выполняется резекция ноздрей, мягкого неба и вывернутых мешочков. В некоторых случаях может быть назначена постоянная трахеостомия. Для других пород назначается только постоянная трахеостомия.

Послеоперационный уход и прогноз

Прогноз зависит от возраста животного и степени заболевания. При удалении лишней небной ткани могут наблюдаться следующие осложнения: отеки, кровотечения и сильные выделения из носа.

 

Носоглоточные полипы

У кошек воспаление полипов может развиваться в носоглотке, в среднем и внешнем ушных каналах. Обычно они поражают совсем молодых кошек, моложе 2 месяцев, но клинические симптомы проявляются уже к 2 — 6 месяцам. Носоглоточные полипы были отмечены у 7-месячного китайского шарпея. Причина воспаления полипов остается пока невыясненной, но самая вероятная — бактериальные и вирусные (калицивирусные) инфекции.

Клинические симптомы

Клиническими симптомами являются: затрудненное дыхание, постоянные выделения из носа, чихание, изменение голоса, диспноэ и затрудненное глотание: Полипы, расположенные в наружном слуховом проходе, часто связаны с наружным отитом и постоянным трясением головы. Полипы в среднем ухе могут вызывать наклон головы, нистагм (судорожное подергивание глазного яблока) и плохое сохранение равновесия.

Диагноз

Диагноз основан на истории болезни, общем осмотре, лабораторных анализах, обследовании верхних дыхательных путей и ушей, выполненных под общим наркозом. Диагноз ставится также после цитологического анализа полипа. Лабораторные анализы должны включать тесты на кошачью вирусную лейкемию. Рентгенография выполняется для оценки состояния носовых проходов, носоглотки и барабанного пузыря ушной кости. При вентральном расположении мягкого неба в районе носоглотки может наблюдаться уплотнение мягких тканей. Уплотнения из жидкости или мягкой ткани также могут наблюдаться в барабанном пузыре с утолщением кости или неровной консистенцией при хронических болезнях. Могут быть затронуты носоглотка и наружный слуховой проход, что будет подтверждаться осмотром под общим наркозом. Мягкое небо может быть косо сжато, тогда полип будет пальпироваться через мягкое небо. Полип может быть виден или же его можно обнаружить после осторожной ретракции мягкого неба при помощи крюка для удаления яичников. При осмотре ушей может обнаружиться блестящая розовая масса, заполняющая ушной проход. Очищенный от ушной серы проход может выглядеть здоровым.

Лечение и хирургическая техника

При лечении требуется удаление полипа и остеотомия барабанного пузыря ушной кости. Хотя полип начинается на барабанном пузыре, в начале делается вентральная остеотомия пузыря, чтобы освободить подход к полипу. Животное кладется в дорсальное положение с откинутой головой, чтобы открыть гортанную область. Затем делается парамедиальный разрез между срединной линией и углом нижней челюсти. У кошек пузырь может сильно выступать, и он должен быть пропальпирован с надавливанием от угла нижней челюсти к гортани. Подкожная ткань рассекается под тупым углом, а платизмальная мышца разрезается, чтобы освободить язычную вену, которая затем вытягивается. Разрез продолжается в более глубокие ткани между двубрюшной мышцей сбоку и подъязычно-язычными и остроязычными мышцами медиально. Подъязычный нерв и язычно-лицевая артерия видны идущими поперек боковой поверхности этих мышц и должны быть вытянуты медиально. Барабанный пузырь должен быть пропальпирован краниально по отношению к гиоидному аппарату.

Затем накладывается самофиксирующийся ретрактор, и пузырь очищается от окружающих тканей и надкостницы, используя элеваторы для надкостницы. Применяя маленькую скобку Стейнмана или К-спицу, в основании пузыря проделывается отверстие, которое затем увеличивается большой скобкой, чтобы установить в ней ронгуры, которые затем используются для удаления части пузыря. У кошек пузырь делится на отсеки поперечными перегородками. Вентральный подход к пузырю обычно открывает вентрально-медиальный отсек. Полип наиболее часто затрагивает дорсально-боковой отсек, содержащий наружный слуховой центр и слуховую кость евстахиевой трубы, поэтому он должен быть открыт для адекватного дренажа. Это выполняется при помощи скобок и ронгуров, как уже было описано.

Перед кюретажем из пузыря должны быть взяты бактериальные культуры. Внутренность пузыря аккуратно выскабливается, чтобы удалить все гранулированные ткани и эпителиальную подстилку. Около дорсо-медиальной стороны пузыря кюретаж должен быть минимальным, чтобы избежать повреждения слуховых косточек и костного лабиринта внутреннего уха. У кошек симпатические нервные волокна входят в пузырь на уровне вентрально-медиального отсека, проходят через щели в перегородке и дорсально-боковой отсек к выходу около слуховой косточки евстахиевой трубы. Их очень трудно увидеть в пузыре, а их повреждение в результате операции может привести к развитию синдрома Хорнера (опущение век, сужение зрачка, выпадение третьего века). Все ткани, удаленные из пузыря, должны быть подвергнуты гистологическому исследованию. Полипы обычно формируются из фиброзной ткани с плазмацитными и лимфацитными клеточными инфильтратами.

Пузырь промывается, а затем устанавливается дренаж для сбора жидкости после операции. Лучше всего работает дренаж с закрытым отсасыванием. Автор избегает использовать входной/выходной дренаж, введенный через наружный слуховой проход и выходящий в пузырь, и никогда не промывает уши после операции. Результатом промывания могут стать раздражение и воспаление. А если кюретаж пузыря и очищение наружного слухового прохода во время операции выполнены аккуратно, то промывание не требуется. Дренаж с закрытым всасыванием может быть сформирован из катетера в форме бабочки и трубки для переливания крови (рис. 7.13). Этот независимый дренажный аппарат позволяет быстро убирать трубку для точного контроля за объемом и составом жидкости.

Рис. 7.13. Активный отсасывающий дренажный аппарат: (a) — внутривенный катетер в форме бабочки; (b) — трубка для переливания крови. От катетера отрезается игольный вход и делается нужное количество отверстий

Затем полип удаляется. Если он расположен в наружном слуховом проходе, то обычно вытаскивается через слуховой проход. Для этого используется тканевый пинцет Аллиса или зажим-аллигатор. Но если полип невозможно убрать этим способом, может потребоваться латерализация слухового прохода. Полипы в носоглотке также могут быть свободно удалены после ретракции мягкого неба при помощи крюка для удаления яичников. Однако, если полип большой и сидит плотно, то может потребоваться разрез мягкого неба. В этом случае с обеих сторон мягкого неба по бокам накладываются постоянные швы, а разрез по срединной линии делается вдоль всего мягкого неба. Это позволяет отогнуть вбок концы разрезов и открыть носовую полость. Полип затем удаляется, а небо зашивается простым непрерывным швом в три слоя: назальная слизистая оболочка, подслизистая ткань и оральная слизистая оболочка. Для швов используется моноволокнистый рассасывающийся шовный материал.

Послеоперационный уход и прогноз

Наиболее серьезные осложнения связаны с остеотомией барабанного пузыря и синдромом Хорнера. Но эти осложнения не бывают постоянными. Если после операции начинаются глухота и вестибулярные нарушения, значит повреждены слуховая косточка или лабиринт внутреннего уха. Общий прогноз хороший, хотя рецидив воспаляющегося полипа встречается не так редко, особенно, если не была выполнена остеотомия пузыря.

Пневмония

Пневмония является основным нарушением работы легких, распространением на легкие трахейно-бронхиальньк заболеваний, внедрением или распространением системных заболеваний на легкие.

Этиология

Бактериальная пневмония, вызываемая Bordetella bronhiseptica, Streptococcus zooepidemicus и другими грам-отрицательньми бактериями, более распространена среди щенков, нежели среди котят. У котят виды В. bronhiseptica и Pasteurella чаще всего вызывают пневмонию. Однако, пневмония часто является следствием вирусной инфекции или же развивается у животных с аномалиями верхних дыхательных путей, иммунодефицитом и желудочно-кишечными заболеваниями, которые сопровождаются дисфагией, регургитацией и последующей аспирацией изверженного содержимого желудка и пищевода. Инфекции Toxoplasma gondii и редко Pneumocystis carinii могут вызывать пневмонию у щенков и котят. Инфекции с Aelurostrongylus abstrususy кошек, Paragonimus kellicottiy собак и кошек и Filaroides hirthi у собак, которые являются наиболее распространенными легочными паразитами, вызывающими пневмонию, но редко встречаются у животных в возрасте моложе 6 месяцев. Легочная миграция личинок Toxocara canis может вызывать паразитарную пневмонию. Грибковая пневмония редко встречается у собак и кошек в возрасте моложе 6-ти месяцев.

Клинические симптомы

Обычно щенки и котята с первичной или вторичной бактериальной пневмонией проявляют тахипноэ, затрудненное дыхание, лихорадку и кашель. Легочные шумы часто остаются нормальными, но могут повышать свою интенсивность.

Диагноз

Диагноз основан на клинических симптомах и результатах рентгенографии. Рентгенограммы обычно демонстрируют промежуточную или альвеолярную легочную структуру с кранио-вентральным распространением, типичную для бактериальной пневмонии, диффузную промежуточную легочную структуру типичную для вирусной пневмонии или смешанную легочную структуру (т.е. комбинацию альвеолярной, промежуточной и околобронхиальной легочных структур), какая видна при легочных токсоплазмозах, пневмонии, вызванной Aelurostrogylus, или вторичной бактериальной пневмонии.

Лечение

Назначение антибиотиков является основной частью лечения бактериальной пневмонии. Выбор антибиотиков основан на виде бактерий и их чувствительности к препарату. Однако, лечение должно начинаться до того, как будет определен вид бактерий. Наиболее предпочтительными для начального лечения неосложненной бактериальной пневмонии являются амоксициллин-клавуланат или три-метоприм-сульфаниламид для собак и первое поколение цефалос-поринов для кошек. Хлорамфеникол или комбинация амоксициллин-клавуланат должны использоваться для кошек и собак при подозрении на инфекцию Bordetella. В серьезных случаях эффективно применение комбинаций гентамицина или амикацина и первого поколения цефалоспоринов. После получения результатов бактериальных исследований лечение должно быть изменено и продолжаться еще 4 недели. С другой стороны, лечение должно быть продолжено еще 1 неделю после получения благоприятных результатов рентгенографии.

Необходима правильная гидратация животного для хорошего очищения слизи. Для предотвращения обезвоживания внутривен-но и подкожно назначаются кристаллоидные растворы. Дополнительно должна проводиться гидратация дыхательных путей путем распыления физиологического раствора. Для гипоксичных животных используется кислородная и бронхорасширяющая терапия. При пневмонии не следует давать лекарства, подавляющие кашель. Инфекции, вызванные Aelurostrongylus и Paragonimus, успешно лечатся фенбендазолом — 50 мг/кг орально 1 раз в день в течение 10—14 дней. Лечение фенбендазолом применяется, когда в кале не найдены личинки и яйца глистов или когда развивается анорексия. Другое лечение против AelurostrongyIus предполагает использование ивермектина (400 мкг/кг однократно подкожно). Paragonimus лечится празиквантелем (25 мг/кг орально 3 раза в день в течение 3 дней). Токсоплазмоз эффективно лечится клиндамицином (полная ежедневная доза 25 мг/кг делится на два приема, лечение продолжается 4 недели).

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония чаще встречается у щенков, чем у котят, и она бывает связана с врожденным расширением пищевода или с неправильным выбором заменителя молока. Аспирация может быть связана с дисфункцией пищевода или глотки, хронической рвотой или подавленным состоянием сознания. При аспирационной пневмонии существует большой риск применения общего наркоза. Животное может извергнуть содержимое желудка в глотку во время общего наркоза или же наркоз может вызвать сильную рвоту в момент пробуждения.

Клинические симптомы

Обычно при аспирации большого количества жидкости наступает быстрое проявление клинических симптомов аспирационной пневмонии. Они похожи на симптомы бактериальной пневмонии. Серьезность болезни зависит от количества и состава материала, попавшего в дыхательные пути. Аспирация кислого содержимого желудка дает самые сильные повреждения.

Диагноз

В первые 12—24 часа после аспирации на рентгенограммах может и не быть отмечено аномалий, а также консолидации и альвеолярных и промежуточных инфильтратов в зависимых легочных долях. Правые краниальные и средние легочные доли наиболее часто бывают поражены у животных, которые вдохнули жидкость, лежа на груди, другие легочные доли поражаются при вдыхании, лежа ничком.

Лечение

Аспирационная пневмония лечится так же, как и другие виды пневмонии. Может быть предпринята попытка отсоса аспирационного содержимого.

Сердечно-сосудистые заболевания

·                     Врожденные сердечные заболевания, требующие хирургического вмешательства

·                     Незаращенный боталлов проток (НБП)

·                     Стеноз устья легочной артерии

·                     Стеноз устья аорты

·                     Аномалия развития дуги аорты (АР ДА)

·                     Тетрада Фалло

·                     Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

·                     Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

·                     Правое трехпредсердное сердце

·                     Сердечные препараты

·                     Сосудистые нарушения

·                     Артерио-венозные свищи

 

Врожденные сердечные заболевания, требующие хирургического вмешательства.

Наиболее распространенными врожденными дефектами, требующими хирургического лечения, являются незаращенный боталлов проток (НБП), стеноз устья легочной артерии, стеноз устья аорты и аномалия развития дуги аорты. Тетрада Фалло и дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки (ДМП) менее распространены и требуют серьезного хирургического изучения перед коррекцией.

Незаращенный боталлов проток (НБП)

НБП является самым распространенным врожденным пороком сердца у собак, иногда он встречается и у кошек (табл. 8.1). Боталлов проток — нормальное эмбриональное соединение между аортой и легочной артерией, которое должно закрыться в первые 2—3 дня после рождения как щенка, так и котенка (рис. 8.1). Боталлов проток, оставшийся открытым, приводит к сбросу (слева-направо) крови из аорты в легочную артерию. Определенные породы собак предрасположены к НБП (табл. 8.2), особенно колли, шетландские овчарки, миниатюрные пудели, померанские и немецкие овчарки.

 

Рис. 8.1. Поток крови в открытом боталловом протоке с шунтом слева-направо, выбросом крови из левого желудочка в аорту. Порция аортальной крови отводится в легочную артерию и легкие через открытый боталлов проток.


Таблица 8.1 Врожденные пороки сердца, наиболее часто встречающиеся v собак и кошек (в порядке убывания)


Собаки

Кошки


Незаращение боталлового протока

Стеноз устья легочной артерии

Стеноз устья аорты. Аномалия развития дуги аорты

Пороки митрального/трехстворчатого клапанов сердца

Дефект перегородки желудочка


 

Таблица 8.2 Породы собак, предрасположенные к врожденным пооокам сеолпа


Врожденный порок

Порода собак


Дефект межпредсердной перегородки

Боксер. Старо-английская овчарка

Незаращенный боталлов проток

Английский спаниель. Кокер спаниель. Колли. Немецкая овчарка. Кисхонд. Померанский шпиц. Карликовый пудель. Шетландская овчарка

Двойная дуга аорты

Доберман. Немецкая овчарка. Большой датский дог. Ирландский сеттер. Веймаранер

Стеноз устья легочной артерии

Бигль (коротконогая гончая). Чихуахуа. Английский бульдог. Немецкая овчарка. Ризеншнауцер. Кисхонд. Цвергшнауцер. Самоед. Терьеры

Стеноз устья аорты

Боксер. Немецкая овчарка. Немецкий короткошерстный пойнтер. Золотистый ретривер. Ньюфаунленд

Тетрада Фалло

Кисхонд. Карликовый пудель. Терьеры. Жесткошерстный фокстерьер

Дисплазия сердечных клапанов

Чихуахуа. Английский бульдог. Большой датский дог. Веймаранер

Дефект межжелудочковой перегородки

Бигль. Английский бульдог. Немецкая овчарка. Кисхонд. Мастиф. Карликовый пудель. Сибирская хаски


 

Клинические симптомы

Клинические симптомы остаются не видны, пока патология не начнет прогрессировать, и у щенка не разовьется левосторонняя сердечная недостаточность. У большинства щенков характерные сердечные шумы наблюдаются уже до этого момента. У некоторых животных может развиться гипертензия в легочной артерии и вызвать сброс крови справа-налево.

Диагноз

Диагноз ставится по результатам аускультации грудной клетки, электрокардиографии, рентгенографии и, если необходимо, то эхокардиографии и контрастной ангиографии. При аускультации грудной клетки отмечаются продолжительные шумы над левым базальным отделом сердца, часто связанные с пальпируемым дрожанием грудной стенки. На бедренной артерии пульс гиперкинетичен (скорый пульс) из-за диастолического выброса крови через открытый боталлов проток. Слизистая оболочка имеет нормальный цвет. У щенков с шунтом справа-налево каудальные слизистые оболочки (вульва и препуций) цианозные, а щенки имеют полицитоемию, сердечные шумы не распознаются, а бедренный пульс нормальный.

Электрокардиография показывает высокие R-волны (более 2,5 мВ) в отведениях II и aVF. В отведении I и aVF присутствуют глубокие Q-волны. На рентгенограммах грудной клетки видно увеличение левого предсердия и левого желудочка, легочных сосудов, часто описываемых как переполнение легких кровью и расширение нисходящей аорты. При дорсовентральной проекции эти изменения видны, как четыре характерных выпуклости на левой стороне сердца. По результатам эхокардиографии можно заключить о наличии изменений в сердце, но редко можно точно определить наличие шунта. При помощи допплеровской эхокардиографии измененные характеристики давления в случае НБП могут быть косвенно получены при измерении скорости кровяного потока.

Хотя это и не является необходимостью, но для подтверждения диагноза НБП можно выполнить селективную ангиографию, чтобы исключить другие пороки сердца с похожими признаками, включая аортально-легочное окно (соединение с поднимающейся аортой) и дефект межжелудочковой перегородки. Селективная ангиография должна обязательно использоваться для кошек, которые имеют множественные сердечные пороки. Катетеризация сердца выполняется через бедренную и сонную артерии с инъекцией контрастного вещества в восходящую аорту.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическое вмешательство должно быть предпринято сразу же после постановки диагноза. Однако щенки моложе 6 недель с весом меньше 500 г подвергаются большому риску при введении анестезии. Если у щенка нет других симптомов кроме сердечных шумов, то нужно оттянуть операцию пока его размер и вес не превысят вышеприведенные параметры. НБП со сбросом слева-направо выполняется через левую боковую торакотомию на уровне четвертого межреберного пространства. Сброс крови справа-налево не перевязывается, потому что после лигирования могут наступить быстрые и необратимые изменения сердечной и легочной деятельности — фатальная сердечная недостаточность и отек легких. Щенкам с отеком легких перед операцией назначается лечение фуросемидом.

Техника операции

Производят левостороннюю торакотомию по ходу четвертого межреберья. Над аортой, в продольном направлении рассекают париентальную плевру, разрез продолжают вверх до устья подключичной артерии и на 2 см ниже протока. Тупым и острым путем выделяют верхнюю и нижнюю ямки. При этом возвратный нерв, который располагается в нижней ямке под протоком, легко отходит с плеврой в сторону. Под освобожденный проток подводят диссектор. Осторожно раскрывая бранши диссектора, подводят две шелковые лигатуры (шелк № 8). Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем легочный, стараясь при этом оставить промежуток между лигатурами. После перевязки протока палпаторно проверяют, есть ли дрожание во втором межреберье слева от грудины (над легочной артерией). При хорошей перевязке протока исчезает. Над аортой ушивают париетальную плевру. Операция заканчивается обычным путем с введением дренажа в плевральную полость.

Альтернативным, нехирургическим лечением некоторых видов НБП является чрезкатетерная установка внутрисосудистых закупоривающих спиралей. Спирали вводятся через бедренную артерию и располагаются так, чтобы они прошли в НБП. Это применяется для конусных или воронкообразных НБП, форма которых позволяет легко расположить спирали. Они также применяются для повторного лечения НБП, уже лигированного хирургическим путем, в котором присутствует постоянный кровяной поток. Более 30% НБП сохраняют постоянный кровяной поток после хирургического лигирования. Спирали покрыты дакроновой изоляцией, которая окаймлена дакроновыми волокнами. Эти спирали исключительно тромбогеничны и вызывают почти мгновенную закупорку НБП. Для успеха этой процедуры необходимо проведение селективной ангиографии для определения места установки спиралей, а также для установки и оценки результата должно применяться специальное оборудование. Стоимость спиралей не является чрезмерной. Осложнения связаны со смещением спиралей, что может потребовать исправления с использованием специального подкожного восстановительного устройства.

Рис. 8.2. Перевязка открытого боталлова протока: (a)- левая боковая торакотомия выполняется через четвертое межреберное пространство, выделяя открытый боталлов проток. Отметьте положение блуждающего и диафрагмального нервов; (b) — блуждающий нерв рассекается поверх НБП и вытягивается, в этом случае ретракция блуждающего нерва происходит в вентральном направлении; (с) — боталлов проток выделяется с каудальной стороны; (d) — нерассасывающаяся двойная лигатура проводится под выделенным и каждая нить завязывается отдельно, аортальная лигатура перевязывается первой
1 — аорта, 2 — открытый боталлов проток, 3 — блуждающий нерв, 4 — легочный канал, 5 — диафрагмальный нерв


 

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход такой же, как и для всех животных, перенесших торакальную хирургическую операцию — внимательный контроль и установка торакостомических трубок, которые могут быть удалены через несколько часов после операции. Может присутствовать сильное переохлаждение, тем более, если животное маленькое, а грудная клетка была открыта длительное время. После лигирования НБП при аускультации не должно быть сердечных шумов, однако может присутствовать систолический шум, если остаточное расширение левого желудочка вызывает митральную недостаточность. Шумы исчезнут полностью, когда в сердце произойдут необходимые изменения. Прогноз очень хороший: сердечная недостаточность не будет больше наблюдаться.

Стеноз устья легочной артерии

Стеноз устья легочной артерии является вторым наиболее распространенным пороком сердца у щенков. Очень редко он встречается у кошек. Стеноз устья легочной артерии может быть надклапанным, клапанным и подклапанным. Наиболее распространено клапанное сужение легочной артерии, которое может быть простым с неполным разделением клапанных створок или дисплазийным с узким клапанным кольцом и утолщенными клапанными створками. Гипертрофия правого желудочка может обострять стеноз сужением выводного отдела правого желудочка до уровня воронки. Это особенно явно во время систолы и вызывает динамическое сужение.

Клинические симптомы

В момент диагностики большинство собак не показывают клинических симптомов, но у некоторых присутствует правосторонняя сердечная недостаточность.

Диагноз

Диагноз ставится на основании результатов аускультации грудной клетки, электрокардиографии, рентгенографии и косвенных оценок давления. Контрастная ангиография и прямое определение давления также могут потребоваться при диагностике. При аускультации грудной клетки нужно обратить внимание на систолические шумы верхнего левого основания сердца. Вторые шумы могут быть услышаны вверху правой половины грудной клетки из-за недостаточности трехстворчатого клапана. Электрокардиограмма на отведении I показывает глубокие S-зубцы, что говорит об увеличении правого желудочка и отклонении ЭОС вправо. Высокие Р-зубцы в отведениях I, II и III и aVF показывают увеличение правого предсердия. Отведение II и aVF также могут показывать глубокие S-зубцы.

На рентгенограммах наблюдается увеличение правого желудочка и послестенозной части легочной артерии. Эхокардиография дает гипертрофию правого желудочка и высокую скорость кровотока в ВОПЖ. Градиент кровяного давления с другой стороны легочного клапана можно измерить косвенно через измерение скорости кровяного потока, используя допплеровскую эхокардиографию. Прямое измерение градиента кровяного давления с другой стороны легочного клапана можно осуществить при помощи катетеризации сердца и контрастной ангиографии. Катетер через яремную вену проходит в правый желудочек и производит в него инъекцию контрастной жидкости.

Лечение и хирургическая техника

Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании возраста животного, клинических симптомов и градиента кровяного давления на другой стороне легочного клапана (табл. 8.3). Хирургическая техника исправления сужения легочной артерии включает балонную вальвулопластику, вальвулопластику, вальвулэктомию и вшивание заплаты (табл. 8.4).

Таблица 8.3 Показания для хирургических операций сужения легочной артерии у щенков


Клинический симптом и градиент кровяного давления

Показание


Градиент кровяного давления в легочной артерии более 50 мм рт. Ст.

Операция показана

Давление в правом желудочке более 70 мм рт. ст.

Операция показана

Сильная гипертрофия правого желудочка

Операция показана

Щенки с отсутствием клинических симптомов и давлением в правом желудочке меньше 70 мм рт. ст.

Консервативное лечение

Щенки с клиническими симптомами или без них с давлением в правом желудочке большее 70 мм рт. ст.

Операция показана

Щенки старше 6 месяцев с клиническими симптомами и давлением в правом желудочке больше 70 мм рт. ст.

Слабые кандидаты на операцию, более показано консервативное лечение


 

Таблица 8.4 Сравнения методов коррекции и лечения стеноза легочной артерии.


Метод

Комментарий


Балонная вальвулопластика

Относительно безвредная, показана при стенозе клапанов, в результате — быстрое и долгосрочное выздоровление

Вальвулопластика

Показана при стенозе клапанов, требует хирургической экспертизы

Вальвулэктомия

Требует перекрытия сердечного венозного выводящего потока, показана при стенозе клапанов

Пересадка ткани

Полезный метод для коррекции стеноза клапана и воронкообразной гипертрофии, более трудный для исполнения


 

Балонная вальвулопластика выполняется подкожно. Катетер вводится через яремную вену, проводится в правый желудочек и выходит за легочный клапан. Катетер наполняется контрастной жидкостью для облегчения флюороскопического наблюдения за его перемещениями. Катетер наполняется воздухом, чтобы расширить клапан, в это время ведется наблюдение за систолическим кровяным давлением для оценки эффективности расширения и изменения градиента систолического легочного давления.

Закрытая вальвулопластика (вальвулопластика по Броку) показана для простого сужения клапана без воронкообразного (подклапанного) сужения. Она выполняется через боковую торакотомию четвертого межреберного пространства. Кисетный шов накладывается на основание ВОПЖ. Клапанный расширитель вводится через разрез, сделанный посередине кисетного шва и проходит через клапан. Кисетный шов затягивается вокруг инструмента, чтобы предотвратить кровотечение. Легочный клапан расширяется несколько раз путем открытия инструмента, который затем вынимается, а кисетный шов затягивается.

Вальвулэктомия показана при клапанном стенозе устья легочной артерии. Производится перекрытие входящего сердечного венозного потока, временные лигатуры накладываются вокруг краниальной и каудальной полой вены и непарной вены. Венозный входящий поток перекрывается и сердцу достаточно одного-двух сокращений, чтобы опустошить желудочки. Артериотомия легочной артерии выполняется прямо сверху клапана, и производится резекция клапанных створок. Зажим Статинского располагается на артериотомическом разрезе, чтобы закрыть артериотомию без перекрытия легочной артерии и убрать перекрытие венозного входящего потока, которое должно продолжаться не более 2 минут. Однако его можно открывать и затем заново перекрывать несколько раз.

Пересадка ткани показана при серьезном сужении клапана с воронкообразной гипертрофией (подклапанной). Она выполняется открыто с перекрытием входящего венозного потока или закрыто без перекрытия. Кусок перикарда или синтетического материала (политетрафлюоретилен, дакрон) располагают над легочным выводящим трактом от желудочка до надклапанной области. Необходим небольшой запас ткани, особенно для молодых, растущих щенков.

При открытой пересадке производится перекрытие входящего венозного потока, чтобы сделать разрез в правом желудочковом выводящем тракте и вальвулэктомию. Затем трансплантант пришивается к эпикарду, чтобы закрыть открытый разрез. При закрытой пересадке режущую проволоку в начале пропускают в легочный выводящий тракт через отверстие в легочной артерии над клапаном легочной артерии, затем она должна выйти в отверстие в правой боковой стенке желудочка (рис. 8.3). Трансплантант пришивается поверх легочного выводящего тракта, последние два шва на дальней стороне трансплантанта остаются открытыми для удаления режущей проволоки. Проволока удаляется через боковую стенку легочного выводящего тракта, а швы быстро завязываются.

Рис. 8.3. Закрытая пересадка ткани при сужении легочной артерии: (а) — выполняется левая латеральная торакотомия через четвертое межреберное пространство (у собак) или шестое (у кошек), трансплантант берется с перикарда; (b) — режущая проволока пропускается в легочный выводящий тракт; (с) — трансплантант из ткани перикарда пришивается поверх легочного выводящего тракта, оставляется открытой небольшая секция в нижней части трансплантанта, чтобы вытащить режущую проволоку; (d) — проволока вытаскивается, а трансплантант полностью пришивается
1 — аорта, 2 — блуждающий нерв, 3 — диафрагмальный нерв, 4 — участок перикарда для взятия трансплантанта, 5 — суженный легочный выводящий тракт, 6 — режущая проволока, 7 — кисетные швы, 8 — трансплантант


 

Стеноз устья аорты

Стеноз аорты является третьим, наиболее распространенным пороком сердца у собак и самым распространенным у собак крупных пород. Обычно бывает повреждено подклапанное кольцо или складка волокнисто-хрящевой ткани, что относится к подаортальному сужению. Наблюдается надклапанное и клапанное поражение. Подаортальное сужение вызывает переполнение левого желудочка и последующую его гипертрофию, но без расширения.

Клинические симптомы

В серьезных случаях наблюдается тахеаритмия и внезапная смерть. При аускультации грудной клетки слышимые систолические шумы громче в основании сердца, они могут распространяться ко входу в грудную клетку. Может присутствовать пальпируемое дрожание грудной стенки в левой половине грудной клетки, слабый пульс набедренной артерии.

Диагноз

Диагноз ставится на основании результатов аускультации грудной клетки, электрокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии и косвенного измерения давления. Может потребоваться контрастная ангиография и прямое измерение давления. У щенков может быть нормальная электрокардиограмма или показывать высокие R-зубцы, депрессию ST-сегмента и аритмию, особенно желудочковую экстересисталию. Рентгенограммы грудной клетки также могут быть нормальными или показывать некоторое увеличение желудочков с их трахеальным подъемом при боковой проекции, расширение восходящей аорты и отсутствие сердечной талии (узкой части) при дорсовентральной проекции. Эхокардиография показывает утолщение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с сужением желудочкового просвета. Для косвенного измерения градиента систолического давления используется допплеровская эхокардиография. Собаки с градиентом систолического аортального давления больше 70 мм рт.ст. имеют плохой прогноз. Контрастная ангиография не так необходима при постановке диагноза, однако нужно выполнить катетеризацию сердца с проходом катетера в левый желудочек через бедренную или каротидную артерию.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическая коррекция показана для щенков с градиентом систолического аортального кровяного давления больше 70 мм рт. ст. Щенки с меньшими значениями градиента должны быть обследованы повторно, и для тех, у которых развиваются клинические симптомы, прогрессирует гипертрофия левого желудочка или повышается градиент, показана хирургическая операция. Хирургическая коррекция включает закрытую вальвулотомию, открытую артериотомию, вальвулэктомию или установку трубок (табл. 8.5).

Таблица 8.5 Хирургические методы лечения стеноза аорты


Метод

Комментарий


Закрытая вальвулотомия

Требует серьезной хирургической проверки, дает слабые результаты. Для большинства случаев стеноза аорты эта техника не подходит

Открытая артериотомия и вальвулэктомия

Требуются аппараты искусственного дыхания и кровообращения, используется для разделения клапанных нарушений

Протезирование

Протез проходит от левого желудочка к клапаносодержащим протезом аорте в обход клапана, требуется техническая проверка


 

Закрытая вальвулотомия выполняется через медиальную стернотомию. Техника выполнения такая же, как при исправлении сужения легочной артерии. Клапаннорасширяющий инструмент проходит через разрез в левом желудочке в аортальный выводящий тракт. Затем инструмент пересекает аортальный клапан, открывается, чтобы расширить клапан и удаляется. Швы завязываются поверх разреза. Долговременных результатов и устойчивого снижения градиента систолического кровяного давления эта операция не дает.

Открытая артериотомия с аппаратами искусственного дыхания и кровообращения позволяет разделить подклапанное повреждение. При подключении пациента к аппаратам аорта открывается, а подклапанное повреждение отрезается. Альтернативно делается протезирование. Протез может быть расположен в обход аортального клапана. Он проходит от левого желудочка к нисходящей аорте.

Послеоперационный уход и прогноз

Для собак с субаортальным сужением без хирургического вмешательства прогноз будет плохой, возможна внезапная смерть. После эффективной хирургической операции прогноз хороший, однако, у вылеченных собак в течение последующих 5—7 лет может развиться кардиомиопатия из-за сопутствующих поражений миокарда.

Аномалия развития дуги аорты (АР ДА)

Незарощение правой дуги аорты является наиболее распространенной сосудистой аномалией. Этот врожденный порок происходит из-за неправильного расположения сосудистых структур и создает больше не сердечные проблемы, а пищеварительные — регургитацию пищи. Такое заболевание часто наблюдается у немецких овчарок и ирландских сеттеров. Котята меньше подвержены этому пороку. Однако, это не является основной причиной возникновения регургитации у щенков, более часто она возникает из-за идиопатического расширения пищевода. АР ДА возникает в результате более раннего развития аорты из четвертой правой аортальной дуги, чем из левой. Персистирующая левая артериальная связка соединяет левую легочную артерию с опускающимися аортальными формами в кольцо вокруг пищевода, который оказывается полностью окружен основанием сердца. Иногда присутствует НБП. Добавочная левая полая вена встречается вместе с АР ДА примерно в 40% случаев. Другими более редкими сосудистыми кольцевыми аномалиями являются: АР ДА вместе с персистирующей левой подключичной артерией; АР ДА вместе с аномальноотходящей левой подключичной артерией и левой артериальной связкой; двойная аортальная дуга; нормальная левая аортальная дуга с незаращенной правой артериальной связкой; нормальная левая артериальная дуга с аномально отходящей правой подключичной артерией; нормальная левая аортальная дуга с незаращенной правой артериальной связкой и аномальной правой подключичной артерией.

 

Рис. 8.4. Аномалия развития дуги аорты. Расширение пищевода происходит перед сердцем. Трахея и пищевод сжаты артериальной связкой (стрелка), аортой, легочной артерией и основанием сердца


Клинические симптомы

Клинические симптомы становятся очевидными, когда детенышей отнимают от матери, и они начинают есть твердую пищу. После еды начинается регургитация пищи, пищевод расширяется проксимально к сосудистому кольцу. Животные часто вдыхают частицы отрыгнутой пищи, и у них развивается аспирационная пневмония. Внешне у этих животных заметно отставание в росте и слабое телосложение. Вздутие пищевода может наблюдаться в верхней части грудной клетки. Сердечные шумы обычно тоже присутствуют. Другие параллельные врожденные пороки встречаются редко. Клинические симптомы связаны с аспирационной пневмонией, а именно: кашель, лихорадка, хрипы (шумы в легких могут отсутствовать).

Диагноз

Диагноз основан на истории болезни и результатах общего осмотра и рентгенографии. На рентгенограммах грудной клетки расширенный пищевод виден краниально к сердцу. Пищевод обычно содержит большое количество пищи и/или воздуха. Могут присутствовать признаки пневмонии, особенно в правой средней легочной доле. Позитивно-контрастная рентгенограмма с использованием орального раствора бария демонстрирует сжатие пищевода основанием сердца с различными степенями расширения пищевода, которые будут краниальными к сердцу. При АР ДА сужение пищевода происходит именно в этом месте. Воспаление пищевода и идиопатическое расширение пищевода могут вызывать различные степени дилатации, но образования определенных пищеводных стриктур в области основания сердца эти заболевания не вызывают. Флюороскопия может подтвердить сжатие пищевода и его подвижность, которая часто бывает аномальной.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическая операция показана, чтобы убрать сжимающую пищевод артериальную связку. Процедура выполняется через левую боковую торакотомию на уровне четвертого межреберного пространства. Артериальная связка выделяется, перевязывается в двух местах и отделяется между лигатурами. Сжимающие околопищеводные волокна также рассекаются отдельно. Во время операции в пищевод опускают балонный катетер и расширяют его на уровне сжатой части, помогая идентифицировать сжимающие волокна. Имбрикация расширенного пищевода не рекомендуется, потому что она не снижает послеоперационную регургитацию и может повысить риск послеоперационных осложенений, таких как медиастинит, пиоторакс и бронхо-эзофагеальная фистуляция.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход такой же, как и за животными, перенесшими любую торакальную операцию. Прогноз осторожный.

Подвижность пищевода часто остается аномальной и может потребоваться особая диета и кормление с подставки мягкой и кашицеобразной пищей. Далее может быть необходимо медикаментозное лечение аспирационной пневмонии (см. гл. 7). Операция молодых щенков имеет лучший прогноз.

Тетрада Фалло

Тетрада Фалло включает четыре врожденных сердечных порока в комбинации — дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии, гипертрофию правого желудочка и правостороннее положение аорты, которая принимает кровь из обоих желудочков. Гипертрофия правого желудочка является следствием стеноза легочной артерии. В правом желудочке кровяное давление повышается, а шунт справа-налево вызывает смешивание крови в аорте. Хроническая гипоксия вызывает полицетемию.

Рис.8.5. Тетрада Фалло. Стеноз устья легочной артерии вызывает повышение давления в правом желудочке и последующую мышечную гипертрофию. Дефект перегородки желудочка позволяет крови выходить из правого желудочка, в котором кровь находится под высоким давлением, а правосторонняя аорта отводит кровь, не обогащенную кислородом, в систему кровоснабжения


 

Клинические симптомы.

Клинические симптомы включают быструю утомляемость и цианоз, который не поддается лечению кислородом. Могут наблюдаться тахипноэ и обмороки. При осмотре обнаруживаются систолические шумы, которые слышны вверху левого основания сердца; однако, полицитемия может вызывать невнятные шумы.

Диагноз

Диагноз основан на результатах осмотра, ЭКГ и рентгенографии. Электрокардиография выявляет гипертрофию правого желудочка, включая глубокие S-зубцы в отведениях I, II, III и aVF, и правое осевое отклонение. Торакальные рентгенограммы показывают гипертрофию правого желудочка и сверхпрозрачность легочного поля из-за истощения легочных сосудов. Позитивно-контрастная ангиография после сердечной катетеризации яремной вены и инъекции контрастного вещества в правый желудочек может быть использована для диагностики и прямого доступа к параметрам давления в сердечных камерах.

Лечение и хирургическая техника

Терапевтическое лечение заключается в производстве веносекции, чтобы поддержать гематокрит на уровне между 62% и 68%. Объем крови должен быть замещен кристаллоидным раствором. Для снижения сокращения мышц используют лечение бета-блокаторами, такими как атенолол и пропанолол. Использование лекарств, вызывающих системное расширение сосудов, нужно исключить. Радикальная хирургическая коррекция тетрады Фалло требует закрытия дефектной перегородки желудочка и коррекции стеноза легочной артерии с применением аппаратов искусственного дыхания и кровообращения. Палиативные (не радикальные) хирургические процедуры направлены на увеличение кровяного потока через легкие вследствие отвода крови из аорты в легочную артерию. Усовершенствованный метод Блалока-Тауссигг использует подключичную артерию как дополнительный шунт между аортой и легочной артерией. Может быть выполнен анастомоз Поттса, при котором осуществляется прямая связь между аортой и легочной артерией. Однако эти процедуры могут создать перегрузку легочной артерии.

Послеоперационный уход и прогноз

Прогноз тетрады Фалло без какого-либо лечения — плохой. Животное может неожиданно умереть. Хирургическая коррекция гарантирует более 4 лет жизни после операции.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Дефект межпредсердной перегородки вызывает шунт слева-направо с переполнением правого желудочка и явную правостороннюю сердечную недостаточность. Может наблюдаться гипертензия легочной артерии. Если во время сердечной недостаточности повышается давление в правом предсердии, то присутствует шунт справа-налево.

Клинические симптомы

Клинические симптомы включают систолические шумы над левым сердечным основанием, вызываемые повышенным кровяным потоком через легочный клапан (и относительным стенозом легочной артерии).

Диагноз

Диагноз основан на клинических симптомах и результатах электрокардиографии, рентгенографии и эхокардиографии. ЭКГ дает явную гипертрофию правого желудочка. Рентгенограммы показывают гипертрофию правого желудочка и переполнение легочных сосудов. Эхокардиография может подтвердить эти результаты и выделить дефект перегородки.

Лечение и хирургическая техника

Лечение требует операции на открытом сердце. Это необходимо для зашивания или закрытия межпредсердной перегородки.

 

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

ДМЖП является более распространенным врожденным пороком, чем дефект межпредсердной перегородки и достаточно часто встречается у кошек. ДМЖП вызывает шунт слева-направо и перегрузку обоих желудочков. Большой ДМЖП вызывает значительное расширение и гипертрофию правого желудочка. Если в легочной артерии развивается гипертензия, то может присутствовать шунт справа-налево (синдром Эйзенменгера).

Клинические симптомы

Клинические симптомы различны в зависимости от размера дефекта. Животные с небольшим ДМЖП могут быть асимптоматичны, а дефект закроется с возрастом. Клинические симптомы включают кашель, повьпненную утомляемость и отставание в росте. При шунте справа-налево — цианоз, повышенная утомляемость и полицитемия.

Диагноз

Диагноз основан на результатах осмотра, электрокардиографии, рентгенографии и эхокардиографии. Торакальная аускультация дает наличие холосистолических шумов, слышимость которых возрастает у краниального края грудины. Могут также присутствовать диастолические шумы у левого основания сердца вследствие аортальной регургитации. Торакальные рентгенограммы показывают увеличение обоих желудочков и повышенную циркуляцию в легочных сосудах. Позитивно-контрастная ангиография после сердечной катетеризации через бедренную или сонную артерии и инъекции контрастного материала в левый желудочек может подтвердить диагноз и исключить наличие персистирующей артериальной связки, как одной из причин сердечных шумов. Электрокардиограмма часто бывает нормальной, хотя может показывать гипертрофию левого или правого желудочков. Эхокардиография подтверждает увеличение желудочков. Для идентификации перегородочного дефекта и скорости кровяного потока в шунте может использоваться допплеровская эхокардиография. Высокая скорость крови в шунте говорит, что дефект мал, и прогноз в этом случае достаточно хороший.

Лечение и хирургическая техника

Коррекция ДМЖП требует операции на открытом сердце, чтобы зашить или закрыть трансплантантом септальный дефект при использовании аппаратов искусственного дыхания и кровообращения. Паллиативной хирургической процедурой является уменьшение диаметра легочной артерии на две трети или в два раза для снижения кровяного потока через легкие. Хирургическая коррекция ДМЖП с шунтом справа-налево противопоказана из-за необратимых сердечных изменений. Прогноз больших, невылеченных ДМЖП — плохой.

Правое трехпредсердное сердце

Cor triatriatum является достаточно редким врожденным пороком и заключается в присутствии персистирующего правого синусоидального венозного клапана. При этом дефекте правое предсердие оказывается двухкамерным, разделенное перфорированной или неперфорированной мышечной стенкой. Этот порок встречался у некоторых пород собак, а также у помесей. Левый cor triatriatum (разделенное левое предсердие) встречается у кошек. Параллельные сердечные заболевания встречались у людей, но не у собак.

Краниальная правая камера предсердия нормально соединяется с правым желудочком через трехстворчатый клапан. Однако аномальная перегородка перекрывает кровяной поток из каудальной в краниальную предсердную камеру. У собак наблюдается правосторонняя сердечная недостаточность, сопровождаемая асцитом и портальной гипертензией.

Клинические симптомы

Основным клиническим симптомом у щенков моложе 1 года является вздутие брюшной полости. Осмотр выявляет асцит и венозное расширение всей каудальной части тела. Жидкость из брюшной полости имеет высокую концентрацию белка (более 3 г/дкл) в сочетании с постсинусоидальной закупоркой. Характерно, что расширения яремной вены не наблюдается.

Диагноз

Диагноз ставится на основании результатов осмотра, рентгенографии и эхокардиографии. Рентгенограммы грудной клетки ничего не показывают, за исключением увеличения каудальной полой вены. Эхокардиограмма может продемонстрировать внутрипредсердную перегородку, направленную каудально к трехстворчатому клапану. Если эхокардиография не дает результатов, можно воспользоваться неселективной ангиографией. Отдельные диагнозы могут включать паразитарный кавальный синдром, нарушения типа Будда-Чиари такие, как цирроз печени, стеноз печеночных вен, окклюзия вследствие тромбоза печеночной вены или каудальной полой вены, печеночный артерио-венозный свищ или дефекты правой половины сердца с застойной сердечной недостаточностью.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическая операция направлена на лечение определенных заболеваний, но общая стабилизация состояния животного перед операцией необходима. Для гипопротеинемичных/гипоальбуминемичных животных показано переливание плазмы или коллоидных растворов.

При этом заболевании успешно применяется окклюзия притока крови с атриотомией и рассечением внутрипредсердной перегородки, хотя расширение перегородки также применяется. Операция выполняется через правую боковую торакотомию. Окклюзия притока крови не должна продолжаться более 4 минут у животных с нормальной температурой. Умеренная гипотермия позволяет продлить окклюзию до 8-10 минут.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход такой же, как и после торакальных операций. Дополнительно нужно контролировать и поддерживать белковое состояние животного; Прогноз возвращения нормальных функций очень благоприятный.

Сердечные препараты

Нормальный сердечный ритм котят и щенков является регулярным синусовым. У молодых животных нет или присутствуют совсем небольшие вариации сердечного ритма, связанные с дыханием. Отсутствие респираторной аритмии у молодых собак следует из того, что вагусные (относящиеся к блуждающему нерву) рефлексы, отвечающие за сердечное замедление во время вдоха, не развиты при рождении и развиваются вскоре после достижения 8-недельного возраста. Вагусно-медиальные изменения сердечного ритма у молодых кошек являются патологическими.

Как и у взрослых, аритмия может возникать у щенков и котят из-за различных сердечных и несердечных аномалий. Желудочковые экстрасистолы и тахикардии могут быть следствием воспаления, перегрузки или гипоксии миокарда у животных с миокардитом или врожденными сердечными заболеваниями. Лечение аритмии у щенков и котят подобно лечению взрослых животных. Важно отметить отличие в воздействиях на детский миокард различных аритмических препаратов. В зависимости от используемых препаратов можно наблюдать как пониженную, так и повышенную чувствительность к антиаритмическим лекарствам. Щенки моложе 6 недель имеют парадоксально негативную хронотропную реакцию на атропин и явную чувствительность к подавляющему воздействию пропранолола на синусно-предсердный узел.

В табл. 8.6 приводится список наиболее употребляемых антиаритмических средств с рекомендуемыми дозами. Следует отметить, что фармакокинетические и токсикологические данные, необходимые при назначении антиаритмических препаратов для щенков и котят, не известны. Дозы препаратов, приведенные в табл. 8.6, экстраполированы, исходя из фармакодинамических исследований, а также опыта применения этих лекарств для взрослых животных.

 

СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

Артерио-венозные свищи

Периферические артерио-венозные свищи являются редким как врожденным, так и приобретенным дефектом сосудистой системы у котят и щенков. Артерио-венозным свищом является аномальная коммуникация между артерией и веной, результат который — шунт слева-направо от капиллярного русла. Гемодинамические эффекты свищей зависят от их размера. Наиболее распространенным врожденным артерио-венозным свищом является НБП. Другие распространенные артерио-венозные свищи наблюдаются в конечностях, хотя могут быть и в височной области, глазах, языке и печени. Врожденные артерио-венозные свищи часто бывают множественными и обширными.

Приобретенные артерио-венозные свищи часто являются последствиями травмы, включая проникающие ранения, внутривенные инъекции, внешнесосудистые инъекции раздражителей, массовую перевязку артерий и вен и аневризмальные нарушения. Однако травмы не всегда могут быть видны. Неоплазия и ишемия создают излишнюю коллатеральную циркуляцию, которая и включает артерио-венозные свищи. При хирургических операциях могут появиться артерио-венозные свищи после манипуляций с венами. Приобретенные артерио-венозные свищи обычно бывают единичными и прямыми, хотя может развиваться излишняя коллатеральная циркуляция.

Клинические симптомы

Клинические симптомы артерио-венозных свищей конечностей включают болезненную припухлость конечности, кровотечение, гипертрофию конечности и возможно язвы в ее дистальной части. Осмотр выявляет опухоль на стороне свища и дистально к нему. Эта область может иметь повышенную температуру, в то время как дистальная часть конечности будет холодной. Расширенные извилистые сосуды могут быть видны в этом месте. Выше этого места могут прослушиваться постоянные шумы и пальпироваться дрожь. Окклюзия проксимальной артерии может вызывать быстрое снижение сердечной частоты (симптом Бранхема) из-за неожиданного повышения кровяного давления.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических симптомов (табл. 8.7) и, возможно, результатах рентгенографии. Обычно рентгенограммы мало что дают, но периостальная пролиферация, несоответствие длины конечностей у молодых животных или кортикальная рарефикация и утолщение могут быть видны. Может использоваться контрастная ангиография, хотя УЗИ также может продемонстрировать артерио-венозные свищи. В случае больших артерио-венозных свищей с высокой недостаточностью сердечного выброса показаны торакальная рентгенография, электрокардиография и эхокардиография.


Таблица 8.7 Характерные клинические симптомы артериовенозных свищей, которые используются при диагностике


·                     Болезненная опухоль конечности

·                     Кровотечение из пораженного места

·                     Гипертрофия костей и мягких тканей конечности

·                     Хромота, возможно язвы дистальной части конечности

·                     Область, окружающая свищ, может быть горячей, остальная конечность холодная

·                     Расширение извилистых сосудов в пораженном месте

·                     При аускультации слышны непрерывные шумы над пораженным местом, может пальпироваться дрожь

·                     Окклюзия проксимальной артерии вызывает неожиданное повышение частоты сердечных сокращений


 

Лечение и хирургическая техника

Лечение заключается в хирургическом разделении артерии и вены. По возможности область свища удаляется. В случае больших артерио-венозных свищей артериальный поток постепенно перевязывается, при постоянном наблюдении за брадикардией. Лечение множественных артерио-венозных свищей в основном паллиативно (перевязка вместе с частичной резекцией), если отделение и резекция всего свища невозможны. Можно сделать попытку артериальной эмболизации. Множественные артерио-венозные свищи, заключенные в каком-либо органе (печени), подлежат полному удалению.

Послеоперационный уход и прогноз

Прогноз восстановления после хирургического удаления единичного свища или полного удаления множественного (часть печени) — хороший.

Прогноз для множественных врожденных свищей, особенно если удалена вся область, плохой.

Мочеполовая система

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

Нарушение работы почек

Врожденные нарушения работы почек разделяются на две категории: аномалии, которые вызывают дисфункцию почек (гломерулопатия) и почечную недостаточность; структурные изменения, которые обычно не отражаются на почечной функции и обнаруживаются случайно (табл. 9.1). Некоторые нарушения передаются по наследству, другие же подробно описаны, как наследственные заболевания, но способ их передачи по наследству пока не определен. Основным методом лечения дисфункциональных нарушений является терапия, поддерживающая работу почек. Большинство этих заболеваний неизлечимы.

Нарушение работы мочеточника

Явными врожденными аномалиями мочеточника являются агенез, обычно связанный с односторонней почечной аплазией, и удвоение мочеточника, встречающееся у собак, но не у кошек.

Скрытие мочеточника (уретероцеле) является редким врожденным пороком, который характеризуется проходом мочеточника внутрь мочевого пузыря и внутрь стенок так, что он распространяется в просвет мочевого пузыря. Мочеточник может быть обычным или смещенным. Это приводит к частичной или полной закупорке мочеточника, вызывающей его переполнение и гидронефроз. Клинические симптомы различны, но могут быть связаны с инфекцией мочеиспускательного тракта (и уролитиазом) или с двусторонним заболеванием почек. Диагноз ставится на основании результатов позитивно-контрастной цистографии или цистоскопии больных собак. Благодаря этим исследованиям можно выявить дефект наполнения отверстия мочеточника, входящего в мочевой пузырь. Лечение основано на хирургическом рассечении слизистой поверхности раздутого мочеточника с аппозицией слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря. Мочу необходимо собрать для бактериологического анализа. Прогноз не очень благоприятный и будет зависеть от степени гидронефроза и водянки мочеточника, где необходим постоянный контроль за проникновением инфекции, а также за другими аномалиями мочеиспускательного тракта.

Эктопия мочеточника

Наиболее распространенным пороком мочеточника является его эктопия. Мочеточник обычно входит в мочевой пузырь с дорсальной стороны тритона. Аномальное расположение или миграция первичных и вторичных почечных каналов вызывает неправильное прохождение мочеточника. Наиболее часто страдают эктопией мочеточника сибирские лайки, вест хайленд уайт терьеры, колли, фокстерьеры, лабрадоры ретриверы, золотистые ретриверы, валлийские корга, карликовые и декоративные пудели. Суки подвержены этому заболеванию чаще, чем кобели (20:1). Предрасположенность пород к этому заболеванию очевидна, но способ передачи его по наследству пока не ясен.

У сук мочеточник заканчивается в вагине у 70%, в мочеиспускательном канале у 20%, в шейке мочевого пузыря у 8%, в матке у 3%. У кобелей мочеточник обычно заканчивается в краниальном отделе тазовой части мочеиспускательного канала. Немного более 60% сук и около 50% кобелей со смещенным мочеточником имеют одностороннее смещение. Смещенный мочеточник редко диагностируется у кошек, но встречается и у котов, и у кошек. У них все смещения были двусторонние, и мочеточник заканчивался в мочеиспускательном канале.

У собак наблюдаются следующие морфологические типы эктопии мочеточника: внутристеночная эктопия с расширенным отверстием мочеточника, внутристеночная эктопия с нерасширенным отверстием и желобами (каналами) мочеточника, двустороннее двойное раскрытие мочеточника и внешнестеночная эктопия (рис. 9.1) Внутристеночная эктопия мочеточника является наиболее распространенным, и собаки с этим заболеванием лучше поддаются хирургической коррекции и имеют более благоприятный прогноз, чем собаки с мочеточниковыми желобами (каналами). У кошек отмечается только внешнестеночная эктопия мочеточника.

Рис. 9.1. Типы эктопии мочеточника: (а) — нормальное отверстие мочеточника; (b) - внутристеночный мочеточник с расширенным отверстием; (с) - расширенный желоб мочеточника; (d) - двойное отверстие мочеточника; (е) - внешнестеночный мочеточник с расширенным смещенным отверстием

 

Клинические симптомы

Клинические симптомы включают постоянное или неожиданное недержание мочи, начиная с рождения, с постоянно влажной и воспаленной промежностью. Тем не менее, животные с односторонним или двусторонним поражением почек способны к нормальному мочеиспусканию.

Диагноз

Диагноз основан на результатах позитивной и негативной контрастной рентгенографии и выделительной урограммы с негативной контрастной пневмоцистограммой. Мочеточник должен быть обследован на наличие нормального входа в мочевой пузырь, хотя точно определить место вхождения и размер входа бывает затруднительно. По результатам этих исследований можно оценить функции мочеточника и почек. Определение перекрестной функции почек может оказаться очень важным для диагностики одностороннего заболевания, особенно, если в качестве лечения показана нефроуретротомия. Также для постановки диагноза необходимо исследование почек и мочеточника на УЗИ. Определение типа эктопии мочеточника лучше всего проводить при силиотомии и цистотомии, хотя для больших собак может быть проведена предоперационная цистоскопия.

Предоперационные исследования состояния животного с целью исключить другие заболевания мочевой системы и почек должны включать: определение удельного веса мочи, содержание креатинина в сыворотке и концентрация мочевинного азота. У собак со смещенным мочеточником часто наблюдается инфекция мочевого тракта. Для бактериальных анализов необходимо собрать мочу при помощи цистоцентеза.

Нарушение работы сфинктера мочеиспускательного канала часто связано со смещением мочеточника и может повлиять на послеоперационный прогноз. Функции мочеиспускательного канала в первом приближении можно оценить по легкости опорожнения мочевого пузыря. Более точно давление в мочеиспускательном канале можно определить с помощью профилометра, но этот тест может не получиться из-за эктопии мочеточника. Аномалии функций мочеиспускательного канала вовсе не являются противопоказанием к операции, однако полное обследование животного необходимо для точного прогноза и информирования владельца животного.

Вагинальные нарушения часто отмечаются параллельно со смещением мочеточника (устойчивый гимен), поэтому вагинальное обследование необходимо для животных с эктопией мочеточника.

Лечение и хирургическая техника

Предоперационная подготовка включает стабилизацию почечных нарушений (диуреза) и, если в мочевом тракте присутствует инфекция, то показано пред- и послеоперационное назначение антибиотиков.

Животное подготавливается к асептической операции брюшной полости, а затем выполняется медиальная силиотомия. Почки и мочеточник наскоро оцениваются, а затем исследуется видимый или невидимый вход мочеточников в мочевой пузырь. Если заранее известно, что одна почка не функционирует (гидронефроз или инфекция), то необходимо выполнение нефроуретроэктомии (рис. 9.2). При нефроуретроэктомии очень важно, чтобы каждый мочеточник был вырезан для того, чтобы избежать остаточной инфекции, которая может оказаться в оставшемся сегменте мочеточника.

Рис. 9.2. Нефроуретероэктомия: (а) — почка отделяется от ее прикрепления к брюшине и ее краниальная часть поворачивается, чтобы открыть почечную артерию (артерии), расположенную на дистальной краниальной поверхности почечной вены. Первой в трех местах лшируется артерия, включая фиксирующую лигатуру дистальную к проксимальной лигатуре; (b) — почечная вена лигируется в трех местах, как можно дальше от срамной венозной ветки; (с) — мочеточник рассекается, лигируется и отделяется на уровне мочевого пузыря или в точке, дисталъной от входа мочеточника в мочевой тракт
1 — почечная артерия, 2 — мочеточник, 3 — фиксирующая лигатура, 4 — почечная вена, 5 — срамная вена, 6 — мочеточник

Мочевой пузырь изолируется от брюшной полости, используя влажные лапоротомические тампоны, постоянные швы накладываются на верхушку и соединение с мочевым пузырем, а затем проводится вентральная цистотомия. Основание входа мочеточника проверяется на нормальное открытие. Необходимое лечение выбирается после определения типа эктопии мочеточника (табл. 9.2).

Таблица 9.2 Видимые признаки эктопии мочеточника, наблюдаемые во время операции


Тип эктопии мочеточника

Признак


Внутристенньш мочеточник

Определяется, как отсутствие отверстия мочеточника на обычном месте, по пути прохождения мочеточника сверху наблюдается складка из-под слизистой оболочки, частично, когда дистальная часть мочеточника (проксимальная к мочеиспускательному каналу) бывает закупорена

Желоб мочеточника

Отверстие мочеточника находится на обычном месте, но желоб продолжается дистальнее

Двойное отверстие мочеточника

Определяется при катетеризации, как нормальное отверстие мочеточника, но катетер проходит дистальнее

Внешнестенныи мочеточник

Отсутствие отверстия мочеточника в тригоне и выпуклости подслизистой оболочки при закупорке ближней части мочеиспускательного канала. Мочеточник проходит с внешней стороны мочевого пузыря и может следовать дальше к тритону


При внутристеночной эктопии мочеточника создается неоуретроцистостомия. Разрез производится поверх подслизистой толстой кромки со стороны нормального открытия мочеточника. Он не должен проходить через весь мочеточник. Вырезаются небольшие секции мочевого пузыря и слизистой оболочки мочеточника, которая затем пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом с использованием моноволокнистого рассасывающегося шовного материала — 4-0—7-0 (рис. 9.3). Дистальный участок мочеточника разрезается, а затем рассеченный мочеточник пришивается к стенке мочевого пузыря, чтобы закрыть дальний сегмент. Пришивание дистального отдела мочеточника производится после того, как была установлена его проходимость.

Рис. 9.3. Создание уретероцистостомии при внутристеночной эктопии мочеточника: (a) — разрез выполняется поверх подслизистой кромки на месте нормального отверстия мочеточника, он должен проходить только через верхнюю стенку мочеточника; (b) — отрезается небольшая секция мочевого пузыря и мочеточника, и слизистая оболочка мочеточника пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (4-0 — 7-0); (с., d) — дистальная часть мочеточника отрезается и пришивается к стенке мочевого пузыря, шов проходит от одной стороны отрезанного мочеточника к стенке мочевого пузыря, а затем к другой стороне отрезанного мочеточника. Излишек слизистой оболочки мочеточника в этой секции внутристеночного мочеточника может облегчить фиброз и закрытие
1 — подслизистая кромка, 2 — шов, 3 — дальний разрез, 4 — мочеточник, смещенный внутристенно, 5—стенка мочевого пузыря

В случае желобов мочеточника с каждой стороны от желоба и в его основании, если возможно, из слизистой оболочки вырезается полоса, а затем желоб закрывается простым непрерывным швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (4-0 или 5-0) с проколами по обеим сторонам и в основании желоба (рис. 9.4).

Рис. 9.4. (а) — Хирургическая коррекция желоба мочеточника. Слизистая оболочка разрезается с каждой стороны желоба и, если возможно, в его основании; (b, с) — желоб закрывается простым непрерывным швом, причем игла проходит через одну сторону желоба, его дно и другую сторону
1 — желоб мочеточника, 2 — стенка мочевого пузыря, 3 — разрезанная слизистая оболочка


Двойное отверстие мочеточника исправляется закрытием дис-тального участка мочеточника простыми швами так, как описывалось в случае закрытия внутристеночного мочеточника. В дис-тальную часть мочеточника вставляется катетер, затем поверх него надрезается мочеточник, и участок слизистой оболочки мочеточника отрезается, чтобы облегчить фиброз. Узловатые швы накладываются через стенку мочевого пузыря и вокруг катетера, а завязываются, когда катетер будет убран.

Внешнестеночный мочеточник переводится в свое нормальное положение, в мочевой пузырь (рис. 9.5). Мочеточник лигируется в двух местах и отделяется как можно ближе к своему неправильному входу в мочевой пузырь. Дистальная часть мочеточника подтягивается насколько возможно. Необходимо избежать лишних рассечении мочеточника, потому что они могут нарушить нейрососудистую иннервацию мочеточника. Со стороны нового отверстия отрезается небольшой круглый кусок слизистой оболочки мочевого пузыря, и гемостатическим пинцетом из просвета мочевого пузыря вырезается наклонное отверстие с выходом на его внешнюю сторону. За лигатуру дальняя часть мочеточника протягивается через вырезанное отверстие. Конец мочеточника отделяется около лигатуры и вставляется в отверстие. Дальние удерживающие швы проходят через мочеточник, мышцу мочевого пузыря и его слизистую оболочку и удерживают мочеточник в нужном положении. Также накладываются два боковых удерживающих шва. Оставшаяся поверхность слизистой оболочки мочеточника затем пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом с использованием моноволокнистого рассасывающегося шовного материала (5-0 или 6-0). Цистотомия закрывается одним слоем, используя простой узловатый шов.

Рис. 9.5. Трансплантация мочеточника: (a) — мочеточник лигируется в двух местах и отделяется от его смещенного входа в мочевой пузырь, как можно ближе к входному отверстию. От слизистой оболочки мочевого пузыря в том месте, где будет новый вход мочеточника, отделяется небольшой круглый сегмент, а затем из просвета мочевого пузыря вырезается сквозное отверстие при помощи гемостатического пинцета; (b) — за лигатуру на дальней части мочеточника он протягивается внутрь мочевого пузыря через новое отверстие; (с) — конец мочеточника отрезается, как можно ближе к лигатуре и разрезается до размера, соответствующего диаметру отверстия в мочевом пузыре; (d) — один удерживающий дальний шов проходит через мочеточник и мышечный и слизистый слой мочевого пузыря (он накладывается, чтобы зафиксировать мочеточник в нужном положении). Затем накладываются два боковых удерживающих шва. Оставшаяся слизистая оболочка мочеточника пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал


 

Послеоперационный уход и прогноз

В первые сутки после операции следует ожидать сильной гематурии, а микрогематурия может держаться и в последующие 12—24 часа. Мочеиспускание должно производиться как можно чаще, чтобы не вызывать напряжения в мочевом пузыре. Обязательно нужно наблюдать за животным во время мочеиспускания. В послеоперационные 4—6 недель необходимо выполнить выделительную урографию для наблюдения за функционированием нового отверстия мочеточника. В это время выполняется гидратация мочеточника. По сложности прохождения этой процедуры судят о наличии стеноза нового отверстия. Для проверки нового отверстия также может быть показана повторная операция. Очень важно выполнить выделительную урографию до того, как односторонний стеноз станет очевидным, иначе спасение почки станет невозможным.

Общий прогноз недержания мочи плохой. Более 50% собак имеет устойчивое недержание мочи, возможно, из-за дисфункции сфинктера мочеиспускательного канала или малой эластичности мочевого пузыря. Недержание мочи является большой проблемой для собак с желобом мочеточника. Внимательный повторный осмотр животных с послеоперационным недержанием мочи очень важен, потому что перед назначением эстрогенного и альфа-адренэргического лечения должны быть исключены такие очевидные причины недержания мочи, как вагинальные аномалии и устойчивые циститы. Вагинография или вагиноуретрография могут использоваться для определения размера и формы вагины, чтобы затем решить, что является причиной недержания мочи — либо она собирается в вагине, либо ее прилив через мочеточник происходит из-за неправильного лигирования дистальной части мочеточника. Для определения функций сфинктера мочеиспускательного канала используется оценка тонуса мочеиспускательного канала по профилю и давлению. Если причиной недержания мочи является сфинктер мочеиспускательного канала, то назначается лечение агонистами альфа-адренэргических рецепторов, такими как фенилпропаноламин (1,5 мг/кг 3 раза в день или 3 мг/кг 2 раза в день ПК для собак) или псевдоэфредрин (4—5 мг/кг 3 раза в день ПК для собак). Это лечение способно контролировать недержание мочи у некоторых собак. Альтернативно может использоваться имипрамин (0,5—1 мг/кг 3 раза в день ПК для собак), который является трехцикличным антидепрессантом и повышает вместимость мочевого пузыря и тонус мочеиспускательного канала. Автор не видит смысла в лечении сук с дисфункцией сфинктера мочеиспускательного канала после овариогистерэктомии при помощи эстрогена, потому что его опыт показывает, что теория о повышении эстрогеном чувствительности альфа-рецепторов неверна. Действительно, отмечалось, что у некоторых животных послеоперационное недержание мочи развивалось только в период течки. Таким образом, овариогистерэктомия рекомендуется для животных со смещенным мочеточником. Методы исправления недержания мочи приведены в табл. 9.3.

Таблица 9.3 Хирургические методы коррекции недержания


Метод

Функция


Инъекция тефлона или коллагена в мочеиспускательный канал

Инъекция тефлона или коллагена в стенку соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала для физической прочности

Обвязка мочевого пузыря

Использование протезных материалов (тефлона, силикона, пропиленовой сетки) для физической прочности соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Обвязочная уретропластика

Создание петли на соединении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала из серозно-мышечной ткани тритона. Обеспечивает физическую прочность соединения

Обвязка фасции промежности

Применяется для кобелей. Эндогенная фасциальная полоска обеспечивает физическую прочность промежностной части мочеиспускательного канала

Подвешивание мочевого пузыря

Постоянное прикрепление мочевого пузыря и его соединения с мочеиспускательным каналом в брюшной полости. Повышает закрытие соединения благодаря давлению на него брюшной полости

Удлинение мочеиспускательного канала

Восстановительная техника, которая удлиняет мочеиспускательный канал и облегчает закрепление мочевого пузыря в брюшной полости


Нарушение работы мочевого пузыря

Агенез мочевого пузыря вместе с недержанием мочи наблюдался у 4-месячного щенка. Гипоплазия является трудно диагностируемым заболеванием, вероятно связанным с эктопией мочеточника. Считается, что послеоперационное недержание мочи всегда бывает при коррекции эктопии мочеточника.

Выворот мочевого пузыря сопровождается вентральными пороками брюшной полости и вероятно связан с другими мочеполовыми и кишечными нарушениями. Исправление этих пороков требует восстановительной хирургической техники, а его прогноз зависит от наличия других пороков брюшной полости.

Мочекаменная болезнь редко встречается у щенков и котят. Камни в мочевом пузыре часто связаны с присутствием инфекции в мочевом тракте. Отмечались также камни в почках, мочеточнике, мочевом пузыре мочеиспускательном тракте. Присутствие камней у животных в возрасте младше 6 месяцев должно стать сигналом тревоги для ветеринаров и побудить их к поиску других проблем, которые могут предрасполагать это животное к инфекциям мочевого тракта (например, уретроректальные свищи, вагинальные аномалии или эктопия мочеточника).

Аномальное положение урахуса

Урахусом называется трубочная структура, которая соединяет просвет мочевого пузыря с аллантоизом и должна закрываться вскоре после рождения. Аномальные состояни урахуса относятся к четырем типам (рис. 9.6).

Открытый урахус соединяет мочевой пузырь с пупком. Клинические симптомы включают постоянное увлажнение и раздражение вокруг пупка. Мочеиспускание может нормально происходить через мочеиспускательный канал.

Урахальным дивертикулом называется та часть урахуса, которая не смогла полностью закрыться перед мочевым пузырем. Это наиболее часто встречающаяся у собак и кошек аномалия урахуса. Она может существовать многие годы перед проявлением клинических симптомов. Дивертикул урахуса связан с хроническим, невылеченным циститом (гематурия, поллакурия, дизурия) и может привести к образованию камней в мочевом пузыре. Если бактериальная инфекция мочевого тракта не поддается лечению антибиотиками, то необходимо хирургическое вмешательство.

Каверна урахуса образуется, когда часть урахуса около пупка полностью не закрылась. Это вызывает омфалит, сопровождающийся опухолью пупка и вделениями из него. Каверна может быть внешней и внутренней. Наиболее часто она наблюдается во время родов.

Киста урахуса является закрытой и развивается в любом месте урахуса. Клинические симптомы зависят от ее места и размера, а также от того, какой является кистозная жидкость — стерильной или инфицированной. Кисту наполняет жидкость, которую выделяет эпителиальная выстилка. Большая стерильная киста может вызвать вздутие брюшной полости, а инфицированная и прорвавшаяся киста — перитонит.

Диагноз

Рис. 9.6. Различные типы аномалий урахуса: (а) — открытый урахус; (b) — дивертикул урахуса; (с) — каверна урахуса; (d) — киста урахуса

Диагноз ставится на основании клинических симптомов и результатов общего осмотра, рентгенографии и УЗИ брюшной полости. Даже в случае явных аномалий урахуса, видимых уже при общем осмотре, необходимо рентгенографическое и ультразвуковой обследование. Дополнительно могут быть назначены выделительная урография и позитивно-констрастная цистография. Предоперационные анализы бактериальной инфекции мочевого тракта позволят правильно назначить пред- и послеоперационное лечение антибиотиками. Цистоцентез при помощи ультразвука или аспирация содержимого кисты необходимы для цитологических и бактериологических анализов содержимого кисты урахуса.

Лечение и хирургическая техника

Вне зависимости от типа аномалии, хирургические принципы остаются одинаковыми при всех операциях на урахус. Перед операцией состояние животного должно быть гемодинамически стабилизировано. Выполняется вентральная силиотомия по срединной линии. Урахус отсекается благодаря эллиптическому разрезу, сделанному вокруг пупка и верхушки мочевого пузыря. Содержимое урахуса отправляется на исследование. Мочевой пузырь закрывается простым узловатым швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал 4-0. При накладывании швов не касаются слизистой оболочки, захватывается только слой подслизистой оболочки. Брюшная стенка вокруг пупка закрывается, как в случае операции на пупочную грыжу. Закрытие брюшной полости производится как обычно.

Послеоперационный уход и прогноз

Если перед операцией присутствовало нарушение почечной деятельности, то лечение будет продолжительным. Если в мочевом тракте присутствует инфекция, то на 3—4 недели назначается лечение антибиотиками. При этом каждую неделю производятся бактериологические анализы мочи для контроля инфекции. Если у животного присутствуют минимальные вторичные изменения мочевого тракта, то послеоперационный прогноз хороший.

НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Выпадение мочеиспускательного канала

Выпадение мочеиспускательного канала встречается у молодых некастрированных кобелей брахицефалических пород. Точная этиология не ясна, но, возможно, это явление связано с повторяющимся сексуальным возбуждением. Также это может быть связано с натяжением мочеиспускательного канала из-за присутствующей инфекции или камней.

Клинические симптомы и диагноз

Клинические симптомы включают постоянное вылизывание собакой пениса и препуция, появление капель крови на конце пениса и характерный вид выпавшей слизистой оболочки в виде красного шарика (рис. 9.7).

Лечение и хирургическая техника

Консервативное лечение применяется в случае небольшого острого выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом операция проводится под общим наркозом. Хорошо смазанный мочевой катетер вводится в мочеиспускательный канал, благодаря чему выпавшая слизистая сокращается в размерах. Кисетные швы (из моноволокнистого нерассасывающегося шовного материала 5-0 или 6-0) накладываются на конце пениса вокруг выпавшей слизистой оболочки для удержания ее в нужном положении. Катетер пришивается к крайней плоти и остается на 5—7 дней.

Не применяйте электрическое или химическое прижигание слизистой оболочки мочеиспускательного канала для остановки кровотечения. Это может нанести ей серьезные повреждения и дать начало новообразованиям в мочеиспускательном канале.

Рецидивы часто случаются после консервативного лечения;

также есть риск занесения инфекции из-за расположенного в канале катетера; может произойти преждевременного выпадения катетера.

Основное лечение предполагает ампутацию выпавшей слизистой оболочки. Операция проводится под общим наркозом. Хорошо смазанный катетер вводится через выпавшую слизистую оболочку в мочевой пузырь. Два или четыре постоянных шва, проходящих через слизистую оболочку мочеиспускательного канала, накладываются на равном расстоянии друг от друга на конце пениса (рис. 9.8). Выпавшая слизистая оболочка отрезается поверх катетера у кромки пениса, а затем пришивается к концу пениса простым узловатым швом с использованием моноволокнистого рассасывающегося материала 5-0 или 6-0. Обычно часть слизистой оболочки отрезается и пришивается обратно, пока вся выпавшая слизистая оболочка не будет отсечена. В конце операции катетер удаляется.

Рис. 9.8. Хирургическая ампутация выпавшей слизистой оболочки мочеиспускательного канала: (a) — хорошо смазанный мочевой катетер вводится через выпавшую слизистую оболочку в мочевой пузырь. Через выпавшую слизистую оболочку на равном расстоянии друг от друга накладывается два или четыре постоянных шва; (b) — выпавшая слизистая оболочка отрезается у своего основания; (с) — слизистая оболочка мочеиспускательного канала пришивается к слизистой оболочке пениса; (d) — катетер удаляется

В случае выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала рекомендуется кастрация. Рецидивы обычно бывают у собак, оставшихся некастрированными. В случае рецидива необходима повторная операция, хотя при постоянном выпадении рекомендуется частичная ампутация пениса. Также необходимо лечение и других сопутствующих болезней, таких как инфекция в мочевом тракте.

Послеоперационный уход и прогноз

В течение первых 2 недель после операции для предупреждения самотравмирования используется защитный воротник. В первую неделю после операции возможно кровотечение из пениса, особенно при возбуждении. Через 2 недели необходимо провести осмотр. Прогноз не очень хороший. Рецидивы возможны, особенно, если собака не будет кастрирована.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Удаление половых желез в период, предшествующий половому созреванию (препубертатная гонадоэктомия)

Удаление половых желез у маленьких щенков и котят, находящихся в препубертатном возрасте, является спорным вопросом. Препубертатная гонадоэктомия включает овариогистрэктомию или кастрацию щенков и котят моложе 4-х месяцев в возрасте 6—12 недель. Необходимость контроля численности домашних животных побудили начать исследования эффективности и последствий препубертатной гонадоэктомии. Но эти исследование встретили плохое понимание любителей животных — только 40—60% владельцев стерилизуют своих питомцев в молодом возрасте. С точки зрения заводчиков препубертатная гонадоэктомия может оказаться полезной для контроля над численностью смешанных животных. Покупка молодых, стерильных и здоровых животных должна быть особенно привлекательна для широких масс населения.

Нужно помнить, что для здоровья животного необходима не только репродуктивная стерилизация, но и гонадоэктомия. Суки, которым сделана овариогистерэктомия до первой течки, защищены от развития неоплазии матки. Риск повышается, когда операция по удалению половых желез оттягивается. Животные, стерилизованные перед первой течкой, имеют только 0,5% риск заболевания раком матки по сравнению с нестерилизованными животными; стерилизация после первой течки повышает риск до 8%, после двух или трех течек — до 26%, а суки, стерилизованные после четырех и более течек (т.е. в возрасте старше 2,5 лет) могут заболеть раком матки также, как и не стерилизованные. У невязанных и нестерилизованных сук риск заболевания раком матки в шесть или семь раз больше, чем у стерилизованных. Стерилизованные суки не подвержены заболеваниям матки и яичников, как неоплазия или пиометра (скопление гноя в матке).

Среди болезней опухоли матки стоят на третьем месте по распространению у кошек, 90% опухолей являются недоброкачественными и быстро распространяются на другие внутренние органы. Хотя у кошек положительный эффект овариогистерэктомии не так очевиден, как у собак, невязанные и нестерилизованные кошки болеют раком матки в шесть или семь раз чаще, чем стерилизованные.

У кобелей развитие болезней простаты, таких как доброкачественная гипертрофия простаты, простатит и болезни мочевого пузыря, снижается после ранней кастрации. Лечение заболеваний простаты очень затруднительно и часто связано с различными осложнениями. Опухоли семенников занимают второе место по распространению у кобелей. После кастрации риск развития заболеваний семенников, таких как орхит и неоплазия, равен нулю. У кастрированных кобелей и стерилизованных сук риск передачи венерических заболеваний, таких как венерическая саркома или бруцеллез (которые поражают и другие системы организма), снижается в связи с отсутствием полового влечения.

Противопоказаниями для ранней стерилизации являются задержка в росте, ожирение, дерматиты вульвы, вагинит, эндокринные и дерматологические изменения, иммунодефицит, закупорка мочеиспускательного канала, изменения в поведении и риск при введении анестезии. Очень важно помнить об этом, тем более, что часть этих осложнений относится к гонадоэктомии, но в ветеринарной литературе нет сообщений о том, что стерилизация в раннем возрасте повышает риск развития этих состояний. К тому же некоторые исследователи заявляют, что эти проблемы абсолютно не связаны с ранней гонадоэктомией (табл. 9.4).

 

Хирургическая техника

Овариогистерэктомия собак и кошек


Таблица 9.5 Обзор анатомических признаков, необходимых для овариогистерэктомии


Анатомический признак

Каждый яичник расположен по отношению к почке каудально, таким образом, правый яичник более краниален и его нахождение более затруднительно

Поддерживающая связка прикрепляет яичник к стенке тела и отходит от него в краниодорсальном направлении. У многих собак достаточно трудно создать необходимый обзор яичника

Собственная связка яичника прикрепляет его к матке. Она достаточно прочна для зажимов гемостатом и служит для манипуляций с яичником.

Артерия и вена яичника очень тонкие и легко рвутся. У взрослых животных они могут быть закрыты жировой тканью. От яичника они идут почти прямо дорсально.

Широкая связка прикрепляет матку к дорсально-боковой стенке тела, а круглая связка проходит внутри нее. Каудально круглые связки нужно отличать от мочеточников.

Маточные артерия и вена лежат сбоку от тела матки внутри широкой связки.

Основание яичника включает сосуды и жировую часть широкой связки, которая соединяется с яичником.


Животное должно быть подготовлено для асептической операции брюшной полости. Мочевой пузырь опустошен. Существует множество способов выполнения овариогистерэктомии. Далее автор приводит описание метода, который предпочитает использовать сам. Он заключается в выполнении силиотомии по срединной линии. Многие европейские ветеринары используют фланговую лапаротомию, которая не будет здесь описана. Овариогистерэктомия выполняется через срединный кожный разрез лапоротомии, который производится на расстоянии 1 — 2 см каудальнее пупка, в центре одной трети расстояния от мечевидного отростка грудины и лобка. У кошек разрез производится каудальнее, чем у собак, потому что тело матки у них расположено более каудально. Брюшная полость вскрывается через белую линию. Если мочевой пузырь переполнен, то в этот момент он должен быть опустошен вручную или при помощи цистоцентеза. Увеличенный пузырь закрывает операционное поле и повышает риск травмы матки.

Рог матки легко находится, если вытянуть мочевой пузырь в каудальном направлении, — рог матки можно найти дорсально к нему. Затем найденную матку вытягивают, используя маточный крюк. Альтернативно маточный крюк можно использовать вслепую, если опустить его внутрь стенки тела, затем, когда достигнут поясничный отдел, нужно повернуть его конец к срединной линии. Затем крюк вытаскивается. Но при этом методе можно нанести вред кишечнику и матке.

Рог матки находится краниально к яичнику. Гемостатический пинцет располагают на связке яичника, чтобы манипулировать им и его основанием. Тракция яичника (или гемостата) поможет определить местонахождение подвешивающей связки, которая расположена к нему краниально. Указательным пальцем вытягивается связка латерально и каудально, как можно дальше от яичника. Внимательно следите за этой тракцией. Как только почувствуете сопротивление подвешивающей связки, прекращайте тракцию за основание яичника. Во время течки как у собак, так и у кошек, артерию и вену внутри связки необходимо лигировать.

После нахождения яичника сосуды находятся по их расположению внутри жировой ткани широкой связки, затем каудально к сосудам, используя палец или закрытый пинцет, делается окно в мезоварии. У совсем маленьких животных лучше делать лигирование яичника, чем использовать пинцет, помещая его поперек основания яичника только перед его отделением. Пинцет достаточно объемный, и для очень маленького яичника возникает искушение воспользоваться гемостатами, но этого делать не следует, потому что они слишком травмирующие и могут разорвать основание яичника. Для больших животных используется трехпинцетная техника (рис. 9.9.) Два пинцета Кармальта располагаются поперек основания яичника, перпендикулярно к сосудам. Один пинцет располагается как можно ниже, второй на 5—7 мм выше первого, но ниже яичника в целом. Гемостат с собственной связки яичника переносится третьим пинцетом и устанавливается поперек проксимального рога матки. Этот пинцет будет использоваться для тракции. У очень маленьких животных вторая круговая лигатура располагается дистально (выше) первой лигатуры, но ниже второго пинцета. У больших животных вторая лигатура должна стать трансфиксирующей. Основание яичника отделяется над вторым пинцетом. Перед снятием пинцета Кармальта основание яичника зажимается большепальцевьм пинцетом и осматривается на предмет кровотечения, когда натяжение снято, основание яичника возвращается в брюшную полость. Уже в брюшной полости основание яичника освобождается от большепальцевого пинцета.

Рис. 9.9. Трехзажимная техника лигирования основания яичников. Два пинцета Кармальта располагаются поперек основания яичника, перпендикулярно сосудам, а третий проксимально рогу матки: (a) — накладывается круговая лигатура, затем завязывается, стягивая ткань под ближайшим пинцетом, когда пинцет будет убран; (b-с) — вторая лигатура накладывается дистально и выше первой, для больших животных это должна быть трансфиксирующая лигатура с двумя петлями на одной стороне и четырьмя на другой; (d) — основание яичника отделяется выше второго пинцета и зажимается болъшепальцевым пинцетом перед удалением пинцета Кармальта, чтобы произвести осмотр на наличие кровотечения

Удерживая рог матки, определяют маточную артерию в широкой связке. Широкая связка укладывается латерально к артерии на уровне тела матки. От места раздвоения матки находят второй рог. Основание яичника перевязывают, как описано выше.

Затем открывается все тело матки от шейки до раздвоения. Маточные лигатуры накладывают проксимально выше шейки. Для очень маленьких животных одной или двух круговых лигатур бывает достаточно. Пинцет не нужен. У больших животных маточные артерии трансфиксируются отдельно (рис. 9.10). Игла проходит через тело матки, каждый раз захватывая одну треть или одну четверть его ширины, затем артерия окружается лигатурой. Дистально и выше артериальной лигатуры на все тело матки накладывается трансфиксирующая лигатура. Игла проходит через середину тела матки, и две петли завязываются на одной стороне, затем шов проходит вокруг тела матки и четыре петли завязывают на другой стороне. Пинцет устанавливают на матке перед ее отделением. Тело матки зажимают пинцетом Бильрота и отделяют между швами и зажимом. Разрез осматривают на предмет кровотечения, а затем возвращают в брюшную полость.

Рис. 9.10. Наложение трансфиксирующей лигатуры на тело матки: (a) — игла проходит через тело матки, захватывая каждый раз одну треть или одну четверть его ширины, таким образом стягивая тело матки, а затем окружает артерию. Это же повторяется с другой стороны; (b) — трансфиксирующая лигатура накладывается на всю матку дистально к артериальным лигатурам. Игла проходит через середину тела матки, две петли завязываются на одной стороне, затем шов проходит вокруг тела матки и четыре петли завязываются на другой стороне; (с) — перед отделением на матку накладывается пинцет. Тело матки зажимают большепальцевым пинцетом, а затем отделяют между швами и зажимом


Все основания должны быть проверены на наличие кровотечения. Вытащите двенадцатиперстную кишку, чтобы проверить правую паралюмбарную впадину. Затем вытащите ободочную кишку, чтобы проверить левую паралюмбарную впадину. Вытащите мочевой пузырь, чтобы проверить брюшную полость. Наложите дополнительные лигатуры, если это необходимо. Брюшная полость закрывается как обычно.

Орхиэктомия собак

Таблица 9.6 Обзор анатомических признаков, необходимых для орхиэктомии


Анатомический признак

Семенник непосредственно окружен белочной оболочкой, затем идут висцеральная и париетальная вагинальные оболочки

Связка отростка эпидидимуса (придатка яичка) каудально прикрепляет оболочки семенника к мошонке. Она должна быть удалена как в случае открытой, так и закрытой кастрации для лучшего обзора семенника

Семенной канатнк содержит выводящие каналы, артерию и вену, семенную артерию, усикообразное сплетение, семенной нерв и лимфатический сосуд. Семенной канатик окружен висцеральной и париетальной оболочками

Фиксирующая мышца плотно прикрепляется с внешней стороны париетальной оболочки семенного канатика


Орхиэктомия выполняется открытым или закрытым способом, т.е. с открытием tunica vaginalis или же она остается нетронутой. Для очень маленьких животных более приемлемым является закрытый способ. Потенциальной сложностью данного способа является внутренняя ретракция семенной артерии внутри оболочки так, чтобы она не выскользнула из лигатуры. Для предупреждения этого используется трансфиксирующая лигатура. Для больших щенков и котят применяется открытый способ кастрации, чтобы точно и крепко наложить лигатуру на семенные сосуды.

Прескротальная область зажимается и подготавливается к асептической хирургической операции. Нет необходимости зажимать и подготавливать мошонку (если не выполняется ее ампутация, что редко случается со щенками препубертатного возраста). Этим вы не провоцируете начало мошоночного дерматита. Длинные мошоночные волосы выстригаются, чтобы избежать загрязнения операционного поля.

Один семенник выдавливается из мошонки в предмошоночную область. Удерживая семенник, производите разрез через кожу прямо поверх семенника по вентральной срединной линии. Таков разрез необходим, чтобы случайно не повредить пенис (если разрез окажется слишком глубоким). Разрезав кожу, одним легким движением скальпеля проходите через подкожную ткань и семенную фасцию, пока не обнажится белая волокнистая влагалищная оболочка. Надавив с каждой стороны на семенник, выдавливаете его через разрез наружу. При помощи сухого марлевого тампона отросток придатка семенника осторожно освобождается от связки, жировой ткани и фасции, проксимально расположенных вокруг семенного канатика. Теперь семенник и семенной канатик полностью выделены.

При закрытой кастрации вокруг семенного канатика накладывается круговая лигатура, а за ней трансфиксирующая лигатура в 2 мм дистальнее (рис. 9.11). Пинцет Кармальта накладывается на уровне поперечного разреза дистальнее к лигатурам. Семенной канатик зажимается большепальцевым пинцетом и отделяется дистальнее к швам, напротив пинцета.

Рис. 9.11. Кастрация закрытым способом: (a) — после открытия семенника (без разреза во влагалищной оболочке) через разрез по срединной линии предмошоночной области для его полного обнажения с семенного канатика удаляются связка отростка придатка семенника и жировая ткань; (b, с) — накладывается круговая лигатура вокруг семенного канатика, а за ней трансфиксирующая лигатура в 2 мм дистальнее. Пинцет Кармальта накладывается на уровне поперечного разреза дистальнее к лигатурам; (d) — семенной канатик зажимается пинцетом Бильрота и отделяется дистальнее от швов, против пинцета. Семенной канатик обследуется на наличие кровотечений и осторожно помещается обратно в разрез


 

При открытой кастрации париетальная оболочка вскрывается, а структуры, которые должны быть перевязаны, идентифицируются (рис. 9.12).

Рис. 9.12. При кастрации открытым способом необходимо разрезать скальпелем париетальную оболочку поверх семенника после его выделения: (а) — используя ножницы Метзенбаума, производится разрез париетальной оболочки по семенному канатику вниз; (b) — семенной канатик остается открытым, в нем выделяется три структуры, требующие лигирования: семенная артерия и вена (усикообразное сплетение), выводящие каналы и их сосуды, tunica vaginalis и связанная с ней фиксирующая мышца. Две лигатуры требуются для лигирования семенной артерии и вен, и по одной на выводящий канал и связанный с ним сосуд, tunica vaginalis и фиксирующую мышцу

 

После отделения отрезанный семенной канатик возвращается внутрь разреза, а следующий семенник выдавливается через этот же разрез. И процедура повторяется.

Подкожная ткань закрывается, затем следует внутрикожное и субкутикулярное закрытие. Кожные швы обьгчно не накладываются, чтобы избежать послеоперационных раздражении.

Орхиэктомия котов

Существует множество способов кастрации котов. Автор описывает метод, который предпочитает он сам. После анестезии животное располагается в дорсальном положении или на боку. Волосы с мошонки удаляются. Область подготавливается для асептической операции и закрывается, чтобы защитить от загрязнения швы и инструменты. Хорошо работать в стерильной латексной перчатке с небольшой дырочкой. Основание мошонки зажимается, чтобы каудально выдвинуть семенники. В вентродорсальном направлении делаются два кожных надреза поверх каждого семенника, и семенники выдавливаются наружу. Избегайте разрезать париетальную оболочку в семенниках. Семенник полностью открывается после удаления в краниальном направлении семенной фасции и жировой ткани из париетальной оболочки. Это позволяет выдвинуть семенник из тела на несколько сантиметров.

При закрытой орхиэктомии, семенник держится одной рукой так, чтобы семенной канатик был натянут, в другую руку берут закрытый кривой гемостат, который накладывается концом на верхушку канатика с одной стороны (рис. 9.13). Затем концы гемостата проходят под канатиком, в это время основание семенника вкладывается в открытые концы гемостата. Семенной канатик отрезается рядом с концами гемостатического зажима. Затем зажатый пинцетом канатик завязывается (не открывайте кольца пинцета, чтобы канатик из них не выскользнул). Узел затягивается туго, и завязанный канатик помещается обратно в мошонку.

Рис. 9.13. Закрытая кастрация котов: (а) — после обнажения семенника (в оболочке) одной рукой он удерживается так, чтобы семенной канатик был в натянутом состоянии, в другую руку берется кривой закрытый пинцет и располагаете его над канатиком; (b) — концами гемостата подцепляете канатик; (с) — семенник проходит под гемостатическим зажимом и накидывается сверху; (d) — удерживая им семенной канатик, отрезаете семенник рядом с концами зажима. Затем поворачиваете их с зажатым в них канатиком против часовой стрелки; (е) — в петлю канатика протягиваете его отрезанный конец; (f) — туго затягиваете узел и помещаете семенной канатик обратно в мошонку


При открытой кастрации париетальная оболочка разрезается и связка отростка придатка семенника отделяется под тупым углом. Благодаря этому оболочка отделяется от семенника и возвращается в мошоночный разрез. Семенные сосуды и выводящие каналы лигируются как одна структура (как следует из описания к рис. 9.13). Альтернативно выводящий канал отрезается прокси-мально к придатку семенника. Канал и семенные сосуды отделяются и привязываются один к другому двумя простыми узлами (четырьмя петлями). Семенной канатик отделяется дистально к узлу. Используя этот способ, можно разорвать сосуды, поэтому он не рекомендуется для очень маленьких животных.

При использовании любого метода мошонка закрывается последующим натяжением.

Альтернативные методы орхиэктомии включают использование гемостата для завязывания узла в форме восьмерки и накладывание лигатур.

Гермафродитизм

Гермафродитизмом или интерсексуальностью называется нарушение различий между полами, которое затрагивает хромосомный набор, половые железы и фенотип (табл. 9.7).

 


Таблица 9.7 Нарушение полового развития у собак.


Аномалия

Комментарий


Аномалии на хромосомном уровне

Обычно не передаются по наследству


Аномальными являются число хромосом и их структура

Аномальное число хромосом; XXY, XXX и Х0-синдромы

Химеры и мозаики (XX/XY, XX/XXY)


Аномалии гонадных признаков. Реверсия пола: хромосомные и гонадные признаки пола не совпадают

XX-половая реверсия, передается по наследству, как аутосомальный рецессивный признак у американских кокер спаниелей, мопсов, биглей, керри блю терьеров, веймаранеров, английских кокер спаниелей, немецких короткошерстных пойнтеров XX половая реверсия = кобелей (семенники) XX половая реверсия = XX истинный гермафродитизм (яичники и семенники) XY половая реверсия у собак не наблюдалась


Аномалии на уровне фенотипа хромосомные и гонадные признаки совпадают, но внешние половые органы принадлежат противоположному полу

У сук псевдогермафродитные нарушения обычно имеют ятрогеничную природу (экзогенные воздействия). У кобелей псевдогермафродитные нарушения часто передаются по наследству. (1) Устойчивый синдром протоков Мюллера передается по наследству у цвергшнауцеров. (2) Дефекты в андрогено-зависимых мужских половых признаках, т. е. гипоспадия, передающаяся по наследству у собак. Крипторхизм. Механизм наследования неясен, но возможна передача неполового аутосомального рецессивного признака


 

Клинические симптомы и диагноз

Интерсексуальные животные обычно легко распознаются из-за аномалий полового фенотипа или наружных половых органов. Животные с аномалиями половых хромосом часто имеют и другие врожденные пороки и долго не живут. За исключением химер и мозаик (у которых различные ткани обнаруживают различные кариотипы: XX/XY или XX/XXY), внешние половые органы могут быть недоразвиты, но обычно они фенотипичные самцов или самок. Эти животные стерильны. XXY-синдром сразу распознается у черепаховой пестрой кошки, потому что гены оранжевой и неоранжевой (черной) окраски связаны с Х-хромосомой и вместе встречаются только у нормальных особей женского пола. Если кот имеет оранжевую и черную окраску, то у него присутствует XXY-синдром. Точный диагноз хромосомных нарушений основан на проверке хромосомного набора и конструкции кариотипов. Нормальная сука имеет 78 XX-хромосом, а нормальный кобель — 78 XY-хромосом. Нормальная кошка имеет 38 XX-хромосом, а нормальный кот — 38 XY-хромосом. Тесты на кариотипы могут быть сделаны с использованием культур циркулирующих лимфоцитов, селезеночных лимфацитов, кожных фибробластов и костного мозга. Тесты с лимфацитами широко используются для собак, а тесты с кожными фибробластами — для кошек.

Животные, у которых не совпадают хромосомные и гонадные половые признаки, называются интерсексуалами с реверсивным полом. Только XX-половая реверсия наблюдалась у собак. У таких особей 78 XX-хромосом (самок) и семенниковая ткань. Подобных особей называют XX-кобели или XX истинные гермафродиты. Истинные гермафродиты имеют и семенники, и яичники. Животные фенотипически выглядят, как самки, с различной степенью проявления признаков самцов, которые коррелируются количеством семенниковой ткани в гонадах. Истинные гермафродиты могут быть односторонние или двусторонние, иметь и яичники, и семенники, яичниковые протоки и придатки яичек, нормальные или мужские внешние половые органы (увеличенные, выступающие клиторы). Иногда они могут размножаться, как женские особи. XX-кобели имеют двусторонние яички с придатками, простату и мужские внешние половые органы, которые имеют аномальный вид (гипопластичный половой член, гипоспадий, не вышедшие одно или два семенника).

Диагностика XX-полореверсивных животных обычно основывается на их породе и общем осмотре аномальных гениталий. Точный анализ ставится после исследования хромосомного набора и гистологических анализов внутреннего полового тракта.

Животные с аномалиями фенотипичных половых признаков имеют нормальный хромосомный набор и соответствующие им гонадные признаки, но их гениталии принадлежат противоположному полу. У сук псевдогермафродиты имеют XX-хромосомы и яичники, но внутренние и внешние гениталии самцов обычно в результате эндогенных или экзогенных воздействий. Женские псевдогермафродиты встречались среди собак. Клинические симптомы различны, но аногенитальные расстояния увеличены. Внешние гениталии могут походить на вульву, но расположенную вентрально и краниально к лобковому сращению, либо походить на препуций, но быть гипопластичными. Присутствуют фаллосоподобные структуры и кость полового члена. Может быть мошонка, но пустая. Вагина и ее вход обычно аномальные, но мочеполовой тракт, проксимальный к входу во влагалище, может быть нормальный. У некоторых собак наблюдались простатоподобные структуры с различной степенью аккумуляции маточной жидкости. У одной собаки отмечались кисты яичников и гиперэстрогенизм. Естественное спаривание таких собак невозможно.

У кобелей псевдогермафродиты имеют семенники, но внутренние и внешние гениталии явно как у сук. Они должны дифференцироваться с особями с половыми реверсивными ХХ-хромосомами. У самцов псевдогермафродиты включают кобелей с недостаточной регрессией протоков Мюллера и кобелей с недостаточными андрогенозависимыми мужскими признаками (гипоспадием с гипоплазией полового члена, препуция и мошонки и синдромом семенниковой феминизации). Устойчивый синдром протоков Мюллера передается по наследству у цвергшнауцеров. Эти XY-кобели с обоими яичками, но полноценной маткой (производные протоков Мюллера). Краниально рога матки прикреплены к яичкам, которые могут находиться в паху, мошонке или брюшной полости. В целом система вольфовых протоков и простата присутствуют. Собаки часто крипторхичны, но внешний вид у них, как у кобелей. Диагноз ставится на основе проверки хромосомного набора и гистологической оценке генитального тракта. Обычно симптомы не проявляются до того, как у животного не возникнет сертолиевоклеточная опухоль или пиометра.

У кобелей псевдогермафродиты с дефектами андрогеннозависимых мужских признаков включают животных с гипоспадием, синдромом феминизации семенников и крипторхизмом.

Синдром семенниковой феминизации встречается и у кошек. Этот случай четко отражает все признаки синдрома. Этот кот внешне выглядел как кошка, но с неразвитыми признаками течки, и имел 38 мужских XY-хромосом. Хотя анализ и не был выполнен, но в сыворотке крови ожидался нормальный уровень тестостерона. При овариогистерэктомии две гонады (потом гистологически определенные как яички) находились на каудальных полюсах почек, но матка не была найдена. В фибробластовых культурах, взятых из кожи на внешних гениталиях, явно были видны дефектные андрогенные рецепторы. Хотя подобное животное было стерильно и не проявляло никаких клинических проблем, у него могла развиться неоплазия яичек, поэтому была рекомендована гонадоэктомия.

Крипторхизм является еще одним дефектом андрогенно зависимых мужских признаков, механизм его возникновения еще до конца не понят. Крипторхизм наиболее распостранен среди кобелей (более 13% собак), также он встречается и у котов, но в меньшей степени (1,7—3,8%).

У собак семенники должны в выйти в мошонку на 10 день после рождения. Если яички отсутствуют в мошонке на 8 неделе жизни, ставится диагноз — крипторхизм. Наиболее часто это заболевание встречается у декоративных и мелких пород, таких как карликовый и декоративный пудель, шпиц, карликовый такса, шетландская овчарка, английский бульдог, цвергшнауцер, пекинес, керн терьер, чихуахуа и мальтийский терьер. Это заболевание передается по наследству возможно не половыми аутосомальными рецессивными генами. Больные собаки являются носителями этого гена и не должны размножаться. Родители-носители (гетерозиготные) и щенки одного помета также должны быть исключены из разведения.

У котов семенники опускаются в мошонку при рождении, хотя они могут двигаться вверх и вниз по паховому кольцу пока постоянно не опустятся в мошонку на 8—14 неделе жизни. Наиболее часто Крипторхизм встречается у смешанных кошек и персидской породы. У котов Крипторхизм передается по наследству половыми хромосомами.

Диагноз ставится на основе общего осмотра. Несмотря на то, что опущение семенников в мошонку должно произойти после 8—14 недели жизни, точный диагноз можно поставить только в возрасте 6 месяцев. Если одно или два семенника отсутствуют в мошонке, то производится пальпация паховой области. Животное должно лежать на спине. Крипторхизм и монорхия (отсутствие одного семенника в мошонке) наблюдались у котов. Внешнее отсутствие семенника (вопрос преждевременной кастрации) должно сразу вызывать подозрения о наличии крипторхизма. Если семенники не пальпируются, то предполагается их нахождение в брюшной полости. Семенники в брюшной полости не могут быть обнаружены при пальпации брюшной полости, пока они не увеличатся в результате неоплазии, как у больших собак. Пальпация паховой области также ненадежна из-за присутствия жировой ткани (особенной у котов), может случиться, что семенники окажутся внутри пахового кольца.

При подозрении на крипторхизм, когда семенники не пальпируются, а история болезни животного неизвестна, можно использовать хорионные гонадотрофинные тесты для людей, в результате которых определяется уровень тестостерона. Однако плазматическая концентрация тестостерона и эстрадиола остается одинаковой у собак с односторонним паховым крипторхизмом, односторонним брюшным крипторхизмом и у нормальных собак.

Лечение и хирургическая техника

Основным методом лечения для животных с сомнительным полом является удаление половых желез; для ХХ-животных с половой реверсией женских и мужских псевдогермафродитов с гонадами в брюшной полости это означает гонадоэктомию и удаление полового тракта на уровне шейки матки, чтобы снизить возможность занесения инфекции в оставшиеся половые пути. Если в момент операции половые пути наполнены жидкостью или гноем, то половой тракт удаляется ниже уровня шейки матки, чтобы избежать остаточных инфицированных сегментов проксимальных к закрытой шейке. Отрезанные концы полового тракта не сшивают через край, а промывают нормальным соляным раствором перед закрытием брюшной полости. Для самцов псевдогермафродитов выполняется обычная кастрация.

Медикаментозный (человеческий хорионный гонадотрофин или гормон, высвобождающий гонадотрофин) и хирургический (орхиопексия) методы опущения семенников в мошонку у крипторхичных животных являются этически спорными, потому что эти животные — носители генетических пороков. Действенность лекарств также является спорной. Кастрация показана таким животным не только, чтобы предотвратить их размножение, но также, чтобы снизить риск последующих заболеваний. Не вышедшие в мошонку семенники имеют очень большую вероятность развития неоплазии, связанных с ней вторичных изменений (изменения кожи, подавление костного мозга), также может произойти перекручивание семенников. Собаки, у которых отмечено монорхия, способны к размножению, но возможно, более сниженному, нежели нормальные особи.

При кастрации крипторхичных особей мужского пола удаляются оба семенника. В случае очевидного нахождения яичек в паху, разрез делается только так, чтобы получить доступ к ним, или, что делается более редко, по срединной линии для обычного хирургического подхода. Мы рекомендуем хирургический подход для животных, у которых неизвестно начальное положение семенников. Кожный разрез производится по каудальной вентральной срединной линии, чтобы открыть оба паховых кольца. Если семенной канатик виден в паховом канале, то по нему легко найти семенник. Если в паховом канале не обнаружен семенной канатик, то необходимо делать вскрытие брюшной полости через каудальный срединный разрез по linea alba. Разрез должен быть достаточно большой, чтобы найти семенник, поиск вслепую при помощи крюка может повредить мочеточники.

Семенники могут быть найдены где-то между почкой и паховым кольцом. Найдите семенной канатик. Выводящие протоки являются наиболее очевидной его частью, в то время как сосуды идут от почек и могут быть более запутанными. Выводящие протоки легче найти, идя от простаты. Также семенники часто располагаются около мочевого пузыря, иногда они не могут быть найдены во внешнем паховом кольце, потому что находятся во внутреннем. Если семенник лежит в паховом кольце, то осторожно потяните за семенной канатик. Эти семенники обычно малы по размеру, недоразвиты и легко выходят наружу. Обязательно делайте гистологические исследования ткани семенников, чтобы подтвердить их идентификацию и оценить патологию. Лигация семенного канатика и закрытие брюшной полости производится как обычно.

Для животных с XX половой реверсией и женских псевдогермафродитов не показаны операции на внешние половые органы. Клитор должен начать регрессировать после гонадоэктомии. Затем он должен быть защищен от самоповреждений и содержаться чистым и влажным, чтобы избежать эксикации. Через 4— 6 недель нужно произвести осмотр регрессии клитора. Если она идет медленно, тем более если присутствует кость пениса или травма клитора, то показана клиторэктомия. Эпизиотомия может облегчить обзор клитора, потому что во время процедуры необходимо видеть устье мочеиспускательного канала, чтобы не нанести случайную травму.

При эпизиотомии животное подготавливается к асептической операции промежности. Перед операцией вагина промывается. Через кожу промежности, вагинальную мышцу и слизистую оболочку производится полный разрез по срединной линии в дорсальном направлении от вагины и вентральном к анусу (рис. 9.14). Длина рзреза должна соответствовать только открытию клитора. В этой области может быть сильное кровотечение и электрокоагуляция облегчит его остановку. Мочеиспускательный канал идентифицируется и катетеризируется стерильным смазанным мочевым катетером. Вокруг основания клитора производится эллиптический разрез, и он свободно иссекается. Вагинальная слизистая оболочка зашивается моноволокнистым рассасывающимся шовным материалом 4-0. Эпизиотомия закрывается в три слоя: вагинальные слизистая оболочка и мышца непрерывным швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал 4-0, и кожа с использованием моноволокнистого нерассасывающегося шовного материала 4-0 или 5-0.

Рис 9 14 Эпизиотомия: (a) - вентралъно к анусу через кожу промежности производится полный разрез по серединной линии;(b) - затем ножницами разрезается вагинальная слизистая оболочка и мышца от вентрального до дорсального уровня (с) - мочеиспускательный канал идентифицируется и катетеризируется стерильным смазанным мочевым катетером; (d)Эпизиотомия закрывается в три слоя: вагинальная слизистая оболочка, вагинальная мышца и кожа. Накладывается узловатый или непрерывный шов


 

Послеоперационный уход и прогноз

За некоторыми животными необходимо внимательно следить, чтобы они не нанесли себе травмы, особенно после клиторэктомии. Прогноз нормального функционирования животных после гонадоэктомии прекрасный.

 

Персистирующая уздечка пениса

У неполовозрелых животных пенис и препуций нейтрально соединены тонкой полоской соединительной ткани (уздечкой), которая обычно рассасывается к моменту половой зрелости. Иногда отделение бывает неполным, и уздечка сохраняется.

Клинические симптомы и диагноз

Во время сексуального возбуждения, или когда животное пытается высунуть пенис, оно может испытывать боль. В такие моменты может происходить вентральное отклонение и обозрение уздечки.

Лечение и хирургическая техника

Показано хирургическое удаление уздечки.

Послеоперационное лечение и прогноз Прогноз прекрасный.

Гипоспадий

Гипоспадий — широко распространенная аномалия внешних гениталий у кобелей, которая является результатом недостаточного количества мочеполовых складок с неполным формированием пенисной части мочеиспускательного канала. Поэтому внешнее отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности полового члена между седалищной аркой и нормальным отверстием. Эти аномалии классифицируются по локализации отверстия мочеиспускательного канала: железистое, пенисное, мошоночное и промежностное (рис. 9.15). Иногда гипоплазия препуция может развиваться без каких-либо других аномалий пениса.

Клинические симптомы.

В основном аномалия очевидна. Обычно волосы на животе пропитаны мочой, что вызывает неприятный запах. Недержание мочи не является клиническим симптомом гипоспадия.

Диагноз

Диагноз ставится после осмотра пениса. Очень важно выяснить, нет ли у животного и других аномалий.

Лечение и хирургическая техника

Методы хирургического вмешательства зависят от степени гипоспадия. В случае головчатого гипоспадия или гипоплазии препуция показано восстановление препуция. При травматических потерях части препуция также показано ее восстановление. При восстановлении важно сохранить слизистое соединение линии препуция. В случае небольших дефектов боковая кожа и слизистая оболочка могут быть убраны, а затем закрыты в два слоя, чтобы отверстие препуция было продвинуто краниально. Но для некоторых дефектов такое восстановление может быть неэффективным, и требуются более энергичные меры. В подобных случаях необходимо восстановление кожи и слизистой оболочки. В случае больших дефектов для промежуточной операции или же для восстановления кожи при создании линии препуция используются аутотрансплантанты с буккальной поверхности оральной слизистой оболочки. В восстановлении препуция, которое описывается ниже, используются местно выдвинутые клапаны или осевые клапаны, находящиеся над кау дальней поверхностной надчревной артерией. Промежуточная операция необходима.

Рекомендуется кастрация щенков и котят с гипоспадием, которая может быть выполнена в момент восстановительной операции. Для пенисного, мошоночного и промежностного гипоспадия требуется уретростомия. Если отверстие мочеточника находится дистально к мошонке или на уровне мошонки (пенисный или мошоночный гипоспадий), то выполняется кастрация и мошоночная уретростомия. В случае промежностного гипоспадия выполняется промежностная уретростомия. Рекомендуется параллельно проводить и кастрацию. Желоб мочеиспускательного канала и остатки препуция и полового члена также удаляются.

Рис 9.16. (а) — Закрытие головчатого гипоспадия; (b) — края дефекта иссекаются и дефект закрывается вентродорсально в два слоя (слизистая оболочка препуция и кожа); (с, d) - краниальная сторона отверстия расширяется, производится разрез на всю толщину, затем слизистая оболочка прикладывается к кожному краю вдоль каждой стороны


Мошоночная уретростомия

При мошоночной уретростомии необходимо выбрать место для мочеиспускательного отверстия, потому что в этой точке мочеиспускательный канал наиболее близко подходит к поверхности и имеет большой диаметр. Поэтому отверстие нужно делать так, чтобы кожа не раздражалась мочой.

Щенок располагается в дорсальной позиции и подготавливается к асептической операции. Если возможно, во время операции вставляется стерильный мочевой катетер. Если при введении катетера встречаются затруднения, то катетеризацию можно выполнить после произведения уретростомического разреза. Вокруг основания мошонки производится эллиптический разрез, и кожа полностью разрезается. Выполняется кастрация. Этим открьшается пенис. Ретракторная мышца пениса рассекается от вентральной поверхности и пришивается латерально к подкожной ткани. Это должно открыть прямо дорсально губчатое тело с мочеиспускательным каналом, а катетер должен прощупываться (рис. 9.17). Скальпелем № 11 производится срединный разрез пениса в губчатом теле и мочеиспускательном канале. Длина разреза должна быть 10—20 мм и более в зависимости от размера щенка. Белочная оболочка, которая покрывает снаружи тело полового члена, может быть пришита к подкожной фасции, чтобы минимизировать кровотечение из тканей пениса. Альтернативно белочная оболочка может быть соединена простым узловатым швом (моноволокнистый рассасывающийся шовный материал 4-0 или 5-0), что приблизит слизистую оболочку мочеиспускательного канала к коже. Оставшийся кожный разрез зашивается, как обычно.

Мошоночная уретростомия

Рис. 9.17. Мошоночная уретростомия: (а) — вокруг основания мошонки производится эллиптический разрез, кожа полностью отрезается; (b) — семенники полностью выделяются, и выполняется кастрация; (с) — половой член должен быть полностью открыт, и ретракторная мышца полового члена рассекается от вентральной поверхности и пришивается латерально к подкожной ткани. Прямо дорсально открываются подстилающее губчатое мело и мочеиспускательный канал (катетер должен прощупываться), а латерально видно пещеристое тело. Скальпелем № 11 на губчатом теле и мочеиспускательном канале производится разрез по срединной линии полового члена, если необходимо этот разрез продлевается ножницами; (е) — tunica albuginea, которая покрывает пещеристое тело, пришивается к подкожной фасции, чтобы минимизировать кровотечение из тканей полового члена; (f) — слизистая оболочка мочеиспускательного канала пришивается к коже. Оставшийся кожный разрез закрывается как обычно
1 — мышца-оттягиватель пениса; 2 — пещеристое тело; 3 — губчатое тело; 4 — край разреза уретры; 5 — кожный край; 6 — белочная оболочка

 

 

Промежностная уретростомия

Промежностная область очень нежелательное место для постоянного отверстия, потому что здесь мочеиспускательный канал расположен глубоко и излияния мочи в ткани может стать проблемой, не считая постоянного раздражения кожи мочой. Приходится рассекать гораздо большее количество тканей пениса, чтобы достичь мочеиспускательного канала, послеоперационное кровотечение также может стать проблемой.

При промежностной уретростомии щенок располагается в стернальном или в дорсальном положении, с согнутыми ногами. На анус накладывается кисетный шов, чтобы избежать операционного загрязнения Во время операции вводится стерильный мочевой катетер. Промежность разрезается по срединной линии между анусом и мошонкой. Подкожная ткань рассекается, пока не будет найдена ретракторная мышца пениса. Она поднимается и оттягивается латерально. Луковично-губчатые мышцы отделяются вдоль их медиального шва чтобы открыть губчатое тело пениса. В губчатом теле и мочеиспускательном канале производится срединный разрез пениса. Tunica albuginea, которая покрывает пещеристое тело, может быть пришита к подкожной фасции, чтобы минимизировать кровотечение из тканей пениса и снизить натяжение мочеиспускательного канала при пришивании его к кожной линии шва. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала пришивается к коже простым узловатым швом (моноволокнистым нерассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0) начиная с самых проксимальных швов и заканчивая самыми дистальными. Оставшийся кожный разрез закрывается как обычно.

Послеоперационный уход и прогноз

Основной контроль после препуциального восстановления заключается в предотвращении самотравмирования. Может произойти раскрытие шовной линии или отрыв трансплантанта, однако, если операция прошла успешно, то нормальные мочеиспускательные функции восстанавливаются.

Послеоперационный уход после уретростомии приводится в табл. 9.8.

Таблица 9.8 Уход за животными после операций на половом члене и уретростомии

Основной момент

Комментарий


Самотравмирование

Необходима защита операционного поля. Рекомендуется защитный воротник

Постоянный мочевой катетер

Не нужен, потому что он раздражает новое отверстие и вызывает рост новообразований. Усиливает развитие инфекции в мочеполовом тракте

Кровотечение

В первые 1—2 недели после операции может начаться во время мочеиспускания или в момент сильного полового возбуждения. По контрольному гематокриту зафиксировано снижение количества эритроцитов более чем на 10%. Применяется местное охлаждение. Могут быть назначены транквилизаторы (низкая доза фенотиазина). Избегайте удаления сгустков крови из нового отверстия, поток мочи смоет их

Мочевое раздражение

Встречается чаще после промежностной уретростомии. Для кожи вокруг нового отверстия применяйте водоотталкивающие мази (вазелиновый гель)

Мочевое излияние

Излияние мочи в ткани происходит из-за плохого соединения кожи и слизистой мочеиспускательного канала. Может начаться сильное воспаление и некроз

Удаление швов

Для атравматического удаления нерассасывающихся швов используются седативные препараты, в это же время можно спокойно проверить операционное поле. Альтернативно можно использовать рассасывающиеся швы

Занесение инфекции в мочевой тракт

Часто встречается после уретростомии из-за недостатка нормальных защитных механизмов мочеиспускательного канала. Постоянный контроль за мочеиспусканием (частота, цвет мочи, наличие в ней крови), которое покажет ранние симптомы занесенной инфекции. Показаны постоянные анализы мочи

Новообразования

Долговременные осложнения в результате плохой техники исполнения операции. Может потребоваться хирургическая проверка


 

Фимоз

Фимозом называется неспособность высунуть половой член за пределы препуциального отверстия. Он может быть врожденным или возникнуть из-за послетравматических рубцов (табл. 9.9.).

Таблица 9.9 Определения и характеристики отдельных нарушений полового члена и препуция у котят и щенков

Нарушение

Определение

Клинический симптом и характерная черта


Уздечка полового члена

Сохранившаяся в зрелом возрасте полоска соединительной ткани между половым членом и препуцием

Во время открытия полового члена наблюдается его вентральное отклонение — выявление уздечки. Боль в моменты полового возбуждения или выдвижения полового члена

Гипоспадий

Аномалия внешних половых органов у кобелей в результате недостаточного количества мочеполовых складок с неполным формированием полового члена и проходящего в нем мочеиспускательного канала

Внешнее отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности полового члена между седалищным сводом и нормальным положением. Препуций гипопластичен или недоразвит. Исходя из места отверстия, гипоспадий может быть железистым, пенисным, мошоночным или промежностным. Недержание мочи обычно не является клиническим симптомом гипоспадия

Фимоз

Животное неспособно высунуть половой член из препуция

Раздутый из-за мочи препуций. Моча сочится из препуция. Баланопостит. Невозможно вытащить половой член вручную

Парафимоз

Животное неспособно поместить высунувшийся половой член обратно в препуциальный мешок

Маленькое препуциальное отверстие или его сжимают окружающие волосы. Встречаются повреждения препуция, но кончик полового члена обнажен. Пенис может быть гиперемирован, обесцвечен и травмирован. Из-за длительного открытия полового члена могут быть сильные повреждения и некроз. Пенис не может быть помещен в препуциальный мешок вручную

Приализм

Постоянная эрекция полового члена, не связанная с половым возбуждением

Пенис может быть помещен в препуциальный мешок вручную, но не остается в нормальном положении. Пенис может стать гиперемичным, сухим и некротичным. Отсутствуют повреждения полового члена из-за сжатия его препуцием, поэтому он может быть помещен в препуциальный мешок, если нет вторичных повреждений


Клинические симптомы

Врожденный фимоз обычно связан с раздутым от мочи препуцием и невозможностью нормального мочеиспускания. Препуциальное отверстие аномально мало. Моча может выходить только по каплям или тонкой струйкой. Остатки мочи в препуции могут провоцировать баланопостит с различной степенью изъязвления и некроз препуция.

Диагноз

Диагноз основан на осмотре, клинических симптомах и явной неспособности животного высунуть половой член. Для полного осмотра требуется применение седативных препаратов.

Лечение и хирургическая техника

Выполняется хирургическое восстановление препуция для увеличения отверстия. Животное укладывается в дорсальное положение и препуций подготавливается к асептической операции. С дорсальной или вентральной стороны препуция выполняется полный клинообразный разрез препуциальной кожи (рис. 9.18). Обычно рекомендуется дорсальная митотомия, которая меньше открывает половой член. Вентральная митотомия жертвует вентральным натяжением и следовательно меньше охватывает половой член и лучше подходит, когда имеются излишки препуциальной кожи. Размер клинообразного разреза зависит от степени стеноза препуция, размера собаки и расстояния от головки полового члена до препуциального отверстия. Должно быть удалено как можно больше ткани, но половой член должен быть закрыт. Края кожного разреза затем пришиваются к препуциальной слизистой оболочке простым узловатым швом, используя моноволокнистый нерассасывающийся шовный материал 4-0 или 5-0.

Хирургическая коррекция фимоза

Рис. 9.18. Хирургическая коррекция фимоза: (а) — производится полный клинообразный разрез препуция от его дорсальной стороны; (b) — кожа и слизистая препуция накладываются и сшиваются простым узловатым или непрерывным швом

 

Альтернативной техникой может быть произведен клинообразный разрез конца препуция. Этот метод показан, если сжимающие нарушения не распространяются дальше конца препуция. Препуциальная кожа и слизистая оболочка сшиваются простым узловатым швом, используя моноволокнистый нерассасывающийся шовный материал.

 

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход заключается в предупреждении самотравмирования. В основном, прогноз нормального мочеиспускания хороший.

Парафимоз

Парафимозом называется неспособность животного вернуть высунувшийся пенис в препуциальный мешок (табл. 9.9). Основными последствиями являются коитус, травмы и мастурбация, часто наблюдающиеся у молодых кобелей. Маленькое препуциальное отверстие или стягивающие его волосы могут мешать полному сокращению полового члена. Иногда при отсутствии повреждений препуция кончик пениса постоянно остается снаружи.

Клинические симптомы.

Клинические симптомы могут быть различными в зависимости от длительности парафимоза. Постоянно обнаженный пенис становится гиперемичным, бесцветным и может быть травмирован собакой при вылизывании. Результатом длительного открытия полового члена могут стать серьезные повреждения и некроз.

Диагноз

Диагноз основан на осмотре животного. Для полной оценки состояния полового члена может потребоваться введение седативных препаратов. Половой член физически невозможно вернуть в нормальное положение из его прежнего состояния, поэтому признак парафимоза отличают от приапизма, тромбоза пещеристой ткани или патологии ретракторной мышцы пениса. Когда пенис сокращается легко, то следует учитывать механические, сосудистые или нервные причины его открытия.

Лечение и хирургическая техника

В начале необходимо принять местные меры. После осторожного очищения полового члена, необходимо его смазать, промыть гиперосмолярным раствором и применить местное охлаждение. Затем нужно попытаться вставить половой член в препуций каудально, в то время как препуциальную кожу нужно двигать краниально. Перед этим все сжимающие отверстие волосы должны быть удалены.

Если ваши усилия закончились неудачей, тогда показана препуциотомия, т.е. временное или постоянное увеличение препуциального отверстия. Животное укладывается в дорсальное положение, а пенис и препуций подготавливаются к асептической операции. Полный разрез через препуциальную кожу, подкожную ткань и дорсальную слизистую оболочку производится по медиальному шву дорсальной поверхности препуция, начиная от препуциального отверстия и продолжаясь каудально. Пенис возвращается в препуций, а разрез осторожно зашивается в три слоя. Слизистая оболочка и подкожная ткань закрываются моноволокнистым рассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0. Кожа закрывается как обычно. Закрытие должно производиться очень тщательно, чтобы не допустить формирования препуциальных новообразований. Если причиной парафимоза считается суженное препуциальное отверстие, тогда производится клинообразный разрез кожи от дорсальной или вентральной стороны препуция (как в случае фимоза, рис. 9.18). Должны быть выяснены все причины возникновения парафимоза. В случаях продолжительного парафимоза может потребоваться частичная ампутация полового члена.

При отсутствии повреждений препуция и постоянном обнажении кончика полового члена вьшолняется препуциальное натяжение. На коже краниально к препуцию выполняется серповидный разрез, препуциальные мышцы кладутся внахлестку или частично рассекаются (рис. 9.19). Серповидный разрез зашивается в два слоя (подкожная ткань и кожа), натягивая препуций краниально. В случае вентрокаудального дефекта препуциального отверстия его края накладываются друг на друга, и препуциальная слизистая оболочка зашивается, как описывалось выше. Нужно очень тщательно выполнять это закрытие, чтобы избежать фимоза.

Рис. 9.19. Хирургическое натяжение препуция: (а) — краниально к препуцию на коже производится серповидный разрез; (b) — препуциальные мышцы частично рассекаются; (с) — разрез зашивается в два слоя (подкожная ткань и кожа), натягивая препуций краниально


 

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход заключается в предупреждении самотравмирования. Прогноз не очень хороший, потому что возможны рецидивы. В случае рецидивов рекомендуется кастрация. В случае парафимоза с дефицитом препуциальной кожи может потребоваться частичная ампутация полового члена.

 

Приапизм

Приапизмом называется устойчивая эрекция полового члена, не связанная с сексуальным возбуждением. От парафимоза приапизм отличается тем, что половой член можно поместить в препуциальный мешок, но он не будет там оставаться постоянно. Половой член становится гиперемичным, сухим и некротичным. Причинами приапизма могут быть инфекции мочеполового тракта, травмы спинного мозга и запоры. Он наблюдается после общего наркоза, после использования фенотиазиновых транквилизаторов (особенно у лошадей) и после кастрации у котов. Многие случаи просто идиопатичны.

Приапизм подразделяется на низкоишемичный и высокоишемичный в зависимости от причины эрекции — гемостаза, нарушения нейроартериального рефлекса или повышенного артериального кровоснабжения.

Клинические симптомы и диагноз

Клинические симптомы похожи на симптомы парафимоза, за исключением того, что препуциальное отверстие имеет нормальный размер, и половой член легко возвращается в препуциальный мешок. Однако следует отметить, что если половой член отечен и травмирован, его невозможно будет поместить обратно в препуциальньш мешок.

Лечение и хирургическая техника

Лечение отличается от предыдущих случаев. В случае приапизма, вызванного фенотиазином, для лошадей назначают бензтропин (антихолинергическое лекарство, которое является комбинацией атропина и дифенгидрамина), но это лечение не имело успеха для кошек и собак в других случаях приапизма.

Местная терапия, как в случае парафимоза, применяется, чтобы предотвратить отек и десикацию. Хирургическое удаление изолированной крови и венозный дренаж из пещеристого тела в губчатое тело полового члена применяется для людей. На ранних стадиях приапизма возможно медленное введение в пещеристое тело полового члена альфа-адренэргических препаратов, чтобы вернуть пещеристую и артериальную сокращаемость гладких мышц.

Часто, когда не могут быть найдены причины возникновения приапизма, применяется такое хирургическое лечение, как ампутация полового члена и промежностная уретростомия.

Ампутация полового члена

Показаниями для ампутации полового члена являются неоплазия, серьезная травма полового члена и препуция, устойчивый парафимоз и не поддающийся другому лечению приапизм. У собак производится ампутация различных частей полового члена, и требования к уретростомии зависят от длины участка, который находится за пределами препуциального мешка. У кошек ампутация пениса и промежностная уретростомия не является обязательной процедурой.

Собаку укладывают в дорсальное положение, а половой член, препуций и окружающая кожа подготавливаются к асептической операции. Если необходимо, половой член извлекают из препуция и устанавливают стерильный катетер. Каудальне к месту ампутации накладывают жгут (рис. 9.20). Если половой член невозможно извлечь из препуциального мешка, то на препуции делается вентральный разрез по срединной линии, чтобы выделить половой член. На уровне ампутации вырезаются два латеральных лоскута из ткани полового члена. Кость полового члена и уретра должны быть защищены. Кость полового члена надрезается и рассекается костным резцом, как можно дальше в каудальном направлении. Уретра, которая должна быть рассечена отдельно от желобка кости пениса маленьким надкостным элеватором, отсекается дистально к уровню ампутации. Поперечный разрез уретры выполняется, не удаляя катетер, но перед разрезом на уретру необходимо наложить один или два постоянных шва. Жгут убирается, и дистальная артерия полового члена перевязывается моноволокнистой рассасывающейся лигатурой 4-0. Уретра разрезается продольно по ее вентральной срединной линии, и ее слизистая оболочка пришивается моноволокнистым рассасывающимся шовным материалом размера 4-0 или 5-0 простым узловатым швом к tunica albuginea полового члена. Часть швов должна проходить через пещеристую ткань, чтобы снизить послеоперационное кровотечение. Дорсальные стороны лоскутов полового члена сшиваются вместе. Применяется простой узловатый или простой непрерывный шов, который более эффективен для предотвращения кровотечения из пениса.

Рис. 9.20. Частичная ампутация пениса: (а) — из тканей пениса на уровне ампутации вырезаются два латеральных лоскута; (b) — уретра надрезается отдельно от желобка кости пениса и рассекается дистально к уровню ампутации; кость пениса отсекается как можно каудальнее с использованием костного резца. Жгут убирается, и дорсальная артерия пениса лигируется; (с, d) — уретра разрезается продольно по ее вентральной срединной линии, и ее слизистая оболочка пришивается простым узловатым швом к tunica albuginea пениса. Дорсальные стороны клапанов пениса сшиваются вместе

Препуциальный мешок возможно придется укоротить, чтобы не допустить застоя мочи. Препуциальная кожа и слизистая оболочка разрезаются на всю толщину (рис. 9.21)

При ампутации полового члена на уровне каудальном к кости кожный разрез продлевается от кранильной к препуцию точки до каудальной к мошонке. Половой член ампутируется, как описывалось выше, за исключением того, что отрезанный конец полового члена дотируется, и клапаны сшиваются вместе. Уретральное отверстие создается в мошоночной области, как описывалось выше.

Рис. 9.21. Укорочение препуция: (а, b) — производится разрез на всю толщину препуция; (с) — препуций восстанавливают, сшивая слизистую оболочку и кожу отдельными слоями


Ампутация полового члена и промежностная уретростомия у котов

У котов ампутация полового члена и промежностная уретростомия является спасательной операцией при сильных повреждениях полового члена, но также показана при закупорках части уретры, находящейся в половом члене. Осложнения, особенно бактериальные инфекции мочевого тракта, также приводят к серьезной хирургической операции. Основная хирургическая техника про-межностной уретростомии для ветеринаров-хирургов описана Вилсоном и Харрисоном. Приведенное ниже описание этой операции является авторской интерпретацией этого метода.

Кот располагается в стернальном положении с поднятой промежностью, которая подготовлена к асептической операции. Чтобы предотвратить каловое загрязнение, на анус накладывают кисетные швы (3-0 или 4-0). Половой член извлекается и, если возможно, катетеризируется перед операцией, чтобы впоследствии облегчить поиск уретры (рис. 9.22). Делается эллиптический разрез мошонки и препуция. Старайтесь излишне не разрезать препуциальную кожу, ненужная кожа обычно удаляется перед закрытием. У некастрированных котов открываются семенные канатики, и производится кастрация. Мошоночные сосуды перевязывается и электрокоагулируются. Находится и лигируется дорсальная артерия полового члена. Будьте внимательны и не допускайте кровотечения во время операции, чтобы точно определять необходимые вам органы.

Рис. 9.22 Промежностная уретростомия у котов: (а) — вокруг основания мошонки и полового члена производится эллиптический разрез; (b) — подкожные ткани рассекаются, чтобы выделить семенные канатики и произвести кастрацию, если животное еще не кастрировано; (с) — осторожный разрез выполняется латерально и вентрально к тазовому прикреплению седалищной арки. Седалищно-пещеристые и седалищно-уретральные мышцы поднимаются (используя маленький надкостный элеватор) от седалищной арки или отделяются и лигируются; (d) — половой член поднимается дорсально, чтобы произвести диссекцию под острым углом и отделить вентральную связку пениса; (е) — мышца-ретрактор полового члена поднимается и разрезается от дорсальной поверхности пениса, открывая лежащую внизу уретру; (О — после разреза дорсальной стороны уретры, уретральный разрез продолжается дальше бульбо-уретральных желез на 5 мм. Первыми накладываются наиболее проксималъные швы вместе со швами, накладываемыми на верхушку уретрального открытия под углом 45° к коже. Оставшиеся швы накладываются на разрезанные края уретры, включая и примерно две трети пенисной части уретры. Перед лигацией оставшаяся часть полового члена ампутируется; (g) — чтобы закрыть кожный разрез, могут потребоваться дополнительные кожные швы

Конец препуция зажимается тканевым зажимом Аллиса, чтобы облегчить манипуляции с пенисом. Половой член отгибается дор-солатерально в начале в одну сторону, а затем в другую, чтобы под острым углом рассечь лишнюю ткань вокруг пениса. Эта диссекция распространяется в латеральном и вентральном направлении к седалищной арке. Диссекция должна быть внешней по отношению к основанию пениса, чтобы не повредить покрывающую седалищно-пещеристую мышцу и избежать кровотечения. Затем половой член поднимается дорсально, чтобы продолжить разрез под острым углом и отделить вентральную связку пениса. Седалищно-пещеристая и седалищно-уретральная мышцы тесно связаны друг с другом и могут прощупываться вентролатерально от пениса и до седалищной арки. Они остро рассекаются рядом с их присоединением с седалищной аркой, чтобы не повредить отростки срамных нервов. Если возможно, отростки срамных нервов должны быть найдены и предохранены во время следующих рассечении под острым углом, для чего потребуется отделение вентральной части пениса от тазового дна.

Затем половой член отгибается нейтрально, чтобы открыть дорсальную ловерхность. Бульбогубчатая мышца находится на дорсальной поверхности. Для открытия бульбоуретральных желез, которые находятся немного проксимальнее и дорсальнее бульбогубчатой мышцы и краниально к отдельным седалищно-губчатым и седалищно-уретральным мышцам, делается минимальный разрез под острым углом, внешний по отношению к бульбоуретральной мышце. Хотя опыт показывает, что разрезы под острым и тупым углами одинаково влияют на послеоперационные функции уретральных мышц, но мы рекомендуем рассекать ткани под острым углом, что дает лучший контроль за повреждениями рассеченных тканей. Дорсальное рассечение должно быть небольшим, особенно с самой дорсальной стороны, чтобы не повредить нейрососудистые структуры, необходимые для функционирования уретральных мышц.

У некастрированных котов диаметр бульбоуретральных желез составляет примерно 0,5—0,7 см, но при атрофии и у кастрированных котов они едва видны. Бульбоуретральные железы не удаляются. Катетер должен прощупываться с дорсальной поверхности полового члена. Уретра покрыта мышцей-ретрактором полового члена, которая осторожно поднимается и отрезается. После этого катетер становится явно виден. Уретра продольно разрезается скальпелем № 11 с наиболее дорсальной стороны на уровне ее пенисной части. Разрез по катетеру, который плотно удерживается, чтобы избежать его вращения, предотвращает рассечение всей уретры. Разрез продолжают очень остро заточенными глазными ножницами или тенотомическими (сухожильными) ножницами. Разрез должен продолжаться в тазовую часть уретры, примерно на 5 мм дальше бульбоуретральных желез. Если бульбогубчатые мышцы будут рассечены на уровне тазовой части уретры, может начаться небольшое кровотечение. Диаметр тазовой части уретры позволяет пройти без сопротивления тонкому гемостату Хэлстеда.

Уретральная слизистая оболочка пришивается к коже при помощи режущей изогнутой иглы и моноволокнистого рассасывающегося материала 4-0. Никаких подкожных швов не требуется. Очень важно точно определить края уретральной слизистой оболочки и не пришить вместо нее околослизистую ткань (которая может выглядеть, как слизистая). Более проксимальные швы накладываются первыми со швами, наложенными наверху уретрального открытия под углом 45° к коже. Оставшиеся швы накладываются на разрезанные края уретры, включая две трети пенисной части уретры. Швы должны быть достаточно тугими, чтобы сомкнуть края слизистой оболочки и кожи без сдавливания тканей. Оставшаяся часть полового члена ампутируется. Рассасывающиеся матрацные швы накладываются через тело полового члена, чтобы предотвратить кровотечение из дистального пещеристого тела. Последние два шва накладываются через вентральный конец уретрального клапана под углом 45° к широкой части вентрального конца уретрального клапана. Для закрытия кожного разреза могут потребоваться дополнительные швы.

Послеоперационный уход и контроль

В основном, если медикаментозное лечение не имеет успеха, то прогноз плохой и требуется хирургическое вмешательство.

Меры послеоперационного ухода перечислены в табл. 9.8. Прогноз функционального восстановления после ампутации полового члена и/или уретростомии хороший.

Особые меры по уходу за котами после ампутации полового члена и промежностной уретростомии включают использование для туалета обрывков бумаги в маленьких кюветах, чтобы избежать загрязнения операционного поля мелкими частицами. Даже краткосрочные осложнения достаточно редки. Однако, наиболее продолжительным может стать заживление нового отверстия из-за неполного подъема и рассечения полового члена и его тазового прикрепления или недостаточно большого уретрального разреза до уровня тазовой части уретры. Излияние мочи в околоуретральную ткань с раздражением промежностной кожи встречается редко. После хирургических операций при закупорке уретры у кошек часто наблюдается инфекция мочевого тракта.

Баланопостит/инородные тела в препуциальном мешке

Баланопостит часто встречается у молодых некастрированных кобелей и сопровождается обильными желтыми или кровянисто-гнойными выделениями из препуция. Иногда это происходит вследствие попадания инородных тел (растительности) в препуци-альный мешок. Животные постоянно лижут препуций.

Клинические симптомы

Клинические симптомы включают обильные выделения и эритему слизистой препуция и полового члена. Иногда наблюдается язвенное и весикулярное повреждение слизистой поверхности.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических симптомов. Посев выделений выявляет наличие обычных аэробных бактерии.Escherichia coli, Proteus vulgaris, Staphylococcus spp., гемолитичных стрептококков, Pseudomonas aeruginosa и видов Mycoplasma spp. Иногда встречается грибковый баланопостит. Причины везикулярных повреждений ткани неизвестны, есть предположения, что они вызваны вирусом герпеса. Для тщательной проверки препуциального мешка могут потребоваться седативные препараты. После взятия проб на бактериальный анализ половой член должен быть полностью выдвинут, а препуций промыт теплым соляным раствором. Из некоторых особо пораженных участков необходимо взять биопсию.

Лечение

При лечении на 3—4 недели назначают антибиотики, исходя из бактериальных анализов и теста на чувствительность к антибиотикам, ежедневное промывание препуциального мешка антисептическим раствором (0,1% йода или 0,5% хлоргексидина), а затем накладывают антибиотическую мазь широкого спектра действия. Очень важно не допускать, чтобы животное лизало половой член и препуций.

Прогноз

Баланопостит, вызванный инфекцией различного плана, а не инородными телами или травмами, имеет плохой прогноз. Рецидивы возможны. В некоторых случаях кастрация решает все проблемы.

Вагинальные аномалии

Врожденные аномалии вызываются недостаточным эмбриональным развитием мочеполового синуса. Большинство нарушений сконцентрировано краниально по отношению к мочеиспускательному отверстию. Краниальная часть влагалища, матка и мочевая системя часто вполне нормальные, если они происходят от мюллеровых и вольфовых протоков. Аномалии включают: вертикальную стенку у соединения вагинального преддверия и влагалища; вагинальный мешок; каудальный вагинальный агенез; неполное слияние мюллеровых протоков, в результате чего образуется отдельная часть вагины; стеноз вагинального преддверия (рис. 9.23). Устойчивый гимен является результатом неполного слияния мюллеровых протоков друг с другом или недостаточной каннуляции с мочеполовым трактом. Эти аномалии могут смешивать с гипоплазией вагины, при которой просвет существует, но отсутствует фиброзное кольцо, видимое с остатками гимена. Стеноз вульвы в основном виден у соединения преддверия влагалища и вульвы, хотя он может быть и внутри преддверия.

Рис. 9.23. Врожденные нарушения строения влагалища: (1) — вертикальная стенка у соединения вагины и преддверия вагины или гипоплазия этого соединения; (2) — вагинальный мешок; (3) —каудальный вагинальный агенез или стеноз соединения вагины и преддверия вагины


Клинические симптомы

Некоторые нарушения не имеют клинических симптомов и обнаруживаются уже при проверке животного на бесплодие, другие вызывают выделения, застой мочи или явное недержание мочи. Наблюдаются трудности при размножении и родах. Вагинальные аномалии могут быть связаны с эктопией мочеточников, поэтому при недержании мочи эта причина должна быть сразу исключена.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических симптомов и влагалищной пальпации, которая может быть облегчена применением седативных препаратов и общего наркоза. Могут пальпироваться вертикальные связки и центральное разделение.

Кольцевые гипопластичные структуры могут помешать осмотру. Возможно применение зеркала или эндоскопа, но при подобном осмотре можно пропустить часть нарушений (они могут проскользнуть мимо). Вагинограммы с использованием контрастного вещества, вводимого через катетер Фолея, могут продемонстрировать форму влагалища, но по ним невозможно дифференцировать различные аномалии. В серьезных случаях необходима хирургическая диагностика нарушений.

Лечение

Случайное обнаружение аномалий у животных, не учавствующих в разведении, не требует лечения. Но при явных клинических симптомах необходима хирургическая коррекция. Этическая сторона хирургической коррекции племенных животных является спорной.

Операцию лучше всего выполнять через эпизиотомию (рис. 9.14). В уретру вставляется катетер. Определяется вертикальная перетяжка, и искривленный инструмент располагается краниаль-но к ней. Разрезаются дорсальные и вентральные подходы к перетяжке. При больших перетяжках может потребоваться закрытие вагинальной слизистой. При гипопластичных или кольцевых нарушениях требуется резекция подслизистой фиброзной ткани или вагинопластия. Эпизиотомия расширяется через дорсальную стенку вагины за пределы суженной области. Вагинальная стенка затем закрывается Т-образным швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал, при этом пытаются увеличить просвет вагины. Эпизиотомия закрывается как обычно в три слоя.

Для структур, расположенных более чем в 2 см краниальное вагинального отверстия, применяется лобковая симфизиотомия с подходом через брюшную полость. Производится полное удаление нарушения вместе с вагинальным анастомозом.

Для животных с застоем мочи после удаления вагинальной перегородки показана вагиноэктомия с подходом через брюшную полость во время овариогистерэктомии. Влагалище изолируется от ее промежностной части, затем производится лигация вагинальных ответвлений мочеполовой артерии и вены. Влагалище фиксируется краниально к уретральному отверстию, которое идентифицируется с помощью катетера, установленного перед операцией. Катетеризацию нужно выполнять очень осторожно, чтобы не сжать мочеиспускательное отверстие, не повредить уретру и нейрососудистые структуры мочевого пузыря.

Для животных со стенозом соединения вульвы и преддверия вагины вентральная треть эпизиотомии закрывается слизисто-кожным наложением каждой стороны, чтобы увеличить вульву.

Послеоперационный уход и прогноз

Основной уход заключается в предотвращении самотравмиро-вания, контроле за мочеиспусканием и вагинальными выделениями. Серозные выделения ожидаются на 1 или 2 день после операции. Прогноз нормального функционирования без сохранения репродуктивных функций — хороший. Изменения в структуре преддверия влагалища могут увеличить размножение бактерий. Эти животные будут предрасположены к инфекциям мочеполового тракта. Прогноз размножения и родов, особенно при гипопластических нарушениях — плохой, а этика лечения из-за этих причин является спорной.

Вагинит

У сук часто развивается вагинит перед первой течкой. Вагиниты в юном возрасте не являются нормой: они обычно проходят после течки, и особого лечения не требуется. Однако молодых сук с ненормальными вагинальными выделениями необходимо лечить, поскольку эти выделения имеют неприятный запах и примеси свежей крови.

У сук моложе 6 месяцев чаще встречаются коагулазположительные стафилококки, чем у более старших животных. Вообще вагинальная флора молодых животных дает много типов различных бактерий. Если юношеский вагинит не поддается симптоматическому лечению, необходимо сделать бактериологические анализы. Когда потенциальные патогенные бактерии будут изолированы, необходимо провести тест на антибактериологическую чувствительность, чтобы сформулировать целенаправленную антимикробную терапию.

Лечение

Воспаление влагалища и выделения у молодых сук быстро исчезают при обычном консервативном лечении. Консервативная терапия включает очищение околовульварной области с целью предотвращения возникновения мокнущего дерматита. Для сук с аномальными выделениями необходимо промывание вагины обычным спринцовочным раствором для людей, а затем — обильное промывание соляным раствором. Эти процедуры должны выполняться каждые 2 недели, пока не исчезнут выделения. Одновременно ежедневно назначается системная антибактериальная терапия в течение 2—3 недель.

Профилактика

Хотя пути распространения вагинальных бактерий неизвестны, по-видимому, у щенков, живущих вместе, накапливаются одни и те же виды бактерий. В качестве основных профилактических мер предупреждения юношеского вагинита можно посоветовать выстригание волос в околовульварной области и содержание ее в чистоте.

Патология нервной системы и нарушение органов чувств

Локализация неврологических нарушений

Неврологическая оценка щенков и котят старше 8 недель производится по схеме взрослых животных. До этого возраста развитие нервной системы еще не закончено (см. гл. 1). Неврологическая оценка должна выявить локализацию нарушений нервной системы. Это могут быть заболевания и нарушения головного мозга, спинного мозга при нарушениях в шейном отделе и тораколюмбарном отделе позвоночника, плечевого сплетения, пояснично-крестцового сплетения или сакро-коксигеальной области. Передние и задние конечности должны быть оценены на наличие симптомов нарушения верхних двигательных нейронов (ВДН) и нижних двигательных нейронов (НДН) (табл. 10.1).

Таблица 10.1 Клинические симптомы, связанные с поражением верхних и нижних двигательных нейронов

Нижние двигательные нейроны

Верхние двигательные нейроны


Паралич (вялый)

От пареза до паралича

От гипорефлексии до арефлексии

От нормальной реакции до гиперрефлексии

Нейрогенная мышечная атрофия раннее и тяжелое начало болезни)

Мышечная атрофия вследствие малой подвижности (позднее начало и менее тяжелое заболевание)

Пониженный мышечный тонус

Мышечный тонус от нормального до повышенного

Аномальная электромиограмма, снятая через 5-7 дней после инсульта

Нормальная электромиограмма

Нечувствительность к боли в иннервированном регионе, и сильная болевая чувствительность в смежных регионах

Пониженная пропреоцепция, уменьшенная болевой перцепцией


 

Когда состояние передних и задних конечностей и черепных нервов будет выяснено, то возможные нарушения нервной системы могут локализоваться в одной из шести областей (табл. 10.2). Если симптомы НДН присутствуют в передних и задних конечностях, то наиболее вероятно присутствие периферической невропатии или миопатии. Также может присутствовать поражение двух областей нервной системы — пояснично-крестцового и плечевого сплетения, но это маловероятно. Полное поражение всего спинного мозга также вызывает симптомы поражения НДН передних и задних конечностей, но смерть обычно наступает из-за остановки дыхания. Если симптомы поражения НДН присутствуют в задних конечностях, а ВДН в передних, то это может говорить о диффузном заболевании или мультифокальном, когда один очаг поражения локализован в пояснично-крестцовой области, а другой в головном мозге или в области С 1-5. Монопарез или монопаралич обычно возникает из-за поражений периферической нервной системы, что является следствием травм конечностей или неоплазии.

Таблица 10.2 Локализация клинических симптомов заболеваний сегментов спинного мозга

Пораженный сегмент единого мозга

Клинический симптом поражения верхних и нижних двигательных нейронов


S1-3

Симптомы поражения ВДН хвоста. Симптомы поражения НДН анального сфинктера, мочевого пузыря. Нормальные задние и передние конечности. Нормальное умственное развитие и черепные нервы

L4 - S2 (пояснично-крестцовое сплетение)

Симптомы поражения ВДН хвоста. Симптомы поражения ВДН или НДН сфинктеров, мочевого пузыря. Симптомы поражения НДН задних конечностей. Нормальные передние конечности. Нормальное умственное развитие и черепные нервы

T3-L3

Симптомы поражения ВДН задних конечностей, сфинктера, мочевого пузыря. Нормальные передние конечности. Нормальное умственное развитие и черепные нервы

С6 - Т2 (плечевое сплетение)

Симптомы нормальные, или поражение ВДН задних конечностей, мочевого пузыря. Симптомы поражения НДН передних конечностей. Нормальное умственное развитие и черепные нервы

С1-6

Симптомы нормальные, или поражение ВДН задних конечностей, мочевого пузыря. Симптомы поражения ВДН передних конечностей. Нормальное умственное развитие и черепные нервы

Головной мозг

Симптомы нормальные или поражение ВДН задних конечностей, мочевого пузыря. Симптомы нормальные или поражение ВДН передних конечностей. Отклонения в умственном развитии, походке, позиционных реакциях или черепных нервах, опущенная голова


С = шейный, L = поясничный, Т = грудной сегменты, ВДН - верхние двигательные нейроны, НДН - нижние двигательные нейроны


Заболевания спинного мозга при нарушениях тораколюмбарного и люмбосакрального отделов позвоночника

Парапарезом называется слабость задних конечностей, а параплегией — паралич задних конечностей. Необходимо тщательное обследование животных с парезом, чтобы точно определить к какой системе организма относится заболевание — мышечно-скелетной или нервной. Все кости, суставы и мышцы должны быть оценены на наличие асимметрии или болей. Пропреоцепция, болевая перцепция и спинальные рефлексы должны быть оценены у всех четырех конечностей. При парезе задних конечностей с нормальными черепными нервами и передними конечностями нарушение является каудальным по отношению к Т2 сегменту спинного мозга. Рефлексы задних конечностей оцениваются, чтобы определить, где находится повреждение — в T3—L3 или в L4—S2. Если рефлексы задних конечностей понижены или отсутствуют, повреждение находится в L4 - S2 сегментах спинного мозга. Если рефлексы задних конечностей нормальные или усиленные, то L4 — S2 сегменты функционируют, а повреждение находится между T3 и L3. Повреждение в районе T3—L3 вызывает потерю замедляющего влияния ВДН на НДН, в результате чего происходит усиление рефлексов. После определения пораженного сегмента спинного мозга необходимо рассмотреть возможную этиологию заболевания (табл. 10.3 и 10.4).

Таблица 10.3 Причины заболеваний спинного мозга, относящемуся к тораколюмбарному отделу позвоночника

Этиология

Заболевание спинного мозга тораколюмбарного отдела позвоночника (T3—L3)


Дегенеративные

Демиелинативные заболевания (табл. 10.19) Невропатические заболевания (табл. 10.8)

Аномальные

Спинальный дизрафизм. Вертебральные аномалии

Неопластические

Множественный хрящевой экзостоз (см. гл. 12)

Воспалительные

Вирусные (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек), бактериальные, протозоальные, грибковые миелиты (табл. 10.20). Дискоспондилиты (табл. 10.20). Грануломатозные менингоэнцефалита (табл. 10.20)

Токсикологические

Различные невропатии

Травматические

Трещины/вывихи позвонков. Травматические нарушения дисков. Геморрагическая миеломаляция


 

Таблица 10.4 Причины заболеваний спинного мозга, относящегося к люмбосакральному отделу позвоночника и cauda equina (конский хвост)

Этиология

Заболевание люмбосакрального отдела спинного мозга и cauda equina


Дегенеративные

Нейронопатии (табл. 10.8)

Аномальные

Спинальный дизрафизм. Вертебральные аномалии

Воспалительные

Вирусные (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек), бактериальные, протозоальные, грибковые миелиты (табл. 10.20). Осложнения после вакцинации против бешенства и чумы (табл. 10.20). Грануломатозные менингоэнцефалиты (табл. 10.20)

Токсикологические

Различные невропатии

Травматические

Трещины /вывихи позвонков. Травматическое нарушение дисков. Геморрагическая миеломаляция


 

Лечение травм спинного мозга у котят и щенков такое же, как у взрослых животных, и его обсуждение выходит за границы этой книга. В дополнение, существует огромное число токсинов, которые поражают животных в любом возрасте. Аномальные состояния спинного мозга в грудном, поясничном и крестцовом отделе позвоночника обсуждаются ниже. Заболевания из-за нарушения дисков позвоночника не включены, потому что они не встречаются у молодых животных. Дегенеративные и воспалительные нарушения, которые не являются специфическими для частей спинного мозга в грудном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, описаны ниже.

Аномалии позвоночника

Вертебральные аномалии наиболее распостранены среди английских и французских бульдогов, бостонских терьеров, мопсов и пекинесов. Позвонковые блоки являются неполным отделением тел, дужек или целых позвонуов. Они в основном стабильны и редко имеют клиническое значение. Полупозвонок развивается, когда одна половина тела позвонка теряет способность к оссификации, в результате чего возникает односторонний, дорсальный или вентральный полупозвонок. Односторонний полупозвонок вызывает сколиозы, дорсальный полупозвонок — кифозы, а вентральный — лордозы. Бабочковый позвонок является одной из форм полупозвонка и характеризуется саггитальной щелью в теле позвонка. Переходные позвонки имеют характеристики двух главных отделов позвоночного столба и могут быть видны в цервико-торакальном, тораколюмбарном, люмбосакральном и сакрокаудальном соединениях.

Клинические симптомы

Клинические симптомы наличия полупозвонков не так широко распространены, но могут вызываться перемежающейся компрессией спинного мозга из-за нестабильности позвоночника, которая вызывает костные изменения, еще больше усиливающие компрессию на спинной мозг. Могут наблюдаться парапарезы, недержание мочи и кала, боли в позвоночнике и мышечная атрофия пораженных конечностей.

Переходные позвонки в цервикальном и тораколюмбарном отделах не имеют клинического значения. Люмбосакральные аномалии уже могут быть связаны с клиническими симптомами, хотя это и не доказано. При сакрализации седьмой поясничный позвонок может слиться с первым крестцовым сегментом. Если сращение одностороннее, то таз будет искривлен в результате аномального соединения. Теоретически это может вызывать болезненную компрессию корешков спинальных нервов, но боль может быть также следствием артритных изменений. Люмбаризация крестцовой кости приводит к выделению поперечных отростков первого крестцового сегмента. Соединение между подвздошной костью и поясничными отростками сильнее, чем соединение, которое формируется с крестцовыми отростками. С возрастом эта менее стабильная формация может вызывать артритные изменения.

Диагноз

Перед хирургической операцией необходимо верифицировать компрессию спинного мозга с помощью миелографии.

Лечение

У некоторых животных хирургическая декомпрессия и фиксация помогут восстановить функции спинного мозга.

Спинальный дизрафизм

Недостаточное закрытие нервной трубки вызывает дизрафические состояния. Дизрафические поражения позвоночного столба и спинного мозга включают спинальный дизрафизм, сирингомиелию, spina bifida вместе или без миеломенингоцеле и каудальной вертебральной гипоплазии. Спинальный дизрафизм передается по наследству у веймаранеров. Сирингомиелия — это образование наполненных жидкостью полостей внутри спинного мозга, явно видное при дизрафическом поражении.

Клинические симптомы

Клинические симптомы обычно видны в возрасте 4-8 недель и включают симметричную прыгающую походку, сгорбленные позы и стойку с расставленными ногами. Пропреоцепция задних конечностей является аномальной, а реакции (скакательная, ходьба на передних лапах, полуходьба) являются подавленными. Спинальные рефлексы нормальные. Другие симптомы включают: аномальные завитки волос в дорсальном шейном регионе, сильно загнутый хвост, сколиоз и депрессию грудины. Неврологические симптомы не прогрессируют, но могут стать более явными при достижении зрелости.

Лечение

Лечения не существует, но пораженные собаки могут вести нормальную жизнь.

Spina bifida

Spina bifida называется неполное слияние дорсальных позвоночных дужек. Это нарушение наиболее часто наблюдается у английских бульдогов и бесхвостых кошек, но может встречаться и у других пород. Spina bifida чаще всего поражает поясничные позвонки и может быть связана с менингоцеле (выпячиванием менингов) или миеломенингоцеле (выпячиванием спинного мозга и менингов). Менингоцеле и миеломенингоцеле могут прикрепляться к коже, образуя маленькие впадины в месте прикрепления. Если дефект открыт, то спинномозговая жидкость может попасть на кожу и вызвать изъязвление. При открытых менингах существует риск менингита. Ограниченный спинной мозг и гидроцефалия могут быть связаны с spina bifida.

Клинические симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от величины пораженных участков спинного мозга и хвостового отдела позвоночника.

Могут наблюдаться слабые или средние атаксии и парезы задних конечностей, а также недержание мочи и кала. Задние конечности могут фиксироваться в вытянутом положении, если присутствует пониженная иннервация седалищного нерва. В промежностной области и задних конечностях может быть сниженная болевая перцепция. При отсутствии миеломенингоцеле spina bifida не связана с неврологическим дефицитом.

Диагноз

Диагноз подтверждается спинальными рентгенограммами и миелографией.

Лечение

Нет специфического лечения этого нарушения, а отсутствие нервной поддержки мочевого пузыря и ануса необратимо. Менингоцеле может быть закрыто, чтобы предотвратить просачивание спинно-мозговой жидкости и менингеальную инфекцию. Для животных с серьезным неврологическим дефицитом рекомендуется эвтаназия.

Прогноз От среднего до плохого.

Хвостовой дисгенез

Врожденные пороки крестцово-копчикового отдела позвоночника и спинного мозга наблюдались у бесхвостых кошек. У этой породы могут встречаться и другие аномалии — гипоплазия крестцовой кости, spina bifida, спинальный дизрафизм, сирингомиелия, менингоцеле и миеломенингоцеле. Аномальное развитие нервов в хвостовом отделе приводит к плоскостопой и скачущей походке, недержанию мочи и кала, нечувствительности к боли промежностной области. Могут быть и более серьезные поражения — атаксия и парез или параплегия. Диагноз основан на истории болезни, клинических симптомах и рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника. Лечения не существует, прогноз плохой.

Заболевания шейного отдела спинного мозга

Тетрапарезом и тетраплегией называют двигательную дисфункцию всех четырех конечностей в зависимости от серьезности заболевания. Гемипарезом называется слабость двух конечностей на одной стороне тела, которая связана с односторонним поражением. Парезы проявляются в аномальной походке и аномальных двигательных реакциях. Тетрапарез обычно является следствием неврологического заболевания, хотя может быть результатом диффузного мышечного или скелетного заболевания. Общая мышечная слабость или депрессия, связанная с серьезными нарушениями обмена веществ, должна быть сразу исключена.

Неврологические тетрапарезы являются результатом повреждения коры головного мозга, ствола головного мозга, цервикального отдела спинного мозга и НДН. Животные с диффузными заболеваниями коры головного мозга имеют аномальные двигательные реакции, обычно у них нормальная или слегка аномальная походка. Другие симптомы церебральной дисфункции включают изменения в умственном развитии, судороги и слепоту. Повреждение ствола головного мозга и краниального шейного отдела спинного мозга (С1—5) вызывают идентичные поражению ВДН симптомы на всех четырех конечностях, по этим признакам эти заболевания отличаются от повреждений черепных нервов. Повреждения плечевого сплетения также вызывают тетрапарез, но будут вызывать симптомы нарушения НДН в передних конечностях и ВДН — в задних. Существует множество состояний, которые могут давать симптомы, относящиеся к шейному отделу спинного мозга (табл. 10.5). Атлантоаксиальный вывих, цервикальная спондиломиелопатия и другие заболевания будут описаны дальше. Некоторые дегенеративные и воспалительные заболевания, которые менее специфичны для шейного отдела позвоночника и спинного мозга, также будут приведены ниже.

Таблица 10.5 Причины заболеваний шейного отдела спинного мозга

Этиология

Заболевание шейного отдела спинного мозга (С1—Т2)


Дегенеративные

Цервикальная вертебральная спондилопатия. Демиелинативные заболевания (табл. 10.19). Аксонопатия и нейронопатии (табл. 10.8 и 10.9). Обменные болезни (табл. 10.18)

Аномальные

Атлантоаксиальный вывих. Спинальныи дизрафизм. Вертебральные аномалии

Воспалительные

Вирусные (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек), бактериальные, протозоальные, грибковые миелиты (табл. 10.20). Грануломатозные менингоэнцефалиты (табл. 10.20). Дискоспондилит (табл. 10.20)

Травматические

Трещины/вывихи позвонков. Травматическое нарушение дисков. Геморрагическая миеломаляция

Пищевые

Гипервитаминоз А (гл. 12)


 

Атлантоаксиальный вывих

Нестабильность атлантоаксиального соединения может привести к смещению эпистрофея (второго шейного позвонка) в позвоночный канал, что сопровождается компрессией спинного мозга (рис. 10.1). Врожденная нестабильность соединения может быть результатом отделения, отсутствия или дефекта зуба второго шейного позвонка. Зуб является костным краниальным выступом второго шейного позвонка, который прикреплен к вентральной дужке атланта обратной связкой (рис. 10.1) Зуб прикреплен к затылочной кости апикальной и двумя латеральными (крыловидными) связками. Это прикрепление предупреждает флексию между атлантом и вторым шейным позвонком. Если связки, особенно поперечная, недоразвиты, то происходит дорсальный вывих второго шейного позвонка, и спинной мозг защемляется между зубом эпистрофея и дорсальной дужкой атланта. Агенез или гипоплазия зуба второго шейного позвонка также связаны с атлантоаксиальной нестабильностью. Неврологические симптомы будут менее серьезными, если присутствует врожденный дефект зуба второго шейного позвонка, и из-за этого на спинной мозг оказывается меньшее давление.

Рис. 10.1 (а) — Анатомия атлантоаксиального региона; (b) — дорсальное смещение второго шейного позвонка с компрессией на спинной мозг


 

Клинические симптомы

Врожденные атлантоаксиальные вывихи наиболее распространены среди декоративных и карликовых пород. Клинические симптомы становятся заметными уже в течение первого года жизни. Начало болезни может быть незаметным или острым. Симптомы варьируются от шейных болей до серьезных парезов и параличей. Двигательный дефицит может проявляться как в задних, так и во всех четырех конечностях. Серьезно больные животные не могут ходить и имеют тетрапарез. Сгибание шеи может вызывать сильную боль и неврологические нарушения. Если атлантоаксиальный вывих подтвержден, то шею нельзя сгибать. Смещение нетронутого зуба второго шейного позвонка в спинальный канал может привести к дыхательному параличу и смерти. Если животное находится под наркозом, шею необходимо все время поддерживать в вытянутом состоянии.

Диагноз

У всех собак мелких и декоративных пород атлантоаксиальный вывих сопровождается сильными шейными болями, парезом или параличом. Боковые и вентродорсальные рентгенограммы обычно показывают смещение второго шейного позвонка. На латеральных рентгенограммах видно увеличенное расстояние между дужкой атланта и остистым отростком второго шейного позвонка. Также присутствует ангуляция атланта относительно второго шейного позвонка. Может быть виден гипопластичный или апластичный зуб второго шейного позвонка, хотя для его визуализации необходима косая проекция. Рентгенограмма согнутой шеи обычно не бывает нужна, тем более что сгибание шеи вызывает компрессию спинного мозга.

Лечение и хирургическая техника

Консервативное лечение применяется для животных с минимальными клиническими симптомами. Необходимо содержание в тесной клетке и наложение вытягивающего лубка на голову и шею. Стеклопластиковый лубок оставляется на 6 недель, чтобы позволить фиброзной ткани стабилизировать соединение. Может использоваться начальная терапия кортикостероидами (дексаметазон 0,2— 1,1 мг/кг ВМ 2 раза в день в течение 2 дней) или анальгетиками. В случаях среднего и тяжелого неврологического дефицита и рецидивирующих шейных болей, которые не поддаются медикаментозному лечению, показана хирургическая стабилизация. Существует множество операционных техник через дорсальный или вентральный подход, которые позволяют снизить и стабилизировать это заболевание.

При дорсальной стабилизации для прикрепления остистого отростка второго шейного позвонка и к дорсальной дужке атланта используется стальная проволока, нерассасывающийся шовный материал или затылочная связка (рис. 10.2). Под дорсальной пластинкой атланта и через отверстия на дорсальном шипе второго шейного позвонка накладывают крупные швы. Результатом хирургических манипуляций могут стать травмы спинного мозга и остановка дыхания.

Рис. 10.2. Дорсальная стабилизация атлантоаксиального вывиха с использованием проволоки и швов


Вентральный подход позволяет сделать артродез (сочленение) атлантоаксиального соединения (рис. 10.3). Эта операция особенно показана животным, у которых дорсальные костные структуры не будут поддержаны стабилизирующим устройством или если зуб эпистрофея отклонен и нуждается в удалении. Губчатый костный трансплантант устанавливается в сочленение и скрепляется скобками или винтами, проходящими поперек соединения. Для неподвижности скобок на их концы можно нанести метилметакрилат.

Рис. 10.3. Вентральная стабилизация атлантоаксиального вывиха с использованием скобок: (а) — вентральный; (b) — латеральный вид на расположение скобок

 

Послеоперационный уход и прогноз

Шейный бандаж рекомендуется в течение 4—6 недель. За это время должна сформироваться фиброзная ткань, поэтому разрыв или отрыв швов (дорсальный подход) от дорсальной дужки атланта будет нежелателен. Возможные осложнения, связанные с вентральным подходом, включают неправильное расположение скобок или их миграцию. Для животных со средним неврологическим дефицитом прогноз будет достаточно хорошим, для животных с тетраплегией — сдержанный.

Цервикальная спондиломиелопатия

Цервикальная спондиломиелопатия также называется цервикальной спондилопатией, каудальным цервикальным пороком — маляртикуляцией позвоночника, цервикальной нестабильностью позвоночника, "качающимся" синдромом и стенозом шейного отдела позвоночника. Точная этиология неизвестна, но неврологические симптомы развиваются из-за компрессии спинного мозга окружающими мягкотканевыми и костными структурами позвоночника. Наиболее часто это заболевание встречается у доберманов и немецких догов, бывает и у собак других крупных пород. Хотя признаки заболевания похожи у всех собак, но в зависимости от породы есть характерные отличия ( табл. 10.6, рис. 10.4). У одной собаки может присутствовать одна или более из подобных аномалий. Статическая компрессия спинного мозга — это постоянное давление на спинной мозг вне зависимости от положения шеи. Динамическая компрессия спинного мозга может быть результатом внутрипозвоночной нестабильности или гипертрофии связок, при которой спинной мозг выгибается при движениях шеи.

Рис. 10.4. Типы нарушений позвоночника при цервикальной спондиломиелопатии: (а) — тип II выпячивания дисков; (b) — выпячивание позвонка; (с) — гипертрофия желтой связки; (d) — костный дефект, вызывающий стеноз позвоночного канала

 

Клинические симптомы

Клинические симптомы зависят от степени компрессии спинного мозга и обычно больше выражены на задних конечностях. Атаксия и гиперметрия задних конечностей начинаются незаметно. Собаки обычно имеют проприоцептивный дефицит и при ходьбе сжимают пальцы. Задние конечности ставятся широко, с оттяжкой, при повороте перекрещиваются. Атаксия и парез могут наблюдаться и на передних конечностях, но в небольшой степени. Пораженные собаки могут иметь тетрапарез. Боль в шее обычно не наблюдается. При прогрессировании заболевание может сопровождаться недержанием мочи.

Диагноз

Диагноз подтверждается цервикальными рентгенограммами и миелограммами. Изменения, видимые на рентгенограммах, включают изменения формы и плотности суставных поверхностей, стеноз позвоночного канала, дефектные и деформированные тела позвонков и дорсальных остистых отростков. Миелографическая оценка может продемонстрировать костную или мягкотканевую компрессию спинного мозга с несколькими компрессионными участками. Рентгенограмма животного с вытянутой шеей может снизить выпячивание мягких тканей, таким образом, демонстрируя динамическое нарушение. Оно может быть продемонстрировано и на рентгенограммах с согнутой шеей, но это нужно делать осторожно, чтобы избежать дополнительной компрессии. Перед выбором хирургических процедур нужно сделать миелографическую оценку, чтобы определить точную локализацию и распространение нарушения или нарушений, а также каким оно будет — динамическим или статическим.

Лечение и хирургическая техника

Медикаментозное лечение может улучшить состояние животного со слабыми симптомами, оно включает ограничение движений и систематическое лечение воспаления спинного мозга.

В начале собаку необходимо содержать в тесной клетке, одеть шейный бандаж и упряжь, а затем уже начать противовоспалительное лечение. Если неврологическое состояние улучшится в течение 3—4 недель, то собака может вернуться к нормальной активности. Некоторым собакам требуется лечение в течение месяцев и даже лет.

Если после консервативного лечения состояние собаки не улучшается, а даже ухудшается, необходимо рассмотреть возможность хирургической операции. Однако, если повреждение позвоночника произошло сразу на нескольких уровнях, то хирургическая коррекция тоже может быть бесполезной. Хирургические методы направлены на декомпрессию и стабилизацию. Декомпрессия производится через вентральный или дорсальный подход в зависимости от локализации нарушения. Вентральная прорезь используется для декомпрессии вентральных нарушений, которые вызывают внутрипозвоночное выпячивание диска. Дорсальная ламинэктомия используется для декомпрессии дорсальных повреждений, включая костные дефекты и гипертрофию желтой связки.

Вертебральная стабилизация обычно не применяется, пока миелография не продемонстрирует явную нестабильность позвоночника. Выбор стабилизационной процедуры зависит от типа патологии и опыта хирурга. Очень трудно стабилизировать шейный отдел позвоночника через дорсальный подход, но это может быть выполнено с помощью винтов, которые пройдут через суставную поверхность или костные пластинки дорсальных шипов. Стабилизация обычно выполняется через вентральный подход, имея цель соединить позвонки. Если присутствует динамическое нарушение, позвонки должны поддерживаться дистракцией, пока они не будут стабилизированы. Вентральная стабилизация заключается в установке винтов, проходящих через тела позвонков, и наложении пластинок на вентральные тела позвонков. Стержни Харрингтона и скобки накладываются на тела позвонков, а затем стабилизируются метилметакрилатом. Вентральная прорезь закрывается костным трансплантантом или метилметакрилатом.

Послеоперационный уход и прогноз

Прогноз — от сдержанного до плохого вне зависимости от типа лечения, особенно если болезнь прогрессирует. Прогноз для животных с дисковыми нарушениями более благоприятный, чем для собак с врожденными пороками или нестабильностью позвоночника. Очень плохой прогноз в случае множественной компрессии или тетраплегии. Факторами, ухудшающими прогноз, будут необратимость повреждений спинного мозга, недостаточная стабилизация и осложнения, связанные с реабилитацией лежачих больных собак крупных пород. У собак, которым помогли операции, клинические симптомы развивались позднее из-за нестабильности прилегающего региона.

ДРУГИЕ АНОМАЛИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Оксипитоатлантоаксиальные дефекты

Оксипитоатлантоаксиальные дефекты встречаются и у собак, и у кошек. У собак наблюдается ангуляция зуба эпистрофея, у кошек атлант бывает слит с затылочной костью. Симптомы относятся к копрессионному повреждению спинного мозга в шейном отделе.

Аномалии третьего шейного позвонка

Деформация С3 с компрессией спинного мозга наблюдалась у молодого кобеля бассет-хаунда. Деформированное тело позвонка оказывало давление на ниже лежащий спинной мозг. Это нарушение может вызвать симптомы компрессии спинного мозга у собак в период от рождения до полугода.

Болезни с симптомами диффузии нижних двигательных нейронов

Тетрапарез, связанный с симптомами диффузии НДН, относится к нарушениям в двигательных нейронах спинного мозга (невропатия), в аксональных отростках (аксонопатия или периферическая невропатия) или в нервно-мышечной концевой пластинке (нарушения двигательной концевой пластинки, табл. 10.7). Полирадикулоневрит, мгновенный паралич, ботулизм, аминогликозидный паралич, хронический полимиозит и обменные заболевания реже встречаются у щенков и котят, поэтому они не приводятся в этой книге. Двигательная невропатия и полимиопатия рассматриваются ниже.

Таблица 10.7 Болезни, связанные с симптомами диффузии нижних двигательных нейронов (болезни, наиболее вероятные для щенков и котят выделены курсивом)

Острое прогрессирующее заболевание

Хроническое прогрессирующее заболевание

Эпизодическое прогрессирующее заболевание


Полирадикулоневрит

Двигательная невропатия (табл. 10.8)

Myastenia grams (см. гл. 12)

Мгновенный паралич

Полиневропатия (табл. 10.9)

Обменные заболевания: гипогликемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипокальциемия, гипотироидизм, гиперадренокортицизм

Ботулизм

Полимиопатия (табл. 10.10 и 10.11, гл. 12)

Хронический релапсирующий полимиозит

Аминогликозидный паралич

 

 


 

Двигательная невропатия

Двигательная невропатия характеризуется прогрессирующей денервацией мышечных волокон, что в результате дает парез, паралич и серьезную мышечную атрофию. Случаи невропатии наблюдались у собак и кошек (табл. 10.8).

Таблица 10.8 Двигательная невропатия у собак


Двигательная невропатия

Порода, возраст

Клинический симптом


Спинальная мышечная атрофия английских спаниелей (спинальная абиотрофия)

Наследственное заболевание у английских спаниелей в возрасте 4 месяцев

Атрофия длинных мышц спины и тазового пояса. Ходьба вразвалку, на полусогнутых конечностях. Могут быть затронуты V, VII и XII черепные нервы. Ранние симптомы в месячном возрасте, тетрапарез в 3—4 месяца. Форма заболевания с ранними перемежающимися симптомами дает общую слабость в 3—4 месяца и тетрапарез в 2—3 года. Собаки с поздними симптомами болезни могут прожить несколько лет. Заболевание неизлечимо


Наследственная нейронная адиотрофия шведских лапландских собак

Наследственное заболевание шведских лапландских собак с 5—7 недель

Парез передних или задних конечностей становится тетрапарезом в течение 2 недель, дальше не прогрессирует. Неизлечимо.


Паралич Сток-карда

Немецкие доги, бладхаунды, помесь немецкого дога и сенбернара

Паралич задних конечностей, атрофия дистальных мышц конечностей. Дальше заболевание не прогрессирует


Спинальная мышечная атрофия пойнтеров

Пойнтеры, с 5 месяцев

Похожа на болезнь английских спаниелей. Может быть токсикологическим заболеванием


Спинальная мышечная атрофия немецких овчарок

Немецкие овчарки

Слабость и атрофия грудных мышц. Неизлечимо


Спинальная мышечная атрофия ротвейлеров

Ротвейлеры, с 8 недель

Похожа на болезнь английских спаниелей. Также может сопровождаться расширением пищевода.


Мультисистемная нейронная дегенерация

Керн-терьеры, коккер-спаниели с 4-7 месяцев

Парез задних конечностей прогрессирует до тетраплегии за несколько недель или месяцев. У кокер спаниелей наблюдаются изменения в поведении, атаксия и дисметрия


 

Таблица 10.9 Характеристики врожденных и наследственных периферических невропатий

Заболевание

Порода, возраст

Комментарий


Прогрессирующая аксонопатия у боксеров

У боксеров с 2-3 месяцев

Атаксия задних конечностей, прогрессирующая на передние конечности. Хорошая сила мышц, отсутствие атрофии, двухсторонняя пателлярная арефлексия. Симптомы могут стабилизироваться после достижения возраста 1-2 лет, и собака может относительно нормально жить


Аксональная невропатия немецких овчарок

Наследственное заболевание немецких овчарок, с 14-16 месяцев

Парапарез и атаксия. Проприоцептивный дефицит, арефлексия, атрофия дистальных мышц, боль в задних конечностях. Расширение пищевода развивается с 18 месяцев


Нейрофибриллярная аккумуляция

Собаки: колли. Кошки: домашние

Общая слабость прогрессирующая в тетраплегию


Гипертрофическая невропатия

Тибетский мастиф, с 7-12 недель

Общая слабость и пониженные рефлексы в течение 3 недель развиваются в тетраплегию


Сенсорная невропатия

Длинношерстные таксы (с 8 недель), пойнтеры (с 3 - 9 месяцев), золотистые ретриверы доберманы, сибирские хаски, гончие, шотландские терьеры

Такса: недержание мочи, атаксия задних конечностей, потеря проприоцепции, подавленные коленные рефлексы, болевая чувствительность по всему телу. Неизлечимо. Пойнтер: самокалечение конечностей, нечувствительность к боли пальцев задних конечностей и сниженная чувствительность передних конечностей и тела


Ларингеальный паралич

Сибирские хаски, фландрский бувье, с 4-6 месяцев. Наследственное заболевание

Хрипы, фарингит, быстрая утомляемость. Лечение, как приобретенного ларингеалъного паралича


 

Полиневропатия

Полиневропатия является хроническим прогрессирующим заболеванием с незаметным началом. Она прогрессирует медленно, несколько месяцев, в течение которых могут быть периоды спонтанного улучшения. Врожденные невропатии встречаются редко (табл. 10.9). Обменные (табл. 10.18) и демиелионативные заболевания также могут вызывать периферическую невропатию.

Полимиопатия

Симптомы диффузной мышечной болезни похожи на диффузную полиневропатию. Больные мышцы обычно слабые, может наблюдаться миальгия, миотония и судороги. Причинами миопатии являются воспаления и дегенерация. Полимиозитом называется мышечное воспаление инфекционной или неинфекционной природы. Инфекционный полимиозит встречается редко. Полимиопатии, которые наблюдались у щенков и котят, приведены в табл. 10.10, 10.11 и 12.25.

Таблица 10.10 Причины воспалительных полимиопатий у котят и щенков

Инфекционные

Неинфекционные


Toxoplasma gondii
Neospora caninum
Leptospira ictorohaemmorrhagiae
Clostridium spp.
Гепатозооид Canis Dirofilariaimmitis

Дерматомиозит колли и бордер колли


 

Таблица 10.11 Дегенеративные полимиопатий у щенков и котят

Наследственная болезнь

Порода


Мышечная дистрофия

Собаки: лабрадоры ретриверы, золотистые ретриверы, фландрский бувье, самоеды, ротвейлеры, ирландские терьеры.

Кошки: домашние кошки


Митохондриальная миопатия

Собаки: сассекские спаниели, немецкие овчарки, кламбер спаниели


Миотоническая миопатия Дефицит фосфофруктокиназы

Собаки: чау-чау, стаффордширские терьеры, немецкие доги, родезийские риджбеки, королевские спаниели, золотистые ретриверы

Собаки: спрингер спаниели


Атаксия

Атаксия характеризуется некоординированными движениями головы, туловища и конечностей, которые могут и не сопровождаться судорогами, парезом или непроизвольными движениями. Клинически атаксия подразделяется на сенсорную, вестибулярную и церебральную. Сенсорная атаксия проявляется в отсутствии проприоцепции конечностей, она часто бывает связана с двигательной дисфункцией (парез), и локализация этого нарушения находится, как в случае двигательной дисфункции (табл. 10.2). Заболевания, вызывающие сенсорную атаксию, уже были обсуждены.

Вестибулярная атаксия

Вестибулярная система использует органы чувств для изменения и координации движений. Она контролирует мышцы, которые поддерживают равновесие и положение головы и регулируют движения глаз. Опущенная голова обычно является признаком заболевания вестибулярной системы. Этого симптома не наблюдается в случаях сенсорной или церебральной атаксии. Асимметричная атаксия или нистагм могут наблюдаться вместе с вестибулярной атаксией. Неврологическая оценка используется для локализации вестибулярной атаксии, как периферического или центрального (ствол мозга) вестибулярного повреждения. Если нистагм сопровождает изменения положения головы, присутствует проприоцептивный дефицит или парез, то скорее это будет центральное вестибулярное нарушение, чем периферическое.

Если неврологическая оценка показывает периферические вестибулярные нарушения, то диагностическая оценка должна включать отоскопические исследования, рентгенограммы барабанного пузыря ушной кости, и возможно компьютерную томографию (табл. 10.12).

Таблица 10.12 Дифференциальный диагноз периферических вестибулярных нарушений

Врожденные вестибулярные нарушения
Отиты среднего и внутреннего уха
Идиопатические вестибулярные нарушения (у старых собак, у кошек в любом возрасте)
Ототоксические лекарства (аминогликозиды)
Травмы головы

 

Врожденные вестибулярные синдромы встречаются спорадически среди чистопородных собак и кошек. Животные с врожденным вестибулярным синдромом имеют клинические симптомы уже от рождения или в возрасте нескольких недель. Может присутствовать односторонняя или двухсторонняя глухота. Патогенез неизвестен. Состояние одних животных постепенно улучшается, в то время как у других продолжают присутствовать устойчивые симптомы. Это неизлечимо.

Центральные вестибулярные нарушения могут вызываться заболеваниями, которые дают мультифокальные или системные симптомы (табл. 10.13).

Таблица 10.13 Центральные вестибулярные нарушения

Обменные заболевания (табл. 10.18)
Дегенеративные заболевания(табл. 10.19)
Гидроцефалия
Гипогликемия
Тиаминовый (B1) дефицит у кошек
Энцефалит: вирусный (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек), бактериальный, грибковый (табл. 10.20)
Токсикозы: метронидазол, свинец и другие вещества
Травма головы

 

Церебральная атаксия

Мозжечек координирует двигательную активность. Он кон- , тролирует движения мышц, реакции и помогает поддерживать равновесие. Характерными симптомами заболеваний мозжечка являются широкая, размашистая походка, атаксия тела, тремор головы и интенционный тремор. Может наблюдаться треморо-подобный нистагм, но нет опущенной головы. Может присутствовать небольшой проприоцептивный дефицит, но церебральные заболевания не вызывают парезов. Острая церебральная дисфункция характеризуются опистотонусом, распространением тонуса на передние конечности и клоническими движениями задних конечностей. Возможные причины возникновения церебральной атаксии приведены в табл. 10.14. Дисмиелиногенез и врожденные нарушения будут рассмотрены ниже. Другие церебральные заболевания, наблюдаемые у котят и щенков, приведены в отделе, посвященном системным и мультифокальным заболеваниям.

Таблица 10.14 Дифференциальный диагноз церебральных заболеваний

Этиология

Церебральное заболевание

Дегенеративные

Церебральные абиотрофии (табл. 10.15).
Обменные заболевания (табл. 10.18).
Димиелинативные заболевания (табл. 10.19).
Невроаксональная дистрофия (табл. 10.15 и табл. 10.19).
Губкообразная дегенерация (табл. 10.19)

Аномальные

Пороки: гипоплазия и дисплазия.
Дисмиелиногенез.
Дисплазия затылочной кости (см. гидроцефалию)

Пищевые

Дефицит тиамина

Воспалительные

Вирусные (чума плотоядных, кошачий инфекционный перитонит), токсоплазмоз, грибки, бактерии, паразиты (табл. 10.20)

Токсикологические

Отравление свинцом, гексахлорафеном, органофосфатами, растениями и другими веществами.

Травматические

Травма головы /т

 

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Дисмиелиногенез

Дисмиелиногенез - не дегенеративное заболевание, а нарушение миелинизации. Он наблюдался у чау-чау, охотничьих спаниелей, веймаранеров и далматинов. Симптомы включают атаксию, непроизвольные движения конечностей и тремор головы в возрасте 4-6 недель. У веймаранеров и чау-чау симптомы постепенно исчезают и к 6-12 месяцам отсутствуют совсем. Цереброспинальный гипомиелиногенез с тремором тела и неспособностью ходить наблюдался у 5-недельного далматина. Спонтанная ремиссия дисмиелиногенеза дифференцирует его с обменными заболеваниями, которые постоянно прогрессируют, и с церебральной гипоплазией, которая имеет постоянные симптомы. Эта болезнь неизлечима.

Врожденные церебральные нарушения

Врожденные церебральные нарушения можно классифицировать как вирусные инфекции и пороки или абиотрофии (табл. 10.15). Неонатальные синдромы наблюдаются при рождении или перед началом самостоятельного передвижения. Эти синдромы имеют симметричные клинические симптомы и не прогрессируют. Постнатальные синдромы вызваны абиотрофией, которая считается дегенеративным заболеванием из-за преждевременной гибели нейронов. Существуют различные периоды нормального функционирования после появления клинических симптомов (атаксия, дисметрия, треморы). Диагноз церебральной абиотрофии подтверждается церебральной биопсией или некропсией.

Таблица 10.15 Врожденные церебральные заболевания

Этиология и заболевание

Порода, возраст

Клинический симптом


Неонатальные синдромы

 

Вирусные инфекции

 

Собачий герпесвирус

Собаки с 3-4 недельного возраста

Церебральная атаксия. Диарея, скулеж, диспноэ после 2 недель. Обычно умирают в течение 1-3 дней. Выжившие щенки могут иметь церебральный дефицит при ходьбе

Панлейкопения кошек

Кошки с 3-4 недельного возраста

Внутриутробная инфекция вызывает церебральную гипоплазию с атаксией, тремор головы, гиперметрию

 

Пороки

 

Церебральная гипоплазия и лиссэнцефалия

Собаки: жесткошерстный фокстерьер, ирландский сеттер с 3-4 недельного возраста

Непрогрессирующая церебральная дисфункция

Церебральная гипоплазия

Собаки: чау-чау, карликовый пудель и другие, с 6-недельного возраста

Тремор и дисметрия. Симптомы не прогрессируют, может наступить улучшение с компенсацией

 

Абиотрофия

 

Абиотрофия

Собаки: бигли, лабрадоры ретриверы, самоеды, ирландские сеттеры, бульмастифы, австралийские келпи с 3-4-недельного возраста

Непрогрессирующая церебральная дисфункция

Оливопонто-церебральная атрофия

Кошки: домашние кошки

Может быть последствием вирусной панлейкопении


Постнатальные синдромы

Абиотрофия

Наследственное заболевание. Собаки: акиты, эрдели, бигли, бернские овчарки, английские спаниели, бордер колли, керн терьеры, кламбер спаниели, кокер спаниели, финские гончие, фокстерьеры, золотистые ретриверы, сеттеры-гордоны (с 6-30 месяцев), немецкие доги, керри блю терьеры (с 2-4 месяца), лабрадоры ретриверы, карликовые пудели, цвергшнауцеры, бигли

Ригидность и нескоординированность задних конечностей, от дисметрии до гиперметрии, широкая стойка. Отмечаются скачущая походка и ригидность передних конечностей. У некоторых собак присутствал тремор и нистагм

Невроаксональная дистрофия

Наследственное заболевание у кошек с 5-6-недельного возраста, у собак с 2-4 месяцев

Кошки: тремор и качание головой, некоординированная походка и гиперметрия. Собаки: медленно прогрессирующая церебральная атаксия с некоординацией движений, гиперметрия, широкая стойка


 

Отклонения в поведении

Отклонения в поведении всегда относятся к аномальным функциям головного мозга. Причины различны. Подавленное животное - летаргично, но реакция на окружение у него будет нормальной. Реакции дезориентированного животного не соответствуют нормальным. Животное в ступоре выглядит спящим, но может очнуться. Коматозное животное находится в бессознательном состоянии и не реагирует ни на какие раздражители.

Гидроцефалия

Гидроцефалией называется такое состояние, при котором церебральная вентрикулярная система увеличена из-за большого объема спинномозговой жидкости (СМЖ). Аномалии потока СМЖ или ее абсорбция являются причиной накопления жидкости в желудочках мозга, Гидроцефалия может быть как приобретенным заболеванием у щенков моложе 6 месяцев, так и врожденным. У кошек и у собак любых пород Гидроцефалия может проявляться спорадически. Врожденная Гидроцефалия часто наблюдается у собак карликовых пород, таких как чихуахуа, кокер спаниель, английский бульдог, мальтийский и йоркширский терьеры, лхаса апсо, тибетский терьер, померанский шпиц, декоративный пудель, керн терьер, бостонский терьер, такса и пекинес.

 

Таблица 10.16 Заболевания, вызывающие ступор и кому

Этиология

Заболевание

Дегенеративные

Обменные болезни (табл. 10.18)

Аномальные

Гидроцефалия.
Пороки развития мозга: лиссэнцефалия, гидранэнцефалия и отоцефалия, нарколепсия

Обменные

Гипогликемия.
Гепатоэнцефалопатия.
Врожденные заболевания, связанные с обменными нарушениями (почечная недостаточность, диабеты, гипотиреоз).
Тепловой удар.
Гипоксия

Пищевые

Тиаминодефицит (поздние стадии)

Воспалительные

Тяжелые бактериальные, вирусные, протозоальные, грибковые и рикеттсиальные инфекции (табл. 10.20)

Токсические

Отравление тяжелыми металлами, барбитуратами и другими лекарствами, угарным газом, растениями и другими веществами

Травматические

Травма головы с церебральным кровотечением или отеком

 

Клинические симптомы.

Щенки и котята в возрасте 6-8 недель с приобретенной вследствие инфекции гидроцефалией проявляют острые начальные симптомы. Они вдруг становятся раздражительными и гипервозбуди-мьми, кружатся вокруг себя и кажутся ослепшими. Их череп начинает быстро увеличиваться. Клинические симптомы у животных с врожденной гидроцефалией обычно распознаются к 2-3 месяцам. Голова становится куполообразной, и присутствует вентролатераль-ный страбизм. Открытые роднички и швы могут пальпироваться. Животное обычно меньше по размеру, чем однопометники. Некоторые животные имеют минимальные симптомы или отсутствие таковых. Другие демонстрируют депрессию, изменения в поведении, могут быть судороги. Их становится трудно содержать дома, у них проявляется зрительный и слуховой дефицит. Двигательные функции варьируются от нормальных до тяжелого тетрапареза. У некоторых щенков наблюдается дисплазия затылочной кости. Неврологические симптомы обычны для гидроцефалии.

Диагноз

Диагноз ставится на основе клинических симптомов. Электроэнцефалограмма имеет характерный вид и может быть использована для подтверждения диагноза гидроцефалии. Также может быть выполнена пункция желудочков. Спинальная игла 22 G вводится через открытую шовную линию примерно посредине между латеральным углом глазной щели и наружным бугром и в 5—10 мм от срединной линии. Иглы вводятся с двух сторон, и жидкость свободно вытекает из них. В негативном давлении нет необходимости. У нормального животного можно получить два миллилитра или меньше СМЖ, у животного с гидроцефалией — по 5—10 мл из каждого желудочка. Можно сделать анализ СМЖ на наличие инфекции. При врожденной гидроцефалии анализы СМЖ и давление нормальные. Черепные рентгенограммы нужны для идентификации открытых шовных линий и родничков, однородности черепного свода. Пневмовентрикулография может быть выполнена путем замещения СМЖ таким же количеством воздуха. Рентгенограммы делаются горизонтальным лучом. Более безопасной диагностикой будет УЗИ через открытый родничок. Для демонстрации расширенных желудочков также может использоваться компьютерная томография.

Лечение и хирургическая техника

Лечение зависит от состояния животного. Если оно имеет стабильные неврологические симптомы в течение нескольких месяцев и его поведение вполне приемлемо, то никакого лечения не требуется. При частых судорожных приступах необходимо лечение противосудорожными препаратами. Если неврологические симптомы прогрессируют, то медикаментозное лечение должно быть направлено на снижение выработки спинномозговой жидкости. Дексаметазон по 0,25 мг/кг ПО 3—4 раза в день или преднизолон по 0,25— 0,5 мг/кг ПО 2 раза в день могут быть эффективными для некоторых животных. Доза должна быть уменьшена через 2—4 недели. Состояние многих животных стабилизируется, и им требуется постоянное лечение или непосредственное применение стероидов в моменты обострения.

Если состояние животного не может быть стабилизировано медикаментозно, тогда рекомендуется хирургическая операция. Дренажная трубка вводится без латерального желудочка в правое предсердие или брюшную полость.

Послеоперационный уход и прогноз

Животные с гидроцефалией очень слабые и плохо переносят многие лекарства, которые используются для лечения диареи или рвоты. Прогноз при прогрессирующей гидроцефалии будет плохой из-за необратимого повреждения головного мозга. Еще не определено какое лечение более эффективно — медикаментозное или хирургическое. Хотя шунты могут быть очень эффективными, возможными проблемами будут их окклюзия фиброзной тканью и сгустками крови, инфекция и смещением катетера. С ростом животных необходима замена трубок на большие. Тяжело больные животные не смогут выздороветь и после шунтирования, поэтому прогноз для них будет неблагоприятный.

Другие церебральные нарушения

Лиссэнцефалия — это пониженное количество или отсутствие мозговых извилин. Это заболевание отмечалось у тибетских терьеров и кошек. С сопутствующей мозжечковой гипоплазией оно наблюдалось у жесткошерстных фокстерьеров и ирландских сеттеров. Оно может вызывать беспорядочное поведение и зрительный дефицит в возрасте 3 месяца и судороги всего тела в 1 год. Диагноз подтверждается асинхронными волнами на электроэнцефалограмме или отсутствие извилин на магнитно-резонансном изображении. Лечение будет симптоматическим, но эти животные не годятся для домашнего содержания.

Гидранэнцефалия означает отсутствие полушария головного мозга, в результате чего животное будет слепым и атаксичным, сосательный рефлекс отсутствует. Считается, что это заболевание может быть связано с вирусной панлейкопенией у кошек. При гидранэнцефалии животное полностью не приспособлено к жизни.

Судороги

Судорогами называются параксизмальные стереотипичные поведенческие изменения, они могут включать потери сознания, изменения движений и тонуса мышц, нарушения органов чувств (галлюцинации), нарушение автономной нервной системы (слюнотечение, мочеиспускание, дефекация) и поведенческие изменения (ярость, страх). Судороги всегда являются аномалией функций головного мозга и могут вызываться любыми процессами, которые изменяют нейронные функции. Если у животного наблюдалось более одного судорожного приступа, необходимо выяснить его причину при помощи минимальной базы данных.

Таблица 10.17 Заболевания, вызывающие судороги у молодых собак и кошек

Гидроцефалия
Лиссэнцефалия
Обменные заболевания (табл. 10.18)
Гипогликемия
Гепатоэнцефалопатия, как следствие портосистемных шунтов
Тиаминовый дефицит
Чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек, другие инфекционные заболевнаия (табл. 10.20)
Отравления свинцом, органофосфатами и другими токсинами
Тяжелая травма головы
Истинная эпилепсия (у чистопородных собак и кошек)

Минимальная база данных включает физическую и неврологическую оценку, анализ мочи и химического состава сыворотки. Уровень свинца в крови также может быть показателем. Минимальная база данных поможет определить, что явилось причиной судорог — неврологическое заболевание или системное нарушение. Для подтверждения диагноза и исключения эпилепсии могут потребоваться результаты компьютерной томографии, магнитно-резонансного изображения, рентгенографии черепа, анализа СМЖ и электроэнцефалогрммы. Рецидивы и частые судороги должны лечиться, но детальное описание противосудорожной терапии выходит за рамки этой книги.

Системные или мультифокальные неврологические заболевания

Подозрения на системные или мультифокальные заболевания возникают, когда неврологическая оценка дает два и более пораженных региона нервной системы, которые не связаны анатомически. Заболеваниями, которые чаще всего вызывают системные или мультифокальные заболевания нервной системы у котят и щенков, являются обменные болезни и абиотрофии.

Обменные заболевания

Обменные заболевания достаточно редки, их механизм заключается в наследственном (обычно передающимся рецессивным геном) дефиците энзимов, в результате которого в клетках происходит накопление продуктов обмена (табл. 10.18). Обменные заболевания подразделяются на две категории — неврологические обменные заболевания и лейкодистрофии. Неврологические обменные заболевания характеризуются накоплением продуктов обмена внутри нейронов, а лейкодистрофия — прогрессирующим нарушением миелинизации. Клинические симптомы неврологических обменных заболеваний включают изменения осанки, судороги, тетрапарезы, интенционный тремор и слепоту. В случае прогрессирования болезни необходима эвтаназия. Обменные заболевания протекают одинаково. Обычно от рождения пораженное животное будет нормальным, хотя может иметь задержку в росте. Неврологические симптомы развиваются в течение нескольких месяцев. В основном это медленно прогрессирующие, фатальные и неизлечимые заболевания.

Дегенеративные заболевания

Большинство дегенеративных заболеваний передается по наследству и характеризуется преждевременным созреванием нейронов. Абиотрофией называется процесс дегенерации, который происходит из-за наследственной недостаточности трофического или пищевого фактора. Дегенерация может быть периферической, церебральной, мультисистемной или первично поражать двигательные нейроны (табл. 10.19). Примером первичной абиотрофии двигательных нейронов является заболевание шведских лапландов (табл. 10.18). Сенсорная невропатия датчхундов и пойнтеров является примером периферических дегенеративных заболеваний. Примеры церебральной атрофии приведены в табл. 10.15. Большинство этих дегенеративных заболеваний являются наследственными и, возникая у молодых животных, медленно прогрессируют, в конечном итоге заканчиваясь смертью. Дегенеративный процесс может поражать различные части клеток — тело, отростки, миелин или нервные волокна. Диагноз дегенеративных заболеваний основан на исключении приобретенных болезней.

Гипогликемия

Гипогликемия у щенков и котят может возникнуть из-за плохого питания, сильного заражения паразитами, стресса или аномалий желудочно-кишечного тракта. Болезнь накопления гликогена также отмечалась, но значительно реже. Клинические симптомы обычно включают тяжелую депрессию или кому, а также судороги. Уровень глюкозы в крови очень низкий. Лечение заключается во внутривенном введении глюкозы. Если после этого нет улучшений, то в качестве противосудорожного дают диазепам. Если психическое состояние не улучшается, то назначают кортикостероиды и маннитол, чтобы избежать отека мозга.

Инфекционные и воспалительные заболевания

Существует множество инфекционных болезней, которые вызывают клинические симптомы заболевания нервной системы (табл. 10.20).

НАРУШЕНИЕ ОРГАНОВ СЛУХА

Врожденная глухота

Врожденная глухота отмечается у нескольких пород собак (табл. 10.21) и очень часто у белых голубоглазых кошек. Наиболее подвержены этому заболеванию далматины (30% всех собак), из них 22% имеют одностороннюю, а 8% двустороннюю глухоту. 1% всех случаев приходится на белых голубоглазых кошек, но нужно отметить некоторые характерные черты проявления этого заболевания у кошек. Глухота как односторонняя, так и двухсторонняя встречается у животных обоего пола, и этот признак не коррелируется с цветом глаз. Длинношерстные кошки подвержены этому недугу больше, чем короткошерстные у которых более вероятна односторонняя глухота.

Таблица 10.21 Породы собак, подверженные врожденной глухоте

Порода


Австралийская овчарка

Колли

Австралийская пастушья собака

Леопардова собака катахулы

Акита

Мальтийский терьер

Американский стаффордширский терьер

Немецкий дог

Американский фоксхаунд

Норвежская гончая

Английский булвдог

Папильон

Английский сеттер

Пойнтер

Аргентинский мастиф

Родезийский риджбек

Бигль

Селихем терьер

Бостон терьер

Старо-английская овчарка

Бультерьер

Такса

Вест хайленд уайт терьер

Фокстерьер

Далматин

Фоксхаунд

Доберман

Шетландская овчарка

Карликовый пудель

Шотландский терьер

Кокер спаниель

Шропишрский терьер


Врожденная глухота может быть наследственной и является аутосомальным доминантным или рецессивным признаком. Передача доминантным аутосомальным путем наиболее распространена среди собак и кошек, хотя передача рецессивным геном отмечена у бультерьеров. Передача половыми хромосомами не установлена.

Совпадение врожденной глухоты с цветом шерсти очевидно, глухота обычно связана с черной окраской (колли, шетландская овчарка, немецкий дог, такса, американский фоксхаунд, норвежская гончая), пегой и интенсивно пегой (бультерьер, самоед, селихем терьер, грейхаунд, бульдог, далматин, бигль). Однако глухота не была отмечена у всех этих пород. Синдром наследственной глухоты, связанный с аномальной пигментацией, может проявлять различные черты, такие как пегость, частичный альбинизм, гетерохромия радужной оболочки (голубая радужка из-за потери пигмента), отсутствие пигментации сетчатки, отсутствие роговично-сосудистой полоски пигмента и различные лицевые дефекты. Отсутствие роговично-сосудистой полоски пигмента, необходимого для нормального функционирования, является критическим фактором при определении глухоты. Синдром передается по наследству, как аутосомальный доминантный признак. Селекционеры, разводящие животных с голубыми глазами, должны контролировать проявление этого синдрома и глухоты.

Патологическая физиология врожденной глухоты различна, хотя большинство случаев наследственной глухоты является результатом кохлеосаккулярной дегенерации, которая в свою очередь является следствием сосудистых нарушений, начинающихся в сосудистой полоске.

Другие случаи глухоты у котят и щенков могут быть приобретенными, возникшими из-за проблем со слухом или нервной импульсной трансмиссией (табл. 10.22).

Таблица 10.22 Приобретенная глухота

Причина

Комментарий


Менингит

 


Вирусная инфекция

Вирус чумы плотоядных может вызывать демиелинативные изменения в слуховых путях к стволу мозга и головному мозгу, что приводит к частичной, а не полной потере слуха


Аноксия

 


Отит

Ухудшение слуха из-за закупорки внешнего канала и повреждения барабанной перепонки. Прогрессирующий отит среднего и внутреннего уха может вызвать необратимые нарушения вестибулярных, кохлеарных и нервных структур уха


Ототоксичные вещества

Длительное системное применение аминогликозидов очень распространено. Они поражают слуховую систему, но могут затронуть и вестибулярный аппарат. Животные могут оглохнуть, проявляя или не проявляя вестибулярные симптомы. Прекращение приема аминогликозидов может привести к улучшению вестибулярных симптомов, но глухота обычно необратима. Топические антисептики также являются ототоксичными, особенно если проникают в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку. Могут применяться хлоргекседин, йодоформ и раствор четырех частей аммония. Однако токсичность зависит от концентрации, поэтому безопасно применять 0,2% раствор хлоргекседина или 0,1% йодный раствор


Шум

 


Пороки наружного слухового прохода

 


Гидроцефалия

 


Неизвестные причины

 


Диагноз

Для диагностики может потребоваться ряд процедур, которые помогут исключить другие причины, особенно для животных, которые явно не проявляют признаки наследственной глухоты (табл. 10.23).

Таблица 10.23 Характерные черты врожденной и приобретенной потери слуха

Процедура

Диагностическая оценка врожденной потери слуха

Диагностическая оценка приобретенной потери слуха


История болезни

Узнать предрасположенность породы. Наличие потери слуха с рождения при отсутствии заболеваний ушей

Текущий или предшествующий наружный отит. Клинические симптомы показывают вовлечение и других систем организма (чума плотоядных, назначение аминогликозидов)


Физический и неврологический осмотр

Состояние нормальное за исключением потери слуха. Может присутствовать связанный с ней вестибулярный дефицит

Изменение слухового прохода и/или барабанной перепонки. Фокальные или мультифокальные неврологические дефекты. Симптомы вестибулярного заболевания


Дополнительные диагностические процедуры

Не требуются

Цитологическое изучение ушных выделений. Посев выделений и тест на чувствительность к антибиотикам. Рентгенограммы черепа для оценки барабанного пузыря и височных костных структур. Спинно-мозговая жидкость берется на анализ и титруется на вирус чумы плотоядных


Электродиагностические процедуры

Электроэнцефалограмма. Тест на слуховой потенциал ствола мозга

ЭЭГ, тест на слуховой потенциал ствола мозга, импедансно-аудиометрический тест


 

Точный диагноз требует теста на слуховой потенциал ствола мозга, хотя латеральный тест обычно может быть определен проверкой слухового отверстия. Эти тестовые процедуры выполняются на специальном оборудовании и не требуют химического ограничения животного. Тест на слуховой потенциал ствола мозга выполняется при условии открытия слухового прохода, для щенков на 30—40 день жизни, для котят — на 3— 4 неделе, хотя для большей точности имеет смысл подождать до 5 недель, когда кохлеарная дегенерация, если таковая присутствует, разовьется до значительной степени.

Разрыв уха

Разрыв ушей не такое уж редкое явление, и может быть результатом повреждений острыми предметами или игр между щенками. У старших щенков разрывы ушей встречаются еще чаще, особенно у длинноухих пород. Разрыв может быть неполным и проходить через один кожный слой или полным и проходить через оба кожных слоя и хрящ. Разрывы ушей связаны с достаточно сильным кровотечением.

Лечение и хирургическая техника

Лечение включает обычный уход за ранами и первичное хирургическое восстановление. Владелец должен оказать первую помощь, наложив давящую повязку, пока не сможет показать животное ветеринару. Все должно быть направлено на исключение инфицирования и последующего воспаления раны, чтобы в последствии быстро осуществить хирургическое восстановление.

Небольшие разрывы могут быть зашиты после седативных препаратов или при местной анестезии, однако восстановление больших, сильно травмированных и загрязненных разрывов необходимо проводить под общим наркозом. Рана должна быть освобождена от шерсти, а окружающая кожа подготовлена к асептической операции. Травмированные и загрязненные края раны, любой разорванный хрящ удаляются. Рану промывают обычным соляным раствором.

Хотя очень маленький разрыв заживает вторичным натяжением (соединение и эпителиализация), первичное закрытие большинства разрывов выполняется, исходя из косметических соображений. Ранения одного кожного слоя закрывают простим узловатым швом с использованием моноволокнистого нерассасывающегося шовного материала размера 4-0 или 5-0, добиваясь того, чтобы швы проходили только через кожу и закрытие было полным. Не следует открывать хрящи, потому что они не поддерживают грануляцию тканей и замедляют заживление раны.

Однослойные раны с повреждением кожи и хряща не могут быть оставлены на заживление вторичным натяжением, их требуется зашивать. Для стабилизации хряща, если это необходимо, используют вертикальные матрацные швы, глубокие швы располагаются на уровне хряща, а поверхностные на уровне кожи (рис. 10.5). Повторим: закрытие хряща кожей очень важно.

Рис. 10.5. Шовное закрытие:
(а, b) — неполного разрыва; (с) — полного разрыва ушной раковины с использованием комбинации простого и вертикального матрацного швов


Закрытие полного разрыва, особенно если он достигает границы улитки, очень трудная задача. Оно должно выполняться в виде комбинации однослойного закрытия и частичного закрытия, включающего хрящ, таким образом: одна часть закрывается простым отдельным швом через кожу, а другая — вертикальным матрацным швом через кожу и хрящ.

Иногда в случае серьезной травмы может потребоваться ампутация части ушной раковины. Для этой процедуры вам потребуется атравматический пинцет (Дойена, Пина или Кармальта), который располагают поперек ушной раковины, чтобы слегка сжать ткани. Ушная раковина разрезается вдоль зажима скальпелем или, у кошек или у короткоухих собак, ножницами через срединную линию сжатой ткани, затем зажим удаляется. Альтернативно могут быть использованы ножницы для резекции без зажима. Ножницы оказывают сдавливающее воздействие на разрезаемые ткани, что уменьшает кровотечение без травматизации и ускоряет заживление раны.

Край ампутированной ушной раковины зашивают простым непрерывным швом, который проходит только через кожу, используя моноволокнистый шовный материал 4-0 или 5-0. Для скорейшего заживления раны необходимо, чтобы края кожи заходили за края хряща и совмещались друг с другом. Еще раз напомним: ни в коем случае не обнажайте хрящ, этим вы помешаете заживлению раны и испортите внешний вид не только уха, но и всего животного.

Послеоперационный уход и прогноз

Если разрыв зашит, то в повязке нет необходимости. Из зашитых ран кровотечение будет минимальным. Для предотвращения самотравмирования на животное нужно одеть защитный воротник. Раны, зашиваемые вторичным натяжением, обычно трудны для перевязки, поэтому их заживление оставляют под защитой воротника. Животным с чистыми ранами обычно не требуется антибактериальная терапия. Если разрыв инфицирован, а рана воспалена, необходимо назначение антибиотиков широкого спектра на 7 —10 дней.

Большинство разрывов ушной раковины заживают быстро и с косметической точки зрения выглядят хорошо. Разрывы с повреждением хряща заживают медленнее и выглядят намного хуже.

Ушная гематома

Ушные гематомы часто встречаются как у взрослых собак, так и у щенков. Обычно они бывают следствием наружного паразитарного отита. У кошек ушные гематомы встречаются реже. Причины возникновения гематом до конца не поняты, но у большинства животных они возникают в результате чрезмерного трясения ушами (как следствие раздражения от наружного отита, инородных тел и насекомых, попавших в уши), вызывая разрыв капилляров. У некоторых животных ушные гематомы возникают при отсутствии других заболеваний. У таких животных первыми должны быть исключены коагуляционные нарушения.

Клинические симптомы и диагноз

Ушная гематома имеет характерный вид подвижной опухоли на внутренней стороне ушной раковины. Оба наружных слуховых прохода должны быть проверены на наличие ушных заболеваний. Обычно диагноз ставится на основе одних клинических симптомов. Аспирация гематомы выявляет серозно-кровяную жидкость, чем подтверждает диагноз, но обычно в этом нет необходимости. При аспирации можно занести инфекцию и спровоцировать абсцесс.

Лечение и хирургическая техника

Необходимо выявить и лечить сопутствующие или вызывающие гематому заболевания. Для лечения гематомы используются аспирация асептической иглой и бандаж, чтобы предотвратить распространение гематомы. Эти средства достаточно дешевы и применимы без анестезии. К несчастью, они редко имеют успех, и их применение может грозить развитием ушного абсцесса. Поэтому авторы не рекомендуют их использовать.

Отсасывающая трубка

Хирургические методы удаления ушной гематомы включают использование съемного катетера (отсасывающей трубки), дренажа с закрытым отсасыванием или хирургического разреза и дренажа (табл. 10.24). Эти операции должны проводиться под общим наркозом. Волосы выстригаются, и ухо подготавливается к асептической операции. Отсасывающая трубка представляет собой коническую нейлоновую трубку с одним отверстием и двумя подвижными поддерживающими винтами, слегка модифицированными перед использованием (винт с головкой удаляется, а манжета на верхушке трубки подгоняется к установке, рис. 10.6.). Постоянный разрез производится на дистальном конце гематомы с внутренней стороны ушной раковины, и стерильный гемостат вводится в разрез, чтобы разрушить фибринозные спайки. Гематома удаляется, а ее полость промывается обычным соляным раствором. В разрез устанавливается трубка так, чтобы самоподдерживающие винты закрепили ее в одном положении. Вокруг манжеты накладываются швы (моноволокнистый нерассасывающийся материал размером 3-0 или 4-0), которые проходят сквозь толщину кончика уха.

Рис. 10.6. Установка отсасывающей трубки в ушной гематоме:
(а) — с внутренней стороны ушной раковины на дистальном конце гематомы производится короткий разрез, в который вводится стерильный гемостат, чтобы расчистить гематому от фибринозных спаек; (b) — после промывания полости в разрез устанавливается трубка так, чтобы самоподдерживающие болты удерживали ее в разрезе; (с) — вокруг манжеты трубки накладываются швы, проходящие сквозь всю толщину кончика уха. Для этого используется моноволокнистый рассасывающийся шовный материал размером 3-0 или 4-0

Таблица 10.24 Преимущества и недостатки различных хирургических методов удаления гематом ушной раковины

Метод

Преимущество

Недостаток

Отсасывающая трубка

Очень хороший послеоперационный внешний вид ушной раковины. Дешево, минимальное операционное время

Требуется высокая степень участия владельца животного и длительный послеоперационный уход (21 день или больше). Постоянное загрязнение выделениями. Для удаления трубки могут потребоваться седативные препараты. Полностью закрываются только 83% гематом

Закрытый отсасывающий дренаж

Дренажная система дешева. Минимальное операционное время. Удаление дренажа может происходить без применения успокаивающих средств. Очень хороший внешний вид уха

Требуется высокая степень участия владельца и несколько повторных перевязок Могут происходить нарушения дренажной системы (смещения, поломки). Полное закрытие гематом происходит только в 80% случаев

Разрезной дренаж

Требует минимального участия владельца. Надежный результат. Дешевый материал. Удаление швов может происходить без успокаивающих средств

Могут быть загрязнения выделениями. Большое операционное время. Внешний вид от удовлетворительного до хорошего

 

После операции ухо не перевязывается, а владелец животного инструктируется, как ежедневно "сдаивать" жидкость из трубки и содержать ухо в чистоте. В зависимости от количества жидкости трубка остается в разрезе не меньше 21 дня. В некоторых случаях необходимо оставлять трубку на более длительный срок. Как и после других ушных операций, на животное нужно надеть защитный воротник.

Для удаления трубки может потребоваться введение седативных препаратов, потому что быстро снять винты бывает трудно. После этой процедуры остается минимальный шрам. В одном исследовании отмечалось, что у более 85% из 47 животных после успешного удаления гематомы при помощи отсасывающей трубки остался только маленький шрам. Удаление трубки раньше 21 дня оставляет большой риск рецидива.

Закрытый отсасывающий дренаж

Использование закрытого отсасывающего дренажа (см. гл. 7) является альтернативным методом лечения ушных гематом. Трубка с одним отверстием устанавливается через постоянный разрез в проксимальной части гематомы, затем закрепляется в этой точке и на дистальном конце гематомы. Затем она соединяется с собирающей трубкой, чтобы обеспечить закрытый отсасывающий дренаж.

После операции ухо перевязывается, чтобы закрепить собирающую трубку. Она должна заменяться дважды в день в течение 7 дней с согласия владельца. Повязка должна сохраняться на протяжении этого времени, но заменяться время от времени. По истечении 7 дней дренаж удаляется, а ухо перевязывается еще на 7 дней. Все это время на животном должен быть защитный воротник.

Благодаря этому методу у 7 из 9 собак были удалены ушные гематомы с сохранением хорошего косметического вида. Случается выпадение иглы бабочкового катетера, и это достаточно распространенная проблема, связанная с этим видом дренажа. Особенно часто это случается при замене собирающих трубок в период продленного дренажа. У авторов нет опыта в использовании этой дренажной системы, но все же мы хотим посоветовать использовать иглу как можно большего размера (19 G), и не оставлять дренаж больше, чем на 7 дней.

Разрезной дренаж

При проведении разрезного дренажа и последующем наложении швов на ушной хрящ требуется произвести продольный разрез поверх гематомы с внутренней стороны ушной раковины. Хрящ не разрезается. Содержимое гематомы удаляется, а полость промывается обычным соляным раствором. Тонкие полоски кожи (1 мм) удаляются с линии разреза, чтобы после наложения швов края разреза находились друг от друга на расстоянии примерно 1 мм. Матрасные продольные швы накладываются с внешней стороны уха, проходя через всю его толщину (рис. 10.7). Для этого используется моноволокнистый нерассасывающийся шовный материал размера 4-0. Продольное расположение швов необходимо для избежания окклюзии кровеносных сосудов ушной раковины, которые подходят к ней в продольном направлении. Если необходимо, швы могут быть укреплены путем пришивания к уху фотоаппаратной или пластиковой пленки и даже пуговиц. В то же время швы не должны быть тугими, чтобы избежать разрезания ими ткани, они должны служить плотному наложению кожи на хрящ.

Рис. 10.7. Наложение швов после разрезного дренажа ушной гематомы:
(а) — с внутренней стороны ушной раковины поверх гематомы делается полный продольный разрез; содержимое гематомы удаляется, а полость промывается обычным соляным раствором; (b) — от краев разреза отрезаются тонкие полоски кожи (1мм), чтобы после наложения швов между кромками разреза оставалось небольшое расстояние (примерно 1 мм); (с) — с внешней стороны ушной раковины в продольном направлении накладываются матрацные швы, проходящие через все слои ушной раковины. При необходимости эти швы могут быть укреплены

После операции ухо остается открытым, швы снимаются на 14 день. Выделения из гематомы могут продолжаться некоторое время после операции, поэтому владелец должен быть предупрежден о содержании в чистоте ушной раковины. Защитный воротник обязателен. Этот метод гарантирует 100% закрытие всех гематом, но внешний вид ушной раковины после заживления оставляет желать лучшего из-за фиброза и утолщения уха. Осложнения заключаются в отдельном некрозе ушной раковины. Преимущество этого метода заключается в полном закрытии любых гематом при минимальном участии владельца в послеоперационном уходе за животным.

 

Наружный отит

Наружный отит не такое редкое явление среди котят и щенков. В большинстве случаев его причинами являются бактериальные инфекции и паразиты.

Бактериальный наружный отит

Бактериальный отит — это самое распространенное заболевание ушей среди котят и щенков. Их слуховые проходы заселены различным количеством бактериальных и дрожжевых культур. Виды бактерий и частота их проявлений варьируются. Основными видами бактерий, часто населяющих слуховые проходы котят и щенков, являются Staphylococcus intermedius, (b-гемолизирующий Streptococcus, виды Proteus, Pasteurella multocida, Escherichia coli и редко виды Pseudomonas. Из дрожжей в здоровых ушных каналах могут быть найдены в небольших количествах виды Malassezia. Если состояние слуховых проходов благоприятствует их размножению, они вызывают наружный отит.

Клинические симптомы

Симптомами наружного отита обычно являются ушной зуд, повышенное выделение эксудата и неприятный запах из ушей. Обычно в вертикальной части ушного слухового прохода всегда присутствует эксудат, однако в некоторых случаях его количество может ограничиваться горизонтальной частью канала. Цвет и запах эксудата часто говорят о возможных причинах возникновения отита. Инфицирование ушных каналов видами Malassezia дает темно-коричневые выделения с сладковатым запахом. Выделения, вызываемые стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями, имеют темно-желтый или светло-коричневый цвет и густую консистенцию.

Диагноз

Диагноз наружного отита основан на результатах физического и лабораторного исследования при помощи отоскопа, а также цитологических анализах и результатах посева и проверки на чувствительность к антибиотикам содержимого слухового прохода. Щенки и котята рождаются с закрытыми слуховыми проходами. Они открываются между 6 и 14 днем жизни (в основном на 9 день) и становятся полностью открытыми на 17 день. При рождении здоровый слуховой проход покрыт слоем чешуйчатого эпителия с изобилием сопутствующих сальных и апокриновых желез и некоторым количеством волосяных фолликул. Когда проход открывается, покрывающие его клетки быстро, в течение первой недели, отшелушиваются. Цитологические анализы, сделанные в этот период, выявляют большое количество отшелушенных клеток. Это не является признаком заболевания, просто это — процесс приспособления только что открывшегося прохода к окружающей среде.

Должны быть проверены оба слуховых прохода, потому что ушные заболевания обычно бывают двусторонними с большим поражением одного слухового прохода, чем другого. Проверка менее пораженного прохода должна предшествовать проверке более пораженного. Перед отоскопией необходимо взять цитологические мазки ушных выделений из наружного слухового прохода, и если нужно, то пробы на высевание бактериологических, дрожжевых и бактериальных культур. Цитологические мазки лучше брать прямо из горизонтальной части прохода. Для получения мазка сухой ватный тампон (3 мм в диаметре) вводится в слуховой проход и осторожно поворачивается несколько раз. Затем поверхность тампона несколько раз прокатывается по чистому и сухому предметному стеклу, установленному в цитологическом или гематологическом держателе. Мазок исследуется под микроскопом для выявления количества и морфологии бактерий, дрожжей, грибковых гиф, лейкоцитов и остатков.

Прямая отоскопическая проверка предпринимается для котят и щенков в возрасте 3 недели и старше. Кончик конуса отоскопа должен доходить на расстояние 0,5—1 см от барабанной перепонки. Излишние манипуляции отоскопом могут травмировать слуховой проход и протолкнуть выделения из наружного слухового прохода в его горизонтальную часть. Это часто случается со щенками и котятами, потому что конусы стандартных отоскопов слишком велики для них. Прежде чем будет предпринято какое-либо очищение слухового прохода, необходимо обследование барабанной перепонки.

Лечение

Основные правила лечения бактериального наружного отита изложены в табл. 10.25.

Таблица 10.25 Основные правила лечения бактериального наружного отита

Перед началом лечения бактериального наружного отита должно быть выполнено прямое исследование слуховых проходов, которое включает цитологические анализы, проверку на наличие ушных клещей, посев и тест на чувствительность бактериальных культур к антибиотикам, а также отоскопию

Перед применением топического лечения слуховые проходы должны быть очищены и высушены. Для очищения слуховых проходов щенков и котят наиболее предпочтительным является обычный физиологический раствор

Лучше всего для лечения отита подходят комбинации промышленно изготовленных лекарств, которые включают: церуминолитичные, антибактериальные, противовоспалительные, противопаразитарные и противогриб-ковые препараты. Количество препаратов, входящих в эту комбинацию, должно быть ограничено для котят и щенков старше 12 недель. Для детенышей моложе 12 недель применяются только антибактериальные лекарства для лечения бактериального наружного отита. Как показывают цитологические исследования, системное применение антибактериальных препаратов лучше подходит при лечении язвенного отита, а также для животных с фебрильной реакцией

При лечении ушей лечится весь слуховой проход. Лечение должно сопровождаться массажем ушей после введения препаратов. Владельцы должны быть проинструктированы, как правильно вводить препараты и периодически промывать слуховые проходы обычным соляным раствором. Периодическая перепроверка состояния слуховых проходов должна производиться ветеринаром до тех пор, пока не будет полностью вылечен бактериальный наружный отит

Паразитарный наружный отит

Паразиты часто поселяются в слуховых проходах и ушных раковинах котят и щенков. Это могут быть клещи (Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Notoedres cati и виды Demodex), иксо-довые клещи, блохи, клещи-тромбикулиды. Активные противопаразитарные препараты должны назначаться не только для лечения ушей, но и для лечения всего организма.

Заражение Otodectes cynotis

Чесоточный клещ Otodectes cynotis высоко контагиозен и поражает многие виды животных. Эти клещи не внедряются в ткани, а живут на поверхности эпидермиса, питаясь эпителиальными остатками и тканевыми жидкостями. Клещи хорошо видны при отоскопических обследованиях и на ушных мазках. Они в основном предпочитают наружные слуховые проходы, но могут быть найдены и на других частях тела, особенно в области шеи, хвоста и крестца.

Лечение наружных отитов, вызванных чесоточным клещом, связано с применением различных противопаразитарных препаратов. При лечении необходимо помнить ряд правил, связанных с заражением клещом Otodectes cynotis. Первое: лечение должно продолжаться в течение всего жизненного цикла клеща, который составляет примерно 3 недели. Второе: все животные в доме должны лечиться одновременно, даже если они не проявляют никаких симптомов. Это необходимо, чтобы избежать повторного заражения и циклического распространения клещей. И последнее: если во время лечения происходит повторное заражение клещами, мигрировавшими в другие части тела, еженедельно в течение 3 недель должны применяться инсектициды, пены и другие средства, чтобы снизить вероятность рецидивов для всего тела животного.

Заражение Sarcoptes scabiei и Notoedres cati

Sarcoptes scabiei и Notoedres cati являются похожими видами клещей, чей жизненный цикл составляет 17—21 день, который полностью завершается только на их непосредственных хозяевах. Эти клещи предпочитают селиться на коже с редким волосяным покровом, поэтому наружные слуховые проходы и ушные раковины поражаются первыми и являются только начальным этапом заражения всего тела животного. Пораженная клещами область обычно имеет вид красных папулезных и покрытых коркой участков с сильным зудом. Последствия зуда — алопеция, толстая желтая корка и содранная кожа. Диагноз ставится на основе анализов поверхностных кожных соскобов на наличие клещей, их яиц и/или фекалий. Животное должно лечиться полностью с применением акарицидальных препаратов. Также должна производится противопаразитарная обработка ушных раковин и слуховых проходов.

Заражение видами Demodex

Поражение клещами видов Demodex ушных раковин и наружных слуховых проходов может быть только частью кожного заболевания. Эти клещи могут вызывать эритематоз и серуми-нозный наружный отит. Анализ мазков ушной серы может выявить большое количество демодектических клещей на разных стадиях развития. Для лечения назначаются различные противопара-зитарные ушные препараты и минеральное масло.

Заражение иксодовыми клещами

Иксодовые (твердые) клещи часто поражают ушные раковины и наружные слуховые проходы молодых собак и кошек. Аргасидовые (мягкие) клещи вида Otobius megnini также могут быть найдены в наружном слуховом проходе молодых животных, но их распространение ограниченно определенными регионами мира. Их личинки и нимфы поражают слуховые проходы и вызывают наружный отит. Слуховые проходы могут быть заполнены этими клещами, но в некоторых случаях при отоскопическом осмотре могут быть найдены только несколько особей. Клещи обоих видов, иксодовые и аргасидовые, могут заставлять собак очень сильно трясти головой без признаков какого-либо воспалительного заболевания. Промывание и присыпание пораженных мест противопаразитарными растворами и порошками является эффективным лечением от клещей молодых собак и кошек старше 3 месяцев. Для маленьких котят и щенков предпочтительнее будет удаление клещей вручную. После эффективного удаления клещей необходимо лечить наружный отит.

 

Офтальмологические нарушения

Глазные аномалии насчитывают более 15% всех врожденных дефектов у собак и 9% у кошек. Отмечаются наследственные нарушения. Необходимо выполнять тщательный осмотр глаз маленьких котят и щенков, и не только у животных с явными аномалиями, но и здоровых особей, особенно принадлежащих к породам, имеющим склонность к глазным заболеваниям (табл. 10.26, табл. 10.27 табл. 10.28 табл. 10.29 табл. 10.30 табл. 10.31 табл. 10.32 табл. 10.33 табл. 10.34 табл. 10.35).

Таблица 10.26 Характеристики нормальных глаз у новорожденный котят и щенков

Части глаза

Характеристика


Положение глазного яблока

До второго постнатального месяца у котят наблюдается расходящийся страбизм (косоглазие)


Роговая оболочка

Небольшое помутнение роговицы исчезает ко 2—4 неделе, когда ее увлажнение достигает уровня взрослых животных


Радужная оболочка

У новорожденных детенышей она имеет голубовато-серый цвет, приобретает взрослую окраску в течение нескольких недель после рождения


Хрусталик

Остаток гиалоидной артерии, прикрепленной к задней капсуле хрусталика, может быть виден в течение нескольких дней после открытия глаз


Глазное дно

Цвет пигментного слоя голубовато-серый, постепенно набирающий взрослую окраску к 4 месяцам. Диск зрительного нерва выглядит маленьким из-за неполной миелинизации, но диаметр и распределение ретинальных сосудов такое же, как у взрослых животных

Нарушения кожного покрова и косметические операции

Дерматит кожных складок

Дерматит кожных складок (опрелостный дераматит) — нередкое заболевание с различными структурными изменениями, которое наблюдается у собак многих пород, особенно тех, которые имеют породную предрасположенность (табл. 11.1). Очень редко оно встречается у кошек. Это заболевание является серьезным видом дерматита, который сопровождается дурным запахом, изъязвлением кожи в складках и болезненностью пораженных тканей.

Таблица 11.1 Характеристики дерматита кожных складок


Локализация кожных складок

Типичная порода

Характеристика


Губы

Собаки с отвислыми губами, особенно кокер спаниели и сенбернары

Пища и слюна скапливаются в кожной складке нижней губы, каудальной к клыку, вызывая пиодерматит

Лицевые

Обычно брахицефальные породы, особенно мопсы, пекинесы, английские бульдоги, бостонские терьеры

Волосы на складках могут вызывать раздражение роговицы глаза и, возможно, изъязвление. Слезы и глазные выделения могут скапливаться в складках, вызывая дерматит

Хвост

Короткохвостые собаки и кошки, особенно английские бульдоги, бостонские терьеры, мопсы и бесхвостые кошки

Вентральное отклонение и винтообразность хвоста приводят к образованию глубоких кожных складок латеральных и вентральных по отношению к хвосту, в которых собирается секреция и иногда фекальный материал, что в результате приводит к мокнущему пиодерматиту

Byльва

Любые породы, самки с юношеской вульвой, обычно после овариогистроэктомии и перед созреванием или у ожиревших животных

Вульвальные складки дорсальные и латеральные по отношению к вульве аккумулируют мочу и влагу, что приводит к раздражению и пиодерматиту.


Лечение и хирургическая техника

Медикаментозная терапия, использующая системное лечение антибиотиками, и регулярное промывание кожных складок редко приносят успех при этом заболевании, поэтому показано хирургическое лечение. Особенно большое значение имеет дерматит лицевых складок из-за опасности заболевания глаз. Предоперационное назначение антибиотиков необходимо из-за грязного вида операции, послеоперационное — животным с тяжелой инфекцией.

При операции в районе промежности (складки около хвоста и вагины) необходимо зашить анус кисетным швом, чтобы предотвратить фекальное загрязнение хирургического поля.

Хейлопластика

При коррекции губных складок требуется удаление пораженной ткани внутри складок. Животное укладывают в дорсальном положении, чтобы облегчить доступ к нижней челюсти с обеих сторон. Хирургические поля выстригаются и подготавливаются к асептической операции. Складка открывается и производится эллиптический надрез вокруг пораженных тканей, включая и полоску здоровой кожи шириной 2—3 мм (рис. 11.1). Кожа поднимается и разрезается отдельно. Нельзя допустить кровотечения из-за риска заражения, поэтому нужен контроль с помощью зажимов, электрокоагуляции или лигирования, если необходимо. Края ткани аппозиционируются, используя подкожное и кожное закрытие.

Рисунок 11.1. Эллиптический разрез производится вокруг кожных складок, захватывая полоску здоровой кожи. Кожа удаляется, а разрез закрывается


 

Вторая процедура посвящена поднятию нижней обвисшей губы. Слизисто-кожный край нижней губы разрезается в области обвислости, а затем края подрезаются (рис. 11.2). Нижняя губа поднимается в нужное положение (чтобы убрать обвислость и без помех открывать рот). В этом положении делается горизонтальный разрез в слизистой оболочке верхней губы по линии, соединяющей уголок рта и медиальный угол глаза. Слизистая оболочка поднимается, а края слизистой оболочки верхней и нижней губ смыкают, используя постоянные швы на ростральном и каудальном концах раны. Края слизистой оболочки затем сшивают вместе, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал.

Рис. 11.2. Хейлопластика с поднятием нижней губы: (a, b) — район наибольшей обвислости губы устанавливается и приподнимается, чтобы определить место полного горизонтального разреза на щеке; (с) — слизисто-кожный край нижней губы разрезается в месте обвисания, а края подрезаются; (d) — постоянные швы накладываются на разрез на нижней губе и протягиваются через разрез на щеке. Края разрезов слизистой оболочки на верхней и нижней губе затем сшиваются вместе, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал; (е) — разрез на щеке закрывается

Удаление лицевых складок

Рекомендуется частичное, но более предпочтительно полное удаление лицевых складок. Частичное удаление больше подходит животным с раздражением роговицы, но при отсутствии дерматита. Изменение послеоперационного внешнего вида необходимо обсудить с владельцем перед операцией.

Хирургическое поле подготавливается к асептической операции. Необходимо избежать загрязнения хирургического поля слюной и выделениями из глаз. Складка просто поднимается и отрезается ножницами (рис. 11.3). Хотя ножницы больше травмируют ткань, чем скальпель, но они приостанавливают кровотечение, слегка сдавливая ткани, и производят более точные разрезы любой формы. В зависимости от размера складки может потребоваться подкожное закрытие. Следите, чтобы свободные концы швов не затрагивали роговицу глаза.

 

Рис. 11.3. Удаление лицевых складок: (а) — складка полностью отрезается ножницами, начиная с латерального конца; (Ь) — дефект зашивается; (с) — узлы швов должны смотреть вперед, в сторону от глаза, чтобы не раздражать роговицу. Альтернативно в случаях косметического частичного удаления отрезается только верхняя часть складки.

Удаление хвостовых складок

При удалении хвостовых складок требуется ампутация хвоста, необходимо, чтобы хозяин животного осознал это перед операцией. Животное укладывается в вентральном положении, а хирургическое поле подготавливается к асептической операции. Эксцентрический разрез производится вокруг хвоста, включая и кожные складки (рис. 11.4), кожа рассекается, чтобы открыть хвост. Конец хвоста зажимают костяными щипцами — это поможет манипуляциям с хвостом и облегчит идентификацию хвостовых позвонков. Коксигеальная и поднимающая анальная мышцы отделяются в месте их прикрепления к хвостовым позвонкам. Очень осторожно производят элевацию хвоста от дорсального фасциального прикрепления к прямой кишке. Хвостовой позвонок отделяется краниально к точке отклонения. В идеале трансекция между позвонками выполняется скальпелем, хотя часто достаточно трудно точно определить положение межпозвонковых пространств. С другой стороны, позвонки можно отделить костным резцом или проволокой Джигли. Каудальные сосуды лигируются, а отделенные мышцы пришиваются поверх дорсальной части прямой кишки. Подкожные и кожные швы выполняются как обычно.

Рис. 11.4. Каудэктомия и удаление хвостовых складок: на анус накладывается кисетный шов; (а) — эксцентрический эллиптический (каплевидный) разрез производится вокруг основания хвоста; (b) — коксигеалъная и поднимающая анальная мышцы отделяются в месте их прикрепления к хвостовым позвонкам, кость отсекается (пунктирная линия)


 

Удаление перивульвальных складок

Животное укладывается в дорсальном положении, и операционное поле подготавливается для асептической операции. Вульвальные кожные складки и подстилающая жировая ткань разрезаются с дорсальной стороны вульвы (рис. 11.5) разрезом в виде подковы. Для удаления складок потребуется вырезать достаточное количество ткани, но следует избегать излишнего натяжения при закрытии. Правильное подкожное закрытие очень важно для уменьшения натяжения при кожном шве.

 

Рис. 11.5. Удаление вульвальных складок производится, когда животное находится в дорсальном или вентральном положении: на анус накладывается кисетный шов; (а) — производятся два подковообразных разреза вокруг вульвы; (b) — кожа между разрезами удаляется; (с) — разрез закрывается в два слоя


 

Послеоперационный уход и прогноз

Вне зависимости от места операции на животное необходимо надеть защитный воротник, чтобы предупредить самотравмирование операционного поля. Швы удаляются на 7 —10 день. Для всех случаев прогноз прекрасный. Отмечался хороший результат хейлопластики при поднятии нижних губ.

Пилонидальный синус (дермоидная киста)

Пилонидальный или дермоидный синус является наследственным заболеванием (возможно, передающийся простым рецессивным типом наследования), которое наиболее часто встречается у родезийских риджбеков, но отмечалось и у ши тцу, и боксеров. Авторы наблюдали его у ротвейлеров и немецких овчарок.

Пилонидальный синус обычно расположен краниально, а иногда каудально к гребню позвоночника у родезийских риджбеков и является результатом неполного отделения нервной трубки от кожи в процессе эмбрионального развития. Это приводит к образованию кожной трубки, которая может распространяться в разные стороны от твердой мозговой оболочки спинного мозга. Гистологические исследования показывают, что киста состоит из чешуйчатого эпителия с секреторными экстраэмбриональными структурами.

Клинические симптомы

Результаты осмотра и клинические симптомы могут быть различны. Тонкий жгут ткани может пальпироваться с дорсальной стороны шеи, также могут быть видны волоски, выходящие из маленького отверстия на поверхности кожи. Инфицированный или наполненный большим количеством секреции синус может иметь вид опухшего дренирующего абсцесса. Коммуникации синуса с твердой оболочкой в присутствии инфекции могут привести к симптомам менингита.

Диагноз

Диагноз основан на клинических симптомах и результатах пальпации синуса и обычно ставится в юном возрасте, пока не развилось инфекционное воспаление. Рентгенограммы позвоночника в области синуса необходимы, чтобы исключить дефекты позвоночника или повреждения типа spina bifida, которые могут быть связаны с этим нарушением. Фистулография с использованием метризамида или йогексола назначают для определения глубины синуса.

Лечение и хирургическая техника

Необходимо удаление всего синуса полностью. В некоторых случаях это может быть большая диссекция. Предоперационное назначение антибиотика необходимо во избежание риска загрязнения операционного поля содержимым синуса или из-за возможности разреза твердой оболочки.

Дорсальная сторона шеи выстригается и подготавливается. Эллиптический разрез производится вокруг отверстия синуса, и синус осторожно отсекается путем диссекции под тупым углом. Осторожность необходима, чтобы избежать разрыва или открытия синуса и загрязнения операционного поля. Синус может проникать в затылочную связку. В этом случае затылочная связка вокруг синуса расщепляется и восстанавливается, используя соединение сухожилий моноволокнистьми нерассасывающимися швами. Если края синуса находятся на уровне позвоночного гребня, то проксимальная часть позвоночного гребня удаляется вместе с синусом. Если синус проходит через позвонки, выполняется дорсальная ламинэктомия, твердая оболочка удаляется с места ее соединения с синусом. После удаления кусок ткани синуса (желательно глубокой ткани) должен быть проверен на наличие бактериальных культур и проведен тест на чувствительность бактерий к антибиотикам, также должны быть проведены гистологические исследования ткани синуса.

Если произошло загрязнение операционного поля, то его обильно промывают обычным физиологическим раствором. Может потребоваться закрытый отсасывающий дренаж раны (пассивный дренаж может быть неэффективен, потому что в этом месте он не будет вызываться силой тяжести), если произошло загрязнение или в случае излишней диссекции. Разрез закрывается в несколько слоев — соединением мышц, подкожной ткани и кожи.

Послеоперационный уход и прогноз

Пока производится дренаж, рану не перевязывают. Поддержание дренажной системы может продолжаться в течение 2 или 3 дней. Послеоперационная антибактериальная терапия должна продолжаться, теперь на основе результатов посева бактериальных культур и теста на чувствительность к антибиотикам.

Прогноз полного восстановления будет хороший, если удален весь синус и перед операцией не было неврологических симптомов. Любые остатки синуса, вероятно, могут дать рецидивы клинических симптомов, хотя и через несколько месяцев. Больные животные должны быть исключены из разведения, им рекомендуется кастрация.

Удаление рудиментарного пальца

Рудиментарным пальцем считается первый палец на задней лапе, хотя иногда этот термин относят и к первым пальцам на передних конечностях. Рудиментарный палец на задних конечностях отсутствует у большинства собак, хотя один или два рудиментарных пальца являются породным стандартом для некоторых пород (пиренейский мастиф и бриар). Задний рудиментарный палец часто не имеет первой или второй фаланги и прикрепляется только к коже. В связи с таким слабым прикреплением он предрасположен к травмам. Передний рудиментарный палец обычно имеет три фаланги и прочно прикреплен к конечности. Рудиментарный палец обычно удаляется по желанию владельца у маленьких щенков, которым необходим постоянный груминг (пудели, шнауцеры, фокстерьеры), или охотничьим собакам для предотвращения травмы (табл. 11.2). Иногда, после травматического повреждения, рудиментарный палец ампутируют и старым собакам.


Таблица 11.2 Правила удаления рудиментарного пальца


Породы собак, для которых допустимо удаление рудиментарного пальца (США)

·                     Аляскинский маламут

·                     Бельгийская овчарка (малинуа)

·                     Бельгийская овчарка (тервюрен)

·                     Бернская горная пастушья собака

·                     Боксер

·                     Большой мюнстерлендер

·                     Веймаранер

·                     Вельш корги кардиган

·                     Выжла

·                     Далматин

·                     Денди динмонт терьер

·                     Керри блю терьер

·                     Комондор

·                     Лейкленд терьер

·                     Норвежский элкхаунд

·                     Папильон

·                     Пойнтер (только на передних конечностях)

·                     Сенбернар

·                     Сибирский хаски

·                     Чесапик бей ретривер

·                     Шетландская овчарка


Хирургическая техника

Ампутацию рудиментарного пальца лучше всего проводить на 3—5 день жизни щенков. Для животных первой недели жизни может применяться местное обезболивание. Для животных старше 1 недели операция должна быть отложена, ее выполнение нужно проводить в возрасте 12 —16 недель под общим наркозом.

У животных моложе 1 недели рудиментарный палец ампутируется ножницами. Область вокруг него не выстригается. Рудиментарный палец и кожа между ним и плюсной (или пястью) очищается антисептиком при абдукции пальца. Если существует только кожное прикрепление, то палец просто отрезается. Если присутствуют первая и вторая фаланги (Р1 и Р2), то палец отводится так, чтобы ножницы прошли к соединению Р1/Р2. Ампутируется вся вторая фаланга. Разрез через диафиз Р2 или случайный разрез через Р1 могут обнажить и загрязнить медуллярную полость, что может привести к остеомиелиту.

Кровотечение редко является большой проблемой для маленьких щенков, особенно если их рудиментарный палец прикреплен только к коже. Кровотечение останавливают давлением, топическим применением кровоостанавливающих средств или нитратом серебра. Наложение швов применяется редко, только в случае кровотечения. Накладывается единичный круговой шов из моноволокнистого нерассасывающегося шовного материала (потом его необходимо удалить) или, как предпочитают авторы, из хромированного кетгута.

Для операций на старших животных требуется общий наркоз. Конечности выстригаются и подготавливаются к асептической операции. Использование жгута облегчает операцию. Вокруг пальца делается эллиптический надрез. Затем выполняется дисекция открывшегося сустава Р1/Р2 (рис. 11.6). Расчленение сустава выполняется скальпелем. Жгут ослабляют так, чтобы идентифицировать и лигировать пальцевые общую и аксиальную пальмарную артерии. Подкожную ткань и кожу закрывают послойно.

 

Рис. 11.6. Удаление первого (рудиментарного) пальца, вместе с первой (Р1) и второй (Р2) фалангами: вокруг основания пальца производится эллиптический надрез, а затем палец ампутируют по линии сустава Р1/Р2; затем лигируют пальцевые артерии — дорсальную общую и аксиальную пястневую


Послеоперационный уход

Маленьким щенкам повязка не требуется, однако старшим щенкам на 2 — 3 послеоперационных дня накладьшают мягкую повязку. Швы удаляют на 7 —10 день.

Онихэктомия

Онихэктомией называют хирургическую ампутацию третьей фаланги и когтя. Эта процедура является элективной и выполняется у кошек по истечении 12 недели жизни. В противоположность взрослым кошкам у котят в этом возрасте кровотечение небольшое. Этические взгляды на эту операцию варьируются в зависимости от клиники и страны проживания. Сами авторы относятся нейтрально к этому вопросу, но представляют информацию о проведении онихэктомии и тендонэктомии сухожилия глубокого сгибателя для полноты текста. Однако необходимо очень внимательное рассмотрение активности животного и условии его содержания (домашнее/уличное) перед выполнением этих операций, особенно, если онихэктомия делается на двух передних или на всех четырех конечностях. Такая операция редко бывает показана.

Хирургическая техника

Для выполнения этой операции необходимо четкое представление анатомического строения пальцев (рис. 11.7). Когтевой гребешок окружает когтевое ложе вместе с когтевым придатком, уходящим в коготь. По мнению автора, имеет смысл выполнять онихэктомию только с целью полного удаления Р3.

Рис. 11.7. Анатомическое строение пальца кошки. Пунктирная линия отмечает линию допустимой ампутации. При ампутации по точечной линии остается часть третьей фаланги, что может вызвать отрастание нового когтя и открытие и загрязнение медуллярной полости
1 — вторая фаланга, 2 — дорсальные связки, 3 — сухожилие сгибателя, 4 — разгибающий отросток, 5 — подушечка пальца, 6 — подъем когтя перед отрезанием


Онихэктомия выполняется когтевыми кусачками или скальпелем. Жгут накладывается выше локтя, чтобы избежать давления на медиальный и локтевой нервы. Стопа не обстригается, но очищается антисептиком. Кусачки накладываются на коготь и верхнюю часть разгибающего отростка. Кусачки частично прикрываются, сдавливая ткань. Коготь поднимается пинцетом, чтобы можно было продвинуть кусачки поверх основания сгибающего отростка, стараясь не задеть при этом подушечку пальца. После этого кусачки закрываются, и Р3 отделяется. Этот маневр очень важен для точного отрезания отростка сгибателя Р3. Недостаточный подъем когтя при этом приводит к тому, что остается неудаленной значительная часть Р3, которая может начать расти заново, а также стать причиной остеомиелита и сильной послеоперационной боли (рис. 11.7) Альтернативно эта операция может быть выполнена скальпелем, также начиная с разгибающего отростка.

Рана проверяется на наличие остатков Р3, которые удаляются скальпелем. Чрезмерное использование кусачек может привести к случайно ампутации части Р2. Этого можно избежать, открыв медуллярный канал Р2, что, в свою очередь, грозит риском остеомиелита и послеоперационных осложнений.

Вне зависимости от возраста кошки авторы предпочитают закрывать рану крестовидным швом с использованием рассасывающегося шовного материала (хромированный кетгут 3-0 или 4-0). Швы накладываются, закрывая рану сторона к стороне. Некоторые хирурги предпочитают склеивать ткани в отдельных случаях, но авторы не используют этот прием. Должно производиться аккуратное склеивание наружных краев кожи, а не внутренних, потому что заживление идет только вокруг склеенного места. Для эффективности этой процедуры операционное поле должно быть полностью высушено.

Послеоперационный уход

Перед удалением жгута на конечность накладывается тугая повязка. После операции повязка постоянно проверяется и остается на ране в течение последующих 24 часов. Если после удаления повязки начинается кровотечение, то накладывают вторую повязку еще на 12 часов. Пока животное нуждается в перевязке, оно должно быть госпитализировано. После удаления повязки раны проверяются. Стопы мыть нельзя, потому что это может только спровоцировать кровотечение. Послеоперационное назначение антибиотиков не обязательно. В течение недели для туалета используется мелкий поднос с обрывками бумаги. Удаление швов необязательно.

После онихэктомии наблюдаются следующие осложнения: постоянная боль и скованная походка, остеомиелит, инфекционные и грануломатозные формации, которые связаны со склеиванием ткани, отрастанием новых когтей из-за неправильной ампутации третьей фаланги, ишемический некроз стоп из-за слабой поддерживающей повязки и выпячивание второй фаланги. В случае заново выросших когтей и абсцессов требуется хирургического удаления всех остатков третьей фаланги, а также антибактериальная терапия.

Тендонэктомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя

Для кошек тендонэктомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя является альтернативной онихэктомии процедурой, которая предназначена для удаления части сухожилия глубокого пальцевого сгибателя, после чего кошка не может его сокращать и обнажать когти, которые удерживаются втянутыми дорсальными эластичными связками (рис. 11.8.). После этой операции кошке необходимо подрезать когти, иначе она сможет царапаться отросшими когтями и даже повредить свои пальцевые подушечки.

Рис. 11.8. Сухожилие глубокого пальцевого сгибателя открывается через вентральный кожный разрез, проксимальный к подушечке пальца. От отделенного сухожилия отрезается сегмент длиной 5 мм


 

Хирургическая техника

Стопа подготавливается, как для онихэктомии. С вентральной стороны пальца производится надрез, проксимальный к подушечке. Под кожей открывается глубокое пальцевой сгибающее сухожилие. Оно зацепляется маленькими кривыми ножницами, поднимается и выделяется из раны ножницами или гемостатическим пинцетом. От сухожилия отрезается сегмент длиной 5 мм. Кожный разрез закрывается рассасывающимися швами или путем склеивания тканей. Склеивание тканей более эффективно снижает послеоперационное кровотечение и позволяет обходиться без повязки.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход такой же, как после онихэктомии. Очень важно, чтобы владелец осознал необходимость регулярного обрезания когтей. Отмечались случаи, когда кошки после этой операции страдали из-за малой подвижности сустава Р2/Р3 и усиливающейся боли, связанной с манипуляцией этим суставом. Это затрудняло обрезание когтей и в дальнейшем для этих животных потребовалось проведение онихэктомии.

Купирование хвоста

Ампутация хвоста по косметическим причинам или в соответствии с породными стандартами называется купированием. Длина хвоста варьируется в зависимости от породы и желания владельца (табл. 11.3.). Перед ампутацией хвоста ветеринары должны консультироваться с владельцами и известными заводчиками. Авторы приводят эту информацию для полноты текста, но не выражают своего мнения по этому вопросу. Для снижения болезненности эта операция должна выполняться в течение первых дней жизни щенков. Для хирургической операции щенков старше 5 дней уже требуется общий наркоз, также она может быть связана с послеоперационной болью, кровотечением и раскрытием ран.

Хирургическая техника

У щенков младше 5 дней хвост может быть удален без обезболивания. Щенка удерживают, и хвост очищают антисептиком. В качестве жгута используют кусок бинта или пупочный канат, который обвязывают вокруг основания хвоста. Ампутируемая часть хвоста отделяется, но никаких попыток резать точно между позвонками делать не нужно, потому что кости мягкие. Кожа натягивается краниально, и на ней ножницами или скальпелем производят два угловых разреза, чтобы создать вентральный или дорсальный хвостовой клапан. Лоскуты закрывают единичным крестовидным швом из рассасывающегося материала (хромированный кетгут). Жгут снимают, на хвост для остановки кровотечения накладывают давящую повязку.

Послеоперационный уход

Если операция выполнена правильно и в соответствующем возрасте, то осложнения случаются редко. Преждевременное удаление швов (матерью) может привести к открытию хвостовых позвонков и предрасполагает к занесению инфекции и образованию рубцов. Недостаточное краниальное натяжение кожи при закрытии также может привести к образованию рубцов. Если рубцы большие и болезненные, то может потребоваться исправление.

Косметическая отопластика

Косметическая отопластика или купирование ушей выполняется для соответствия собак породным стандартам или по желанию владельцев и заводчиков (табл. 11.4). Авторы включают эту информацию для полноты текста, но не высказывают своего мнения о ее целесообразности. Отопластика выполняется у молодых собак в возрасте 9—10 недель. В этом возрасте у щенков уже должна начаться программа вакцинации, и они должны быть защищены от коагулопатии. Это особенно важно для доберманов, которых наиболее часто поражает болезнь Виллебранда.

Купирование ушей не является сложной операцией, но здесь необходима высокая точность, чтобы избежать осложнений с владельцами, если результат будет для них неудовлетворительным. Авторы рекомендуют хирургам, которые собираются выполнять эту операцию, проконсультироваться с опытными специалистами.

 

Таблица 11.4 Стандарты АКС (американского клуба собаководства) по купированию ушей


Порода

Возраст

Оставляемая длина ушей


Бостон терьер

6 месяцев

Наибольшая возможная

Боксер

9 недель

От 63—64 мм до 70 мм

Доберман-пинчер

9 недель

70мм

Немецкий дог

9 недель

89-95 мм

Цвергшнауцер

12 недель

51-64 мм

Миттельшнауцер

9 недель

63-64 мм

Карликовый пинчер

12 недель

44—45 мм

Заболевания опорно-двигательной системы

В зависимости от породы и возраста причины хромоты щенков могут быть различными (табл. 12.1 и 12.2). Хромота котят более редкая проблема и обычно является результатом травмы, хотя могут быть некоторые нарушения в развитии.

Таблица 12.1 Причины хромоты передних конечностей у щенков

Крупные породы

Мелкие породы

Плечевой расслаивающийся остеохондрит
Локтевой расслаивающийся остеохондрит
Фрагментированный венечный отросток лучевой кости
Неприсоединенный крючковидный отросток локтевого бугра
Паностеит
Травма (трещина в кости или разрыв сухожилий)
Гипертрофическая остеодистрофия
Артрит (инфекционный, воспалительный или иммунно-опосредованный)
Костная киста
Дегенерация сесамоидной кости

Врожденный вывих плечевого сустава
Врожденный вывих локтевого сустава
Артрит (инфекционный, воспалительный или иммунно-опосредованный)
Травма (трещина в кости или разрыв сухожилий)

 

Таблица 12.2 Причины хромоты задних конечностей у щенков

Крупные породы

Мелкие породы

Дисплазия тазобедренного сустава
Коленный расслаивающийся остеохондрит
Расслаивающийся остеохондрит скакательного сустава
Паностеит
Травма (трещина в кости или разрыв сухожилий)
Гипертрофическая остеодистрофия
Артрит (инфекционный, воспалительный или иммунно-опосредованный)
Костная киста
Дегенерация сесамоидной кости

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Вывих коленной чашки
Артрит (инфекционный, воспалительный или иммунно-опосредованный)
Травма (трещина в кости или разрыв сухожилий)

 

АРТРОПАТИИ СУСТАВОВ

Плечевой сустав

Расслаивающийся остеохондрит (РОХ)

Остеохондроз является болезнью растущих животных, при котором присутствует недостаточная эндохондральная оссификация. Нормальный процесс дифференциации хрящевых клеток и костных формаций нарушен. Когда это происходит на концах кости, суставной хрящ аномально истончается. В глубоких слоях суставного хряща отмирают хондроциты, и окружающий хрящевой матрикс слабо минерализуется.

Расслаивающийся остеохондрит (РОХ) является формой остеохондроза, причины его возникновения зависят от многих факторов, и пока плохо понятны. Основными факторами являются — избыточное переедание, быстрый рост, гормональные нарушения, генетика и травмы. Истончение суставного хряща может вызывать расслоение отвердевших и неотвердевших слоев, которые и создают хрящевую пластину. Если расслоение затрагивает и суставную поверхность, то синовиальная жидкость проникает в субхондральную кость и вызывает синовит и боль. Суставной хрящ не подлежит восстановлению, поэтому хрящевой лоскут необходимо заново прикрепить или удалить. Свободные хрящевые лоскуты могут разделяться и оставаться внутри сустава. Хрящевые фрагменты могут полностью поглощаться или усваиваться синовиальной жидкостью и превращаться в свободные тела, которые называют суставными мышами. С другой стороны, хрящевые фрагменты могут прикрепляться к синовиуму, васкуляризироваться и оссифицироваться. После хирургического удаления хрящевого лоскута дефект суставного хряща зарастает гранулированной тканью, которая трансформируется в волокнистый хрящ.

Клинические симптомы

Плечевой, локтевой, скакательный и коленный суставы молодых (5—10-месячных) собак крупных и быстрорастущих пород наиболее подверженны различным нарушениям. Кобели поражаются более часто, чем суки. В основном встречаются двухсторонние поражения суставов, хотя один сустав может проявлять худшие клинические симптомы. Больные собаки могут быть, как асимптоматичны, так и проявлять хромоту от средней до сильной. Обычно хроническую хромоту сопровождает застойная мышечная атрофия. Постоянная хромота приводит к дегенеративным болезням суставов (ДБС).

Манипуляции с пораженным суставом причиняют боль. Также может присутствовать крепитация и пониженный уровень двигательной активности. Суставной выпот и утончение суставной сумки может наблюдаться в пораженных локтевых, скакательных и коленных суставах.

Диагноз

Диагноз РОХ ставится на основании клинических симптомов и физической оценке с учетом породной принадлежности (табл. 12.3). Диагноз подтверждается результатами рентгенографии, которые включают неровную субхондральную поверхность, фокальный дефект в субхондральной кости и склероз кости, прилежащей к дефекту. Хрящевые лоскута и отдельные фрагменты (суставные мыши) идентифицируются по их минерализации. РОХ могут быть явно заметны при хроническом состоянии. Для идентификации некоторых хрящевых лоскутов и суставных мышей можно использовать контрастную артрографию (водный раствор контрастного вещества). Обязательно должны выполняться рентгенограммы обоих суставов, чтобы проверить заболевание на билатеральность. История болезни и клинические симптомы РОХ плечевого и локтевого сустава очень похожи, поэтому в некоторых случаях производят их совместную оценку. Артроскопия и магнитно-резонансное изображение суставов также может применяться для идентификации хрящевых дефектов.

Лечение и хирургическая техника

Если рентгенографическая диагностика повреждения сустава произошло случайно, и оно не подтверждается клиническими симптомами, то можно ограничиться коррекцией в диете, которая должна снизить скорость роста животного, и ограничением физической нагрузки. В некоторых случаях заболевание проходит спонтанно. Если собака младше 7 месяцев и хромота небольшая, может быть назначено консервативное лечение. Оно заключается в 4-6-недельном содержании в тесной клетке и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение тяжело пораженных собак заключается в хирургическом удалении хрящевого лоскута или суставной мыши. Для стимуляции роста волокнистого хряща применяются кюретаж субхондральной кости или высверливание в ней множественных маленьких отверстий при помощи спицы Киршнера или маленькой скобки. Любые свободные хрящевые клапаны на периферии повреждения удаляются выскабливанием, а сустав тщательно промывается для удаления фрагментов.

Хирургические доступы

Для оперативного лечения РОХ используют краниолатеральный, каудолатеральный и каудальный доступы. Каудолатеральный и каудальный подходы позволяют выделить каудальную сторону головки плечевой кости (рис. 12.1). Плечевая кость должна быть развернута, чтобы в поле зрения попала вся каудальная сторона ее головки. При закрытии хирургического разреза суставная сумка зашивается отдельным узловатым швом рассасывающимся шовным материалом 3-0. Две части дельтовидной мышцы смыкаются. Фасция, подкожная ткань и кожа закрываются, как обычно.

Плечевой сустав: 1 — отросток акромшма, 2 — акромеальная часть дельтовидной мышцы, 3 — омоб-рахиальная вена, 4 — лопаточная часть дельтовидной мышцы, 5 — фасциальный разрез, 6 — ахромиальная часть дельтовидной мышцы, 7 — вторая головка трехглавой мышцы, 8 —заостая мышца, 9 — малая круглая мышца, 10 — длинная головка трехглавой мьшщы, 11 — суставная сумка, 12 — спинальная головка дельтовидной мышцы, 13 — головка плечевой кости, 14 — малая круглая мышца, 15 — сустав, 16 — суставная сумка

Рис. 12.1. Каудолатеральный доступ к плечевому суставу: собаку укладывают на бок так, чтобы пораженный сустав находился сверху; (а) — через кожу и подкожную ткань производится кривой разрез от срединной линии лопатки до центральной точки плечевого диафиза. Фасция разрезается поверх раздела между акромеальной и лопаточной частью дельтовидной мышцы от гребня лопатки до уровня омобрахиальной вены; (b) — диссекция под тупым углом продолжается между двумя частями дельтовидной мышцы. В этой области находятся мышечная ветка аксилярного нерва и каудальные огибающие плечевые сосуды. Дорсолатеральная ретракция малой круглой мышцы позволяет выявить суставную сумку; (с) — суставная сумка разрезается параллельно суставной щели, чтобы не задеть субкапсулярные сосуды и аксиллярный нерв

 

При операциях РОХ коленного сустава осуществляется стандартный латеральный парапателлярный подход (рис. 12.2). Суставная сумка и фасция могут быть закрыты в один или два слоя. Закрытие подкожной ткани и кожи происходит, как обычно.

Коленный сустав: 1 — коленная чашечка, 2 — разрез фасции латеральной связки и суставной сумки, 3 — коленная связка, 4 —фасция lata, 5 — двуглавая бедренная мышца, 6 — разрезанная fascia lata, 7 — расеченная латеральная широкая мышца, 8 — краниальная крестовидная связка, 9 — ретракция интраполярного жирового тела и внутрименисковой связки, 10 — суставная сумка, 11 — межмыщелковый желоб, 12 — сухожилие длинного пальцевого разгибателя

Рис. 12.2. Латеральный парапателлярный подход к коленному суставу: (а) — производится кожный разрез от дистальной четверти бедренной кости вдоль латеральной стороны коленной чашечки и дальше до гребня большеберцовой кости. Фасция разрезается в нескольких миллиметрах латеральное к коленному сухожилию и коленной чашечке и продолжается от плато большеберцовой кости до дисталъной части бедренной кости. Суставная сумка надрезается прямо на уровне плато большеберцовой кости. Одно лезвие ножниц вводится в разрез и суставная сумка разрезается проксимально. Угловой каудальный разрез делается на среднем уровне коленной чашечки, чтобы избежать разрезания латеральной широкой мышцы; (b) — коленная чашечка сдвигается. Если это трудно сделать, то разрез продолжают проксималъно

 

РОХ локтевого сустава оперируется через медиальную артротомию (рис. 12.3). Может выполняться остеотомия медиального надмыщелка плечевой кости, но обычно это необязательно.

Локтевой сустав: 1 — глубокая антебрахеальная фасция, 2 — локтевой нерв и коллатеральная локтевая артерия и вена, 3 — медиальный надмыщелок плечевой кости, 4 — плечевая головка глубокой пальцевой сгибательной мышцы, 5 — поверхностная пальцевая сгибательная мышца, 6 —локте-лучевая мышца-сгибатель, 7 — медиальный нерв, 8 — возвратная мышечная ветка локтевой артерии и вены, 9 — разрез в межмышечной перегородке, 10 — круглая мышца-пронатор, 11 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 12 — разрез в суставной сумке, 13 — глубокая дигитальная мышца-сгибатель, 14 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 15 — медиальный венечный отросток локтевой кости, 16 — медиальная коллатеральная связка, 17 — пронация и абдукция кости предплечья

Рис. 12.3. Медиальная артротомия локтевого сустава: производится разрез от надмыщелка до проксимальной четверти кости предплечья. Разрез продолжается через фасцию, обходя медиальный нерв с краниальной стороны и локтевой нерв с каудальной. Запястно-лучевая и глубокая дигитальная сгибателъные мышцы разделяются под тупым углом; (b) — мышцы раздвигают, чтобы выявить суставную сумку. Суставная сумка разрезается параллельно мышцам и раздвигается; (с) — может понадобиться продолжить разрез суставной сумки краниалъно. Хотя пересечение медиальной колатеральной связки обычно избегают, но если необходимого можно выполнить. Чтобы выделить медиальный мыщелок плечевой кости и венечный отросток локтевого сустава, необходимо выполнить пронацию и абдукцию кости предплечья

 

Операции РОХ скакательного сустава производятся через медиальную или латеральную артротомию. Может быть выполнена остетомия медиальной лодыжки, но эта операция требует высокого хирургического мастерства и не всегда необходима.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход включает ограничение подвижности: прогулки только на поводке в течение 3—4 недель. Плавание является прекрасной физиотерапией, поэтому, как только снимут швы, собака обязательно должна много плавать. Прогноз варьируется в зависимости от локализации (табл. 12.3), размера повреждения и степени ДБС во время лечения.

Врожденный вывих плечевого сустава

Медиальный вывих плечевого сустава может быть врожденным дефектом или пороком развития у собак таких мелких пород, как карликовый пудель, чихуахуа, фокстерьер, лайки и померанцевый шпиц. Врожденный плечевой вывих чаще всего бывает двусторонним. Обычно собаки с врожденным вывихом плечевого сустава имеют достаточное количество предрасполагающих к нему анатомических аномалий. Суставная полость может быть уплощенной, деформированной и гипопластичной, головка плечевой кости — плоской, сухожилия, окружающие плечевой сустав, — растянутыми или разорванными. Суставная сумка обычно целая и мягкая, но могут присутствовать разрывы.

Клинические симптомы

Пораженные собаки обычно предстают перед ветеринаром в возрасте 3—8 месяцев, а их история болезни включает многомесячную хромоту. Хромота может быть внезапной и хронической, зависящей от веса животного и не зависящей. Может присутствовать застойная атрофия плеча и передних конечностей. Конечность удерживается в согнутом положении, локоть приведен внутрь, стопы вывернуты наружу.

Физическая оценка плечевого сустава может выявить крепитацию при сгибании и растяжении, которая может сопровождаться болью или быть безболезненной. Большой бугор пальпируется медиально относительно акромиального отростка лопатки, им может ограничиваться движение, особенного при растяжении.

Диагноз

Клинических симптомов и физической оценки обычно достаточно для постановки диагноза, но необходимы рентгенограммы для оценки вида сустава, головки плечевой кости и трещин. Может присутствовать ДБС и эрозия суставной щели. Рентгенограммы под нагрузкой необходимы для демонстрации нестабильности сустава.

Лечение и хирургическая техника

Врожденные вывихи не очень удобны для закрытого вправления из-за деформации сустава и головки плечевой кости. Закрытое вправление применяется при диагностике ранних стадий заболевания, а собакам с хромотой показана хирургическая коррекция. Медиальная оболочка губы сустава, хондромаляция на латеральной стороне головки плечевой кости или ДБС снижают долгосрочность хирургической стабилизации. Если суставные поверхности не эродированы, сустав может быть стабилизирован сшиванием суставной сумки и подлопаточного сухожилия матрацными швами. Однако перенос сухожилия двуглавой мышцы является более успешной операцией. Процедура стабилизации и предохранения сустава проводится через краниомедиальный подход к плечевому суставу (рис. 12.4). Перенос сухожилия двуглавой мышцы в основном более эффективен, чем протезирование суставной сумки или перенос надостной мышцы. Однако перенос сухожилия двуглавой мышцы будет неэффективен, если суставная поверхность маленькая, выпуклая, сильно деформированная и изношенная. В этих случаях показаны артродез плечевого сустава или резекционная артропластика. Также может рассматриваться возможность ампутации.

 

Плечевой сустав: 1 — акромиальный отросток, 2 — надостая мышца, 3 — акромиальная головка дельтовидной мышцы, 4 — подмышечно-плечевая вена, 5 — головная вена, 6 — лопаточно-плечевая вена, 7 — плече-головная мышца, 8 — разрез, 9 — надостная мышца, 10 — подлопаточная мышца, 11 — большой бугорок, 12 — глубокая грудная мышца, 13 — плечевая кость, 14 — поверхностная грудная мышца, 15 — плече-головная мышца, 16 — соединительная ветка плечеголовной артерии, 17 — поперечная плечевая связка, 18 - разрез подлопаточной мышцы, 19 — надостная мышца, 20 — подлопаточная мышца, 21 — разрезанные поверхностная и глубокая грудные мышцы, 22 — разрез глубокой грудной мышцы, 23 — разрез суставной сумки, 24 — малый бугорок, 25 — клювоводноплечевая мышца, 26 - плече-головная мышца, 27 - разрез поверхностной грудной мышцы, 28 — соединительная ветка головной вены, 29 — двуглавая мышца

Рис. 12.4. Краниомедиальный доступ к плечевому суставу: (а) — собаку укладывают в дорсальное положение. Поверх плечевого сустава через кожу и подкожную клетчатку производится Краниомедиальный разрез. Фасция на границе плече-головной мышцы рассекается, чтобы вытянуть ее латерально. Открываются поверхностная и глубокая грудные мышцы, надостная мышца и дистальная соединительная ветка головной вены; (b) — конечность ротируют наружу и производят трансекцию поверхностной грудной мышцы от ее проксимальной границы дистально до головной вены. Прикрепление глубокой грудной мышцы рассекаются полностью от ее прикрепления на большом и малом буграх плечевой кости; (с) — для медиальной ретракции грудных мышц разрезается фасция между глубокой грудной мышцей и сухожильной складкой надостной мышцы. Сухожилие клювоводноплечевой мышцы разрезается у его прикрепления. Прикрепление подлопаточной мышцы отделяется от малого бугра и вытягивается. Сухожилие прикрепления подлопаточной мышцы часто разрывается у своего прикрепления и может быть вытянуто, сделав тем самым затруднительным его идентификацию. Суставная сумка проверяется и идентифицируются ее разорванные части. Суставная сумка должна рассекаться параллельно медиальному краю суставной полости, а сустав должен ревизироваться

 

Имбрикация суставной сумки с протезированием капсулы

После проверки сустава через краниодорсальный подход (рис. 12.4) медиальная сторона сустава закрывается пликацией суставной сумки и медиальной связки плечевого сустава, используя матрацные или круговые швы. Сухожилие прикрепления подлопаточной мышцы выдвигается краниально, как можно дальше, и пришивается рядом с прикреплением глубокой грудной мышцы на большом бугре. Глубокая грудная мышца подшивается к началу поверхностной грудной мышцы, которая пришивается к акромиальной головке дельтовидной мышцы и глубокой плечевой фасции. Плечеголовная мышца пришивается к плечевой фасции. Подкожная ткань и кожа закрываются отдельными слоями.

 

1 — переукрепленная глубокая грудная мышца, 2 — переукрепленная подлопаточная мышца, 3 — соединительная ветка головной вены, 4 — поверхностная грудная мышца

Рис. 12.6. Закрытие вместе с имбрикацией. Суставная сумка имбрицируется матрацными швами из рассасывающегося материала. Глубокая грудная мышца продвигается вперед и пришивается к основанию поверхностной грудной мышцы. Поверхностная грудная мышца передвигается вперед и пришивается к фасции акромиалъной головки дельтовидной мышцы. Подлопаточная мышца пришивается к проксимальной границе глубокой грудной мышцы и к любой доступной части надкостницы или фасции


 

Медиальный перенос сухожилия плечевой двуглавой мышцы

Через краниомедиальньш подход к плечевому суставу поперечная плечевая связка рассекается поверх сухожилия двуглавой мышцы, чтобы отодвинуть сухожилие от межбугорковой борозды (рис. 12.4). На малом бугре выполняется частичная остеотомия путем поднятия серповидного костного лоскута, который используется, чтобы удержать сухожилие двуглавой мышцы (рис. 12.5). Закрытие производится, как для имбрикации суставной сумки.

 

1 — надостая мышца, 2 — подлопаточная мышца, 3 — срез поперечной плечевой связки, 4 — сухожилие двухглавой мышцы переносится к желобкам в малом бугорке и там закрепляется, 5 — плече-головная мышца, 6 — клювовидноплечевая мышца, 7 — соединительная ветка головной вены, 8 — поверхностная грудная мышца


Рис. 12.5. Перенос сухожилия плечевой двуглавой мышцы. Костный клапан поднимают, оставляя надкостницу нетронутой, и краниально поворачивают. Для прикрепления сухожилия в малом бугорке под костным лоскутом выскабливают маленький желобок. Вывернутый сустав поворачивают, и сухожилие двуглавой мышцы укладывают в выскобленный под костным лоскутом желобок. Костный лоскут фиксируют поверх сухожилия двумя 0,045-дюймовыми спицами Киршнера или 2,7-миллиметровыми винтами с зубчатыми тефлоновыми шайбами

 

Медиальный перенос части прикрепления надостной мышцы

Частичная остеотомия большого бугра производится через краниомедиальньш подход. Остеотомию начинают на гребне большого бугра и направляют так, чтобы медиальная линия разреза была параллельна плечевой границе поперечной плечевой связки. Латерально остеотомия непосредственно краниальна к прикреплению подостного сухожилия. Сухожилие надостной мышцы осторожно расщепляется, используя дорсальную и медиальную тракцию на отделенном бугре с диссекцией под острым углом параллельно сухожильным волокнам.

Сухожильные волокна разрезаются дальше так, чтобы позволить дистальному концу с отдельной порцией большого бугра достичь области малого бугра. Кортикальная кость удаляется поверх малого бугра, а большой бугор прикрепляется к подготовленной поверхности скобок Киршнера и плоской проволоки.

Глубокая грудная мышца пришивается к фасции и надкостнице поверх малого бугра и поперечной плечевой связки. Поверхностная грудная мышца пришивается к краниальной границе дельтовидной мышцы. Плечеголовная мышца, подкожная ткань и кожа закрываются, как обычно.

Артродез

Комбинированный краниолатеральный и краниальный подходы к плечевому суставу выполняются вместе с остеотомией акромиального отростка и большого бугра. Сухожилие двуглавой мышцы отделяется от надсуставного бугра. Для создания лоскутных поверхностей с головки плечевой кости и сустава удаляются хрящ и кость. Два конца кости должны соприкасаться с плечевым суставом под функциональным углом 105°. Большой бугорок плечевой кости удаляется пилой, чтобы обеспечить хороший контакт с костной пластинкой. Небольшую интрамедуллярный штифт или спицу Киршнера проводят от краниальной части плечевой кости в сустав, чтобы поддержать редукцию, пока пластинка не сможет установиться на краниальной поверхности плечевой кости и краниальном основании лопаточного гребня (рис. 12.7).

1 — остеотомизированный большой бугорок, 2 — сухожилие плечевой двуглавой мышцы, 3 — внутриостная мышца, 4 — малая круглая мышца, 5 — губчатый костный трансплантат, 6 — костная пластинка, 7 — акромиальный отросток


Рис. 12.7. Артродез плечевого сустава. Для обеспечения жесткой стабилизации оконтуривается и укладывается костная пластинка. Губчатый костный трансплантант накладывается на место остеотомии

Установить реконструкционную пластинку легче, чем обычную, но требуется некоторый ее изгиб, чтобы подогнать пластинку к соединению гребня и тела лопатки. Пластинка должна быть установлена под надлопаточным нервом. Предпочтительнее было бы установить хотя бы один винт в виде оттягивающего от лопатки до плечевой кости, чтобы прижать две отрезанные поверхности. Штифт может быть удален, а вокруг концов костей накладывается губчатый костный трансплантант. Сухожилие двуглавой мышцы пришивается к фасции надостной мышцы или прикрепляется к плечевой кости медиально к пластинке, используя костный винт. Большой бугор прикрепляется к плечевой кости латерально к пластинке при помощи стягивающего винта или наклонных скобок. Акромиальный отросток и оставшиеся мягкие ткани закрываются, как обычно.

Резекционная артропластика

К плечевому суставу производится краниолатеральный подход, используя остеотомию акромиального отростка и тенотомию двуглавой мышцы, внутриостной и малой круглой мышц. Выделяется подлопаточный нерв, также должна быть защищена каудальная плечевая артерия. Суставная остектомия выполняется вместе с остеотомией при помощи высокоскоростного пневматического хирургического сверла. Остеотомия производится в косом направлении, медиальный край должен быть длиннее латерального. На головке плечевой кости также выполняется остеотомия. На основании лопаточного бугра делается бороздка, чтобы проксимально расположить надлопаточный нерв. Подлопаточная мышца отделяется от места своего прикрепления. Малая круглая мышца вытягивается медиально и теперь должна проходить между костными концами, а затем подшивается к сухожилию двуглавой мышцы и медиальной суставной капсуле. Все доступные участки суставной капсулы подшиваются к малой круглой мышце и сухожилию двуглавой мышцы. Это наложение мягких тканей должно обеспечить формирование нового волокнистого сустава. Может понадобиться более проксимальное прикрепление акромиального отростка к лопаточному гребню, чтобы усилить натяжение дельтовидной мышцы.

Ампутация передней конечности

Ампутация передней конечности предпринимается, когда речь идет о спасении жизни животного. Техника выполнения операций для щенков и котят такая же, как и для взрослых животных, и хорошо описана в различных ветеринарных руководствах.

Послеоперационный уход и прогноз

После протезирования капсулы или переноса сухожилий передние конечности на 2 недели заключают в пращевидную повязку, затем нагрузки должны быть ограничены еще на 4 — 8 недель. После удаления повязки для восстановления уровня подвижности может потребоваться пассивная физиотерапия.

Прогноз зависит от серьезности проблемы. Закрытая редукция с иммобилизацией обычно имеет плохой прогноз из-за высокой вероятности новых вывихов. Собаки, перенесшие открытую коррекцию и внутреннюю стабилизацию сустава, полностью восстанавливают несущую способность конечностей. Если сустав имеет аномальную форму и размер, то проведение хирургической стабилизации не приведет к успеху, и в этих случаях применяют эксцизионную артропластику или артродез. Для больших собак, перенесших артродез, прогноз будет сдержанный.

Уход после артродеза

После артродеза плечевой сустав заключают в колосовидный лубок на 4 недели. Его удаляют только после рентгенографического обнаружения сращения костей, которое происходит к 6 или 12 неделе после операции. Затем необходимо 4 недели для постепенного возвращения подвижности. Подвижность лопатки будет компенсировать неподвижность плечевого сустава, что приведет к минимальному ослаблению функций конечности.

Уход после резекционной артропластики

Конечности остаются подвижными, поощряются прогулки на поводке. Для стимуляции фиброза через 2 недели после операции рекомендуется повышенная двигательная активность. Может присутствовать легкая хромота и атрофия плечевых мышц, но прогноз безболезненности движений очень хороший, особенно для мелких собак.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Фрагментированный медиальный венечный отросток

Фрагментирование медиального венечного отростка (ФМВО) в основном наблюдается у собак крупных пород. У немецких овчарок, ротвейлеров, сенбернаров и бернских горных овчарок имеется генетическая предрасположенность к этому нарушению. Этиология ФМВО неясна. Предпосылки могут заключаться в образовании остеохондроза, либо в неконгруэнтности суставов. Это нарушение может сопровождаться отрывом крючковидного отростка (ОКО) или РОХ дистальной части плечевой кости. Фрагментированными могут быть краниальная половина венечного отростка или, что чаще встречается, только латеральная часть отростка, непосредственно примыкающая к лучевой кости. Оторвавшийся отросток может истирать противолежащий хрящ плечевого сустава. Этот процесс называют касательным повреждением, и его достаточно трудно отличить от РОХ дистальной части плечевой кости.

Клинические симптомы

Первым клиническим симптомом является хромота передних конечностей, которая развивается между 6 и 12 месяцами жизни, хотя если повреждение двустороннее, то сразу присутствует неправильная походка. Манипуляции с суставами вызывают боль и крепитацию. В хронических случаях может присутствовать отек и утолщение суставов вместе с атрофией мышц передних конечностей.

Диагноз

Диагноз ставится на основе физической оценки и результатов рентгенографии. ФМВО достаточно трудно диагностировать по рентгенограммам. Рентгенографические симптомы включают неконгруэнтность локтевых суставов и наличие ДБС. Также может присутствовать склероз субхондральной кости блоковой борозды, хорошо видный на косой проекции. Ранними симптомами ДБС являются остеофиты на клювовидном отростке. Позднее остеофиты, вызванные ДБС, уже видны на краниальной головке лучевой кости и медиальном мыщелке плечевой кости. Компьютерная томография является более точным методом диагностики, чем рентгенография, и с ее помощью можно распознать болезнь намного раньше.

Лечение и хирургическая техника

Если все остальные причины исключены, то для собак с подозрением на ФМВО показана диагностическая операция для уточнения диагноза. Однако терапевтическое лечение также должно применяться.

Хирургический подход осуществляется через медиальную артротомию локтевого сустава (рис. 12.3.). Район венечного отростка тщательно инспектируется на наличие свободных обломков. Фрагментарованный венечный отросток часто бывает прикреплен только фиброзной тканью и идентифицируется по щели на суставном хряще. Для отделения фрагментированного венечного отростка может использоваться периостеальный элеватор. Мыщелок плечевой кости проверяется на наличие РОХ или касательных повреждений, которые появляются на суставном хряще плечевой кости в месте соприкосновения с ФМВО. Очень важно отличать касательные повреждения от РОХ, которые всегда расположены немного латеральное. Повреждения, вызываемые РОХ, лечатся путем удаления хрящевого лоскута и костного кюретажа. Хрящевая поверхность без повреждения не требует лечения. Перед закрытием сустав тщательно промывается.

Послеоперационный уход и прогноз

Двигательная активность должна быть ограничена на 2—3 недели. Последствия операции непредсказуемые, и прогноз — от среднего до плохого. Удаление ФМВО не предотвратит развитие ДБС, которое может идти различными путями.

Отрыв крючковидного отростка (ОКО)

ОКО в основном встречается у собак крупных пород (у кобелей чаще, чем у сук). Генетически предрасположенными породами являются немецкие овчарки, английские бульдоги и бассет-хаунды. Двустороннее поражение суставов составляет 20—35%. Кости крючковидного и локтевого отростков формируется из отдельных центров оссификации. В нормальном состоянии крючковидный и локтевой отростки сливаются к 4 — 5 месяцам. Если этого не произошло, то крючковидный отросток считается оторвавшимся.

Этиология ОКО не ясна. Причина может заключаться в формировании остеохондроза или других факторах, таких как неконгруэнтность суставов и генетическая предрасположенность. У собак хондродистрофичньк пород, таких как бассет-хаунды и бульдоги, ОКО может быть вызван дистальным подвывихом крючковидного отростка в результате несинхронного роста лучевой и локтевой костей.

Клинические симптомы

У заболевших собак в возрасте от 6 до 12 месяцев видна хромота, от легкой до сильной. Хромота может появиться внезапно или постепенно, обычно она усиливается после нагрузки. При физической оценке манипуляции локтевым суставом вызывают боль и крепитацию. В хронических случаях может наблюдаться суставный отек и утолщение сустава с атрофией мышц конечности из-за прогрессирующей ДБС. Также наблюдается скованность движений.

Диагноз

Диагноз ставится на основе клинических симптомов и физической оценки, подтверждается результатами рентгенографии. На медиолатеральном снимке конечности в согнутом положении видна прозрачная линия между крючковидным отростком и локтевой костью, а для собак старше 5 месяцев это является диагностическим признаком. Симптомы ДБС также могут присутствовать и будут схожи с симптомами при ФМВО. Обязательно нужно сделать снимки обоих локтевых суставов для подтверждения двустороннего поражения.

Лечение и хирургическая техника

Для собак моложе 5 месяцев может применяться консервативное лечение с содержанием в тесной клетке для ускорения срастания отростков. Собак хондродистрофичных пород в возрасте 4—5 месяцев можно вылечить, если отрезать локтево-лучевую связку и тем самым освободить локтевую кость от лучевой. В некоторых случаях остеотомия локтевой кости способствует приращению крючковидного отростка. Но если он уже смещен и нестабилен, то рекомендуется его удаление. Может быть выполнена хирургическая стабилизация стягивающим винтом, но она противопоказана при неконгруэнтности суставов, аномальной форме крючковидного отростка или реконструктивных изменениях.

Хирургическое удаление крючковидного отростка является элективной операцией. К каудолатеральной части локтевого сустава выполняется латеральный подход. Делается полукруглый кожный разрез с центром каудальнее латерального надмыщелка. Латеральная головка трехглавой мышцы поднимается, чтобы выделить крючковидную мышцу. Клювовидная мышца и прикрепленная суставная сумка вырезаются вдоль их каудального прикрепления к латеральному мыщелку плечевой кости. Сустав проверяется, а затем крючковидный отросток захватывается тканевым пинцетом Аллис или фрагментным пинцетом. Для освобождения клювовидного отростка от его фиброзного прикрепления может понадобиться скальпель или периостеальный элеватор (рис. 12.8). Перед обычным закрытием сустав тщательно промывается.

Рис. 12.8. Хирургическое удаление неприкрепленного крючковидного отростка

 

Послеоперационный уход и прогноз

Двигательная активность должна быть ограничена в течение 2—4 недель. Если присутствует минимальная степень ДБС, то прогноз после удаления ОКО хороший. При наличии ДБС необходимо медикаментозное лечение нестероидными противовоспалительными лекарствами (табл. 12.8). В некоторых случаях для сохранения двигательных функций конечности применяется артродез.

Дисплазия локтевого сустава

Термином дисплазия локтевого сустава описывают три болезни роста суставов (РОХ, ОКО, ФМВО). Эти болезни считаются полигенетическими. Этиологией этих трех заболеваний также считается остеохондроз, хотя основная этиология дисплазии локтевого сустава — аномальное развитие блоковой вырезки локтевой кости или асинхронный рост лучевой и локтевой костей, что вызывает неконгруэнтность суставных поверхностей про-ксимальной части локтевой кости и дистальной плечевой кости. Одно, два или три этих нарушения могут наблюдаться сразу в одном суставе, а ДБС развивается уже как следствие суставной неконгруэнтности и подвижности фрагментов. Прогноз варьируется в зависимости от степени дегенеративных изменений. Раннее хирургическое вмешательство (до 9 месяцев) и удаление свободных фрагментов дает хороший прогноз. ДБС является прогрессирующим заболеванием. Собаки, у которых наблюдается сразу ФМВО и ОКО, имеют плохой прогноз, а после 4—5 лет им не помогут и противовоспалительные препараты. Однако если эта проблема не решена до достижения зрелости, то хирургическое удаление фрагментов может только обострить ДБС.

Врожденный вывих локтевого сустава

Врожденный вывих локтевого сустава наиболее часто встречается у собак мелких пород, но бывает и у крупных собак. Он не встречается у кошек. Это нарушение может быть наследственным и сопровождаться другими скелетными аномалиями, особенно часто ему сопутствует эктродактилия (отсутствие пальцев). Врожденный вывих локтевого сустава связан с анатомическими деформациями сустава, которые дают латеральный вывих, хотя было одно сообщение и о медиальном вывихе локтевого сустава. Агенез или гипоплазия медиальной коллатеральной связки дестабилизируют сустав, в результате чего происходит ротация и подвывих проксимальной части лучевой и локтевой кости. Гипоплазия венечного и крючковидного отростков локтевой кости и неглубокая вырезка плечевого блока могут также привести к нестабильности сустава.

Клинические симптомы и диагноз

На основе рентгенографических снимков описывают три относительно различных типа вывихов локтевого сустава (табл. 12.4). Диагноз ставится на основании результатов физической оценки и рентгенографии.

Лечение и хирургическая техника

Собаки с вывихом типа 2 в возрасте 4 месяцев имеют минимальные дегенеративные изменения, благодаря которым имеет смысл проводить закрытую редукцию и стабилизацию. Щенку дают наркоз, а конечность подготавливают к асептической операции. Для направления локтевого отростка медиально и каудально в его впадину к его латеральной стороне прикладывают давление с противовесом на медиальной части плечевой кости. Делать это нужно осторожно, чтобы избежать трещин в локтевом отростке. Редукция поддерживается с помощью трансартикулярных скобок или наружного фиксатора. Для установки трансартикулярных скобок одну или две спицы Кирхшнера или маленькие скобки Стейнмана проводят с каудальной стороны локтевого отростка в мыщелок плечевой кости, чтобы поддерживать локтевой сустав под нормальным углом для положения стоя. Скобки проходят через отросток и кожу и остаются в таком положении на 2—3 недели. При использовании модифицированного наружного фиксатора 2 маленькие скобки устанавливают поперечно в дистальном мыщелке плечевой кости и локтевом отростке. Мягкий лубок накладывается на каудальную сторону межкостной связки, а эластичные повязки — от латеральной скобки в локтевом отростке до медиальной скобки в плечевой кости поперек лубка.

Для щенков с сильными деформациями локтевого сустава и хроническими изменениями требуется открытая редукция и стабилизация. К локтевому суставу осуществляется каудально-латеральный подход. Остеотомия локтевой кости выполняется дистально к борозде плечевого блока для улучшения обзора и облегчения редукции сустава. Латеральный разрез, капсулотомия, десмотомия латеральной коллатеральной связки или миотомия клювовидной мышцы могут потребоваться для облегчения редукции. Сустав ревизируется, и блок исправляется, если необходимо, путем его углубления скальпелем для придания большей конгруэнтности. Если между блоком и блочной вырезкой конгруэнтность хорошая, то латеральное высвобождение и медиальная имбрикация суставной сумки в комбинации с дистальным транспозиционированием локтевого отростка или с деротационной остеотомией проксимальной части локтевой кости должны поддерживать редукцию. Сустав стабилизируется трансартикулярными скобками, спицами Киршнера от локтевой кости до мыщелка плечевой кости. Альтернативно, если собака не пребывает в фазе быстрого роста (т.е. в возрасте 4-8 месяцев), то локтевая кость может прикрепляться к лучевой кости скобкой или винтом. Другие техники поддержания редукции включают наружную фиксацию и восстановление коллатеральной связки. Если хирургическая фиксация не приводит к функционированию конечности, то требуется артродез или ампутация.

Послеоперационный уход и прогноз

В случае закрытой редукции и стабилизации фиксатор удаляется через неделю, а двигательная активность ограничивается еще на 4—6 недель. После открытой редукции конечность укладывается в лубок на 2—3 недели, а затем скобки удаляются. Наргузка должна быть ограничена на несколько месяцев после операции. Прогноз возвращения нормальных функций — сдержанный. Осложнения включают повторный вывих, инфицирование и полную неподвижность. Можно ожидать и различных степеней ДБС, даже если сустав успешно редуцирован. Развитие сустава может идти не нормально, но ранняя хирургическая коррекция обеспечит удовлетворительное функционирование конечности. Для собак старшего возраста с тяжелыми вывихами должны рассматриваться возможности удаления головки лучевой кости, артродез или ампутация. При длительных периодах восстановления и тяжелых формах костных изменений прогноз будет очень сдержанным.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости) отмечается у собак карликовых и декоративных пород, особенно ей подвержены манчестерские терьеры, карликовые пинчеры, пудели, лейк ленд терьеры, вест хайленд уайт терьеры, мопсы и керн терьеры. Эта болезнь встречается как у сук, так и у кобелей. Она может быть наследственной, хотя этиология неясна. Ишемический некроз главного эпифиза бедренной кости вместе с коллапсом головки и шейки бедренной кости приводят к развитию неконгруэнтности сустава и дегенеративным изменениям. Правая и левая конечности поражаются с одинаковой частотой, но двустороннее заболевание наблюдается только в 12—17% случаев.

Клинические симптомы

Клинические симптомы появляются между 3 и 13 месяцами и выражаются в постепенно развивающейся хромоте одной конечности, которая за 6—8 недель прогрессирует до сильной хромоты, когда конечность не способна выдерживать вес тела. У некоторых собак начало болезни бывает внезапным и бурным. При абдукции и разгибании конечности появляются боль и крепитация.

Манипуляции с конечностью демонстрируют ограниченную подвижность тазобедренного сустава. Может присутствовать средняя или сильная атрофия мышц задних конечностей.

Диагноз

Диагноз ставится на основании физической оценки сустава и подтверждается рентгенограммами. Рентгеновские снимки на ранних стадиях показывают пониженную плотность эпифиза, склероз и утолщение шейки бедренной кости. При прогрессирующем заболевании видна прозрачность эпифиза и неровная плотность метафиза. Позднейшие изменения включают увеличение суставной щели, уплощение или деформацию головки бедренной кости из-за коллапса и фрагментации и утолщение шейки бедренной кости. Головка и шейка бедренной кости могут выглядеть, как неоднородные костные массы с множественными прозрачными включениями и трещинами. Серьезно пораженные собаки показывают симптомы тяжелой ДБС.

Лечение и хирургическая техника

Для собак с минимальными клиническими симптомами и отсуствием изменений в контурах бедренной кости на рентгеновских снимках показано содержание в тесной клетке, хорошее питание и обезболивание. Пращевидная повязка Эмера противопоказана вследствие развивающейся сильной мышечной атрофии вместе с ранними дегенеративными изменениями в дистальном суставном хряще бедренной кости. Содержание в клетке должно продолжаться примерно 4—6 месяцев, пока не пройдут изменения в суставе, видимые на рентгеновских снимках. Какая-то часть собак восстанавливается после консервативного лечения, но при отсуствии улучшений в течение месяца или при коллапсе головки бедренной кости показано хирургическое вмешательство. Выполняется удаление головки и шейки бедренной кости.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Подход к бедренному суставу

Собака укладывается на бок, пораженная конечность находится наверху. От скакательного сустава до дорсальной и вентральной срединной линии пораженная конечность должна быть подготовлена к асептической операции. Во время подготовки конечность лучше подвесить и использовать для ее предохранеия стерильный эластичный трикотажный бинт. Это позволит свободно манипулировать конечностью во время операции. К бедренному суставу осуществляется краниолатеральный подход (рис.12.9).

1 — поверхностная ягодичная мышца, 2 — седалищный нерв, 3 — двуглавая бедренная мышца, 4 — большой вертел, 5 — напрягатель широкой фасции, 6 — разрез, 7 — средняя ягодичная мышца, 8 — разрез в глубокой ягодичной мышце, 9 — большой вертел, 10 — разрез в основании широкой латеральной мышцы, 11 — тазобедренная суставная мышца, 12 — прямая мышца бедра, 13 — разрез в суставной сумке

Рис. 12.9. Подход к бедренному суставу: (а) — производится кожный разрез с центром в точке, расположенной слегка краниальное большого вертела. Проксимально он будет проходить в нескольких сантиметрах от дорсальной средней линии и продолжаться к проксимальной трети бедра. Подкожная ткань пришивается к эластичному бинту, закрывающему конечность. Разрез продолжается через подкожный слой жировой ткани, чтобы выделить напрягатель широкой фасции и поверхностную ягодичную мышцу. В широкой фасции вдоль краниальной границы двуглавой мышцы бедра производится разрез, который продолжается проксимально вдоль краниальной границы поверхностной ягодичной мышцы; (b) — напрягатель тензорная мышца вытягивается краниально, а двуглавая мышца бедра и поверхностная ягодичная мышца вытягиваются каудально. Для облегчения ретракции мышц можно использовать самофиксирующиеся ретракторы. Средняя ягодичная мышца ретрактируется дорсально, чтобы освободить прикрепление сухожилия глубокой ягодичной мышцы. Это сухожилие поднимается от суставной сумки либо проводится частичная тенотомия обратной трансекцией примерно одной трети сухожилия. Проксимальная сторона широкой латеральной мышцы может быть поднята от шейки бедренной кости пери/остальным элеватором. Суставная сумка разрезается около ее прикрепления к шейке бедренной кости


 

Удаление головки и шейки бедренной кости

Круглая связка, если она целая, сразу разрезается ножницами Майо или скальпелем. Бедро поворачивается наружу и смещается. Теперь становятся видны головка и шейка бедренной кости. Все остатки мышц и суставной сумки удаляются с головки бедренной кости при помощи периостеального элеватора, так чтобы выделить всю краниальную сторону шейки бедренной кости и медиальный край большого вертела. Бедро поворачивается наружу так, чтобы колено смотрело прямо в потолок. Малый вертел пальпируется с медиальной стороны. Выполняется остеотомия осцилирующей пилой или долотом. Пила Джигли не рекомендуется, потому что при ее использовании трудно контролировать место разреза, и она сильно травмирует окружающие мягкие ткани.

Остеотом располагается вдоль линии, которая проходит от малого вертела до медиального края большого вертела (рис. 12.10). Остеотом должен быть наклонен слегка краниально (по направлению к плечу). Если он расположен перпендикулярно столу, это может привести к неполному удалению каудальной стороны шейки бедреной кости. Когда конечность и остеотом расположены правильно, то головка и шейка бедренной кости удаляются несколькими резкими ударами молотка. Головка и шейка бедренной кости зажимаются фрагментарным пинцетом и удаляются вместе с остатками суставной сумки. Головка и шейка бедренной кости проверяется на полноту удаления. Все неровности и шероховатости на месте остеотомии удаляются рашпилем или костным напильником. Проверяется подвижность сустава, и он тщательно промывается перед закрытием.

1 — большой вертел, 2 — малый вертел

Рис. 12.10. Угол остеотомии головки и шейки бедренной кости, вид спереди


 

Закрытие бедренного сустава

Суставная сумка должна быть закрыта, чтобы по возможности закрыть вертлужную впадину. Если на сухожилии глубокой ягодичной мышцы выполнялась тенотомия, оно прикрепляется одним или двумя матрацными швами из рассасывающегося шовного материала. Широкая латеральная мышца пришивается к глубокой ягодичной матрацным швом из рассасывающегося шовного материала. Широкая фасция пришивается к поверхностной ягодичной мышце одной простой линией непрерывных швов. Подкожная ткань и кожа закрываются, как обычно.

Вспомогательные процедуры

Описано большое количество процедур, направленных на создание прокладки в области между проксимальной частью бедренной кости и вертлужной впадиной. Это может быть создание мышечных лоскутов из глубокой ягодичной и двуглавой бедренной мышцы, сальника и суставной сумки. Поверх вертлужной впадины суставная сумка сшивается самым простейшим образом. Альтернативно с краниальной стороны двуглавой бедренной мышцы частично может быть вырезан мышечный лоскут. Затем он накладывается на сустав с каудальной стороны на краниальную, и для удержания его в этом положении пришивается к окружающим мягким тканям. Нет сведений, что этот метод улучшит долгосрочный прогноз, но он может помочь функционированию конечности в начальный послеоперационный период.

Послеоперационный уход и прогноз

Физиотерапия крайне необходима для восстановления мышечной силы и функций конечности. Пассивная двигательная нагрузка должна начинаться на второй или третий послеоперационный день. Упражнения проводятся по 15 минут 3—4 раза в день. Если необходимо, может быть назначен буферный аспирин. Перед физиотерапией для расслабления мышц на конечность накладывают теплую повязку. В дополнение к пассивной терапии рекомендуются активные движения конечностью. Плавание — лучшая двигательная нагрузка. Рекомендуются прогулки на поводке. Когда собака научится хорошо пользоваться конечностью, пассивные упражнения прекращаются. Большинство собак начинает использовать прооперированную конечность спустя 5 недель после операции, а нормальные функции к ней возвращаются спустя 4 месяца.

Если операция выполнена квалифицированно, а владелец обеспечил полноценное послеоперационное восстановление (физиотерапевтические упражнения, прогулки, нагрузки), то прогноз безболезненного функционирования конечности — от хорошего до прекрасного.

Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава является болезнью роста у собак и у кошек. Чаще всего она наблюдается у крупных, быстро растущих собак, таких как немецкие овчарки и ротвейлеры. Однако достаточно часто встречается у собак всех пород и у чистопородных кошек. Оба пола подвержены ей одинаково. Ее этиология неясна, а развитие болезни включает множество факторов — генетику, окружающую среду и питание (табл. 12.5). Дисплазия тазобедренного сустава — полигенетическое заболевание, поэтому тщательный отбор животных внутри породы помогает снизить частоту ее возникновения. Разведение фенотипически нормальных животных не гарантирует, что их потомство не будет подвержено дисплазии, но от здоровых родителей более вероятно получить крепкое потомство.

Таблица 12.5. Роль пищевых факторов в развитии дисплазии тазобедренного сустава

Пищевой фактор

Рекомендация по кормлению


Высококалорийный рацион влияет на развитие дисплазии, но какие составные части пищи (белки, жиры или углеводы) являются главным фактором, остается неизвестно

При переходе щенков на самостоятельное кормление, давать высококачественную, промышленно изготовленную пищу для взрослых собак

Собаки с лишним для их породы весом имеют больший риск заболевания и в более тяжелой форме

Ограничение как частоты приема пищи, так и ее объема, чтобы в результате получить худого, медленно растущего щенка

При остеохондрозах может потребоваться поддержка витаминами. Излишний прием кальция может спровоцировать остеохондроз, сохранение хрящей, искривление лучевой кости и замедленный рост

Никаких дополнений к диете


При развитии дисплазии тазобедренного сустава собаки от рождения имеют нормальные тазобедренные суставы. Повышенная нагрузка на несформировавшиеся суставы может повлиять на фенотипическое проявление дисплазии тазобедренного сустава. Для развития правильной суставной конгруэнтности должна присутствовать сильная, хорошо сбалансированная мышечная поддержка всему тазовому региону. У собак с дисплазией наблюдаются увеличенные углы наклона (coxa valga) и поворота вперед проксимальной части бедренной кости (рис. 12.11), из-за которых могут перераспределяться нагрузки внутри сустава. Что бы ни являлось причиной дисплазии тазобедренного сустава — слабая поддержка мягких тканей или деформация сустава, главный признак этого заболевания — слабость сустава с подвывихом головки бедренной кости. Последствиями подвывиха головки бедренной кости являются эрозия суставного хряща, синовит, опухоль круглой связки, которая может растянуться и даже порваться, аномальная концентрация напряжения на дорсальном краю вертлужной впадины, вызывающая микротрещины с последующей потерей вертлужной впадиной своей формы. Последующие изменения включают остеофитные формации, изменение формы головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины, а также прогрессирующую ДБС.

Рис. 12.11. Углы наклона и поворота вперед бедренной кости: (а) — нормальный угол наклона составляет 135—145°, нормальный угол поворота вперед — 20—25°; (b) — у собак с дисплазией тазобедренного сустава оба угла, как наклона, так и поворота вперед, могут быть увеличены

 

Клинические симптомы

Возраст, в котором появились первые признаки заболевания, тяжесть клинических симптомов и скорость развития дисплазии различаются у отдельных животных. Первые клинические симптомы обычно отмечаются в возрасте между 4—12 месяцами и включают пониженную двигательную активность, хромоту, усиливающуюся после нагрузки, качающуюся и неустойчивую или прыгающую походку, трудности при подъемах и прыжках, нежелание идти вверх или вниз по ступенькам. Эти клинические симптомы могут неожиданно исчезнуть на несколько месяцев или лет, пока не разовьется тяжелая степень ДБС. Симптомы, связанные с ДБС, включают хроническую, медленно прогрессирующую хромоту, резкую хромоту после большой нагрузки, тугоподвижность или хромоту сразу после вставания, боли при манипуляциях с бедром, ощущаемую крепитацию тазобедренного сустава, гипертрофию мышц передних конечностей из-за переноса на них веса тела, атрофию тазовой мускулатуры, походку вразвалку из-за укороченного шага и нежелание вставать или ходить. Некоторые животные остаются асимптоматичными.

Диагноз

Диагноз ставится на основе клинических симптомов, результатов физической оценки и рентгенографии. Полная оценка животного необходима, чтобы исключить неврологические и ортопедические заболевания. Примерно одна треть пораженных животных имеет проблемы с плечевым и коленным суставами. У некоторых щенков присутствуют боли в тазобедренном суставе (связанные с микротрещинами, воспалением субхондральной кости, микроразрывами в суставной сумке или связках или ДБС), но слабость сустава — главная проблема. Очень важно распознать степень болезненной слабости сустава по сравнению со здоровым щенком. Существует несколько методов идентификации слабости тазобедренного сустава, все они должны применяться после введения седативных препаратов (табл. 12.6).

Таблица 12.6 Оценка слабости тазобедренного сустава

Метод пальпация сустава

Описание процедуры


Симптомы Ортолани (угол редукции)

Собака находится в дорсальном положении. Зажать колено и направить бедренную кость перпендикулярно полу. Жестко надавить вниз на коленный сустав (если тазобедренный сустав слаб, то он подвывихнется) и медленно отвести конечность, продолжая давить на коленный сустав. Тазобедренный сустав повернется вместе с этим движением, это хорошо почувствуется и будет слышен щелчок. Это — угол редукции

Симптомы Барлоу (угол подвывиха)

После выполнения пробы на симптомы Ортолани приводят конечность и головку бедренной кости для подвывиха. Это будет угол подвывиха

Тест Бардена (латеральное смещение)

Собака находится в латеральном положении. Одну руку положить на большой вертел, другой рукой захватить бедро, как можно проксимальнее, и поднять его латерально без отведения конечности. Если сустав слаб, то большой вертел освободится


 

Рентгенограммы должны выполняться под седалгией или под наркозом, чтобы обеспечить нужное положение сустава. Стандартный рентгенографический снимок делается, когда собака находится в дорсальном положении с вытянутыми параллельно задними конечностями, колени повернуты так, чтобы коленная чашечка находилась в центре блоковой борозды и симметрично расположенным тазом. Вентродорсальный вид должен включать два поясничных позвонка и оба колена. Тяжесть клинических симптомов не соотвествует тяжести рентгенографических изменений (табл. 12.7). Рентгенографическая съемка под нагрузкой поможет количественно оценить степень слабости сустава.

Лечение и хирургическая техника

Лечение зависит от стадии заболевании, от назначения собаки (рабочая), тяжести клинических симптомов и финансового состояния владельца. Основные цели лечения молодых животных со слабостью сустава — уменьшение боли и снижение скорости развития дегенеративных изменений, а с хронической ДБС — снижение боли и восстановление функций конечности.

Консервативное лечение может быть использовано отдельно, перед хирургической операцией или вместе с ней. Нагрузка должна быть ограничена, а вес животного — снижен до минимального. Упражнения, не использующие несущие функции конечностей (плавание), могут быть полезны для поддержания мышечной массы и функции сустава, но без лишней нагрузки на сустав. Для снижения дискомфорта необходимо содержать животное в тепле и накладывать согревающие компрессы. Для облегчения состояния животного могут использоваться различные лекарства (табл. 12.8).

Животные с тяжелыми остеоартритами могут не поддаваться консервативному лечению, поэтому для них должна рассматриваться возможность хирургической операции. Соответствующая хирургическая процедура преследует те же цели — предотвращение развития ДБС, снижение боли и сохранение функций конечностей (табл. 12.9).

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Вывих коленной чашечки

Врожденный или развившийся медиальный вывих коленной чашечки наблюдается у собак мелких и декоративных пород, в основном у пуделей, йоркширских терьеров, померанских шпицев, пекине-сов, случается у кошек и крупных собак. Медиальный вывих часто бывает двусторонний. Сопутствующими костными аномалиями могут быть уплощение блокового гребня дистальной части бедренной кости, латеральный изгиб дистальной части бедренной кости, внутренняя ротация и медиальный изгиб большеберцовой кости. Все эти аномалии приводят к genu varum (Х-образным конечностям) или к S-образным конечностям с краниокаудальной стороны и нарушениям всего разгибательного коленного механизма (четырехглавых мышц, коленной чашечки, блоковой борозды, прямого коленного сухожилия и большеберцового бугра). Могут также наблюдаться аномалии тазобедренного сустава (coxa vara, малый угол поворота вперед). Костные аномалии могут быть, как причиной, так и следствием вывиха коленной чашечки.

Латеральный вывих коленной чашечки встречается редко. Чаще всего он диагностируется у крупных собак и связан с сильной деформацией конечностей, которая характеризуется соха valga, большим поворотом вперед шейки бедренной кости, гипоплазией vastus medialis, медиальным изгибом бедренной и большеберцовой кости и наружной ротацией голени. Эти собаки часто имеют сопутствующую дисплазию тазобедренного сустава. Латеральный вывих коленной чашечки обычно бывает двусторонним и происходит в 5 — 6 месяцев.

Клинические симптомы

Тяжесть вывиха коленной чашечки значительно варьируется, поэтому для его описанию лучше применять градационную систему (табл. 12.10).

Щенки с вывихом III и IV степени могут иметь аномальную походку сразу, как начали ходить.

Щенки и взрослые собаки с вывихом II и III степени могут иметь аномальную походку и премежающуюся хромоту всю жизнь. Это состояние обычно безболезненное, поэтому многие животные остаются асимптоматичньми. Часто отмечается характерная подпрыгивающая хромота, особенно у собак с вывихом II степени. Некоторые собаки неожиданно начинают волочить конечность (когда происходит вывих коленной чашечки), трясут и сгибают ее несколько раз (пока коленная чашечка не встанет на место), а затем восстанавливают ее несущую способность. Животные с медиальным вывихом III и IV степени могут иметь сильную хромоту с искривленными конечностями (genu valgum). Неожиданная и сильная хромота может быть следствием ухудшения ДБС или сопуствующих нарушений передней крестовидной связки. Деформации могут прогрессировать с течением времени. Движение коленной чашечки внутри и снаружи блоковой борозды могут вызывать эрозию коленного и блокового суставных хрящей.

Диагноз

Диагноз ставится на основании физической оценки. Для оценки костных деформаций (кривизна бедренной и большеберцовой кости), глубины блоковой выемки и тяжести ДБС может быть использована рентгенография.

Лечение и хирургическая техника

Показания для хирургической операции не будут четкими, но они основываются на возрасте животного, степени вывиха и тяжести клинических симптомов. Хотя хирургическая операция редко бывает показана для животных с вывихом I степени, клиент должен осознать, что аномалии могут прогрессировать, особенно если животное еще молодое. Щенки и котята с клинической хромотой и вывихом II, III и IV степени являются кандидатами на хирургическую операцию. Более тяжелые вывихи коленной чашечки должны подвергаться хирургической коррекции как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшую эрозию хрящей и развитие деформаций костей и связок.

Целью хирургической операции является обеспечение стабильности коленной чашечки и исправление разгибательного механизма. Выбор процедуры зависит от подхода к коленному суставу и хирургического опыта. Существует большое количество процедур, которые можно использовать отдельно и в комбинации друг с другом (табл. 12.11).

Послеоперационный